IV. — NÉPHRITES CHRONIQUES LENTES. — ATROPHIE RÉNALE

Toutes les -néphrites à marche lente ne se terminent pas par atrophie notable du rein. L’étude des néphrites subaiguës dont la durée se prolonge apprend que, sous l’influence des assauts répétés dont il ost le siège, le rein diminue de volume, que, tout au moins, la substance corticale devient plus dense et que le tissu fibreux y est plus épais.

Dans les néphrites franchement chroniques, Dévolution entière embrasse toujours plusieurs années, et l’atrophie peut atteindre un tel degré que la membrane d’enveloppe touche presque la base des pyramides.

Nous pouvons ici décrire plusieurs types de néphrite chronique lente accompagnée d’atrophie rénale : la néphrite saturnine, la néphrite goutteuse et la néphrite paludéenne. Mais l’étiologie de ce groupe ne se réduit pas à ces trois causes; il en est beaucoup d’autres, souvent impossibles à déterminer d’une manière précise, elles ont ouvert le champà d’amples discussions ayant trait surtout au mécanisme qui par la destruction de la glande conduit à l’atrophie rénale.

NÉPHRITE SATURNINE

Caractères macroscopiques. — La diminution de volume des reins est toujours manifeste, pesant en moyenne de 80 à 100 grammes, quelquefois moins, 40 à 50 grammes, parfois plus.

Leur couleur varie dans des limites assez étendues, rouge sombre, gris rougeâtre, gris pâle ou légèrement jaune, teintes dépendant de'

DES NÉPHRITES

l’état des cellules et de la proportion des vaisseaux qui subsistent dans la glande.

On peut voir à la loupe des ecchymoses sous-capsulaires et de véritables points hémorragiques, indices d’un raptus congestif.

La capsule, souvent peu modifiée, parfois légèrement épaissie, laisse voir par transparence les irrégularités de la glande.

Sa surface extérieure est. en effet bosselée, présentant parfois sur un fond grenu des saillies claires transparentes formées par des kystes.

Les granulations, de la taille d’un grain de mil, mais souvent aussi plus volumineuses, sont séparées par de. fines bandelettes de tissu conjonctif gris bleuâtre qui entoure leur base, laissant leur sommet libre du côté de la capsule. Celle-ci ne fait corps avec le rein qu’au niveau des sillons du tissu conjonctif, et quand on pratique la décortication, il est difficile de ne pas arracher en même temps des fragments de substance rénale.

Les kystes sont fréquents, mais peuvent manquer. Leur volume, en général très petit, de la taille d’un grain de semoule ou de sagou, peut atteindre des dimensions notables.

Les petits kystes sont souvent assez nombreux; à quelque distance, on peut voir des kystes plus gros, surtout aux extrémités des reins ; exceptionnellement il existe deux ou trois kystes volumineux uniloculaires, de la taille d’une mandarine, d’une orange et même davantage. Les kystes évoluent alors comme de véritables tumeurs surajoutées. La décortication entraîne parfois la rupture de ces kystes dont la paroi reste en partie accolée à l’enveloppe de l’organe; leur contenu est composé d’un liquide clair citrin à reflet jaunâtre.

On attribue une certaine importance à la différence de poids et de volume des deux reins. Cette inégalité était pour Lancereaux un des caractères propres à la néphrite saturnine. Les différences observées n’ont cependant à ce point de vue aucune valeur, les reins pouvant être très inégaux dans beaucoup de néphrites chroniques lentes non saturnines, tandis que dans beaucoup de néphrites saturnines l’atrophie des deux reins est sensiblement égale.

A la coupe, le rein est toujours résistant, on peut juger ainsi du degré d’induration.

La substance corticale est toujours diminuée, atrophiée, mais cette atrophie n’est pas identique en tous les points ; en certains la corticale ne mesurera que 1 millimètre et demi à 2 millimètres d’épaisseur, ailleurs plusieurs millimèlres; elle est donc très irrégulière.

REIN

La médullaire, par contre, paraît avoir conservé, malgré ses dimensions un peu réduites, un aspect normal.

L’atmosphère graisseuse du rein très augmentée, peut prendre dans certains cas une épaisseur considérable, son développement est proportionnel -au degré de l’atrophie. Les bassinets, souvent dilatés sont quelquefois épaissis et revenus sur eux-mêmes.

Caractères microscopiques. Les lésions, comme la simple inspection l’a montré, sont presque toutes localisées dans le labyrinthe, et c’est principalement au-dessous de la capsule et en contact immédiat avec elle, que se voient les altérations les plus avancées.

Sur une coupe examinée à un faible grossissement, l’aspect du rein est profondément modifié. On voit partir des dépressions de la surface de larges bandes fibreuses qui s’enfoncent dams le parenchyme jusqu’à la substance médullaire. Très inégales comme épaisseur et comme forme, à bords mal limités d’où partent des irradiations, elles s’entrecroisent et s’anastomosent. Elles circonscrivent ainsi des ilôts irréguliers dans lesquels se distinguent les éléments fondamentaux du rein, glomérules et tubes. Au niveau de la substance médullaire, ces bandes fibreuses sont souvent beaucoup moins épaisses, mais il n’est pas rare d’y rencontrer des placards diffus alternant sur des coupes longitudinales avec des faisceaux de tubes collecteurs paraissant intacts.

Si maintenant on étudie à un plus fort grossissement les diverses régions du rein, on voit que c’est au niveau des -portions les plus superficielles, dans la corticale, que les altérations sont le plus marquées.

Là, le tissu fibreux, éminemment variable comme aspect, tantôt •dense, serré, compact, pauvre en noyaux, tantôt plus fourni en éléments cellulaires qui ponctuent ses fibrilles, paraît semé de petites sphères très irrégulièrement distribuées. Ce sont les vestiges des glomérules ' >(fig. 342). Les uns sont complètement transformés en petits blocsfibreux et, au dedans de la capsule de Bowman, dont la paroi externe, fortement épaissie, fait corps avec le tissu fibreux périphérique, on voit des lamelles imbriquées contenant quelquefois encore de rares noyaux allongés.- D’autres ont perdu toute organisation, ils se présentent comme de petites masses translucides réfringentes, privées de cellules (transformation hyaline). Il est intéressant de noter qu’autour des -glomérules fibreux on voit souvent, au sein des lamelles qui épaississent la membrane de Bowman, de nombreuses fibrilles élastiques^

Tous les glomérules inclus dans les bandes fibreuses ne sont cependant pas atteints au même degré, et Ton peut suivre sur un mêmerein,

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tous les aspects des transformations et altérations glomérulaires. Certains ne sont altérés que sur une portion restreinte du bouquet vascu-

3?ig. 342. — Néphrite saturnine dessinée d'après une préparation colorée au- van Gieson après fixation au Müller osmié. — Grossissement : 100 diamètres. (Brault.)

La capsule du rein est fortement épaissie, elle est constituée par une série de faisceaux fibreux •ondiilés qui, étant colorés en rouge vif sur la préparation, -paraissent sur cette figure en noir foncé; de nombreux glomérules atrophiés et transformés en nodules fibreux se présentent avec cette même coloration. Les tubes de divers ordres, très atrophiés, sont plongés dans un tissu •conjonctif extrêmement serré. Dès capillaires sanguins dilatés sillonnent la coupe.

laire (épaississement des parois capillaires, transformation fibreuse progressive de ffoeules, etc.), d’autres sont hypertrophiés avec leurs •anses largement dilatées. Toujours, cependant* la capsule de Bow-

REIN

man paraît épaissie et adhère intimement aux éléments fibreux qui l’entourent.

Les vaisseaux afférents et efférents du glomérule sont touchés d’une manière très variable et qui ne présente aucun rapport avec le degré d’atrophie glomérulaire. En fait, il y a disproportion entre la lésion artérielle et l'atrophie glomérulaire. Certaines artérioles sont encore perméables quoique un peu épaissies au niveau de leurtuniqueinterne, alors que le glomérule est complètement fibreux, d’autres paraissent atteintes d’endartérite marquée tandis que le glomérule est à peine lésé.

A côté de ces éléments et en nombre variable suivant les cas, le tissu fibreux est creusé de cavitéskysliques plus ou moins volumineuses. Leur paroi épaissie est souvent en contact avec des infiltrations lymphatiques agminées en nodules ou formant des traînées sinueuses.

On aperçoit aussi sur les préparations des séries de petits tubes arrondis ou sinueux, plus ou moins aplatis et diversement sectionnés, ce sont les vestiges des tubes sécréteurs perdus au milieu des bandes fibreuses. Ces éléments ne sont parfois représentés que par une bague hyaline compacte à l’intérieur de laquelle on voit de petites cellules cubiques à noyau très facilement colorable, la lumière centrale étant presque imperceptible; d’autres, un peu plus larges, contiennent dans leur cavité de petites masses réfringentes colloïdes ainsi que des débris granuleux.

En se rapprochant de la s ubstance médullaire, les faisceaux scléreux moins denses et plus dissociéslaissent mieux distinguer la substance rénale ; les glomérules, les tubes sont irrégulièrement atteints.

Enfin, dans la substance médullaire, la sclérose peut se condenser en placards au sein desquels on voit les tubes rétrécis avec leur couronne centrale de noyaux.

Les portions surélevées du parenchyme, comprises entre les dépressions où s’insère la capsule, portions appelées granulations, de même que les îlots qui, dans les zones sous-jacentes, sont délimités irrégulièrement par les bandes fibreuses, contiennent des éléments du rein, glomérules et tubes, dont l’étude est intéressante.

Les glomérules sont tantôt d’apparence normale, souvent même hypertrophiés, tantôt plus ou moins lésés, la capsule de Bowman légèrement épaissie, en continuité avec des irradiations fibreuses, le bouquet vasculaire oblitéré et scléreux en certains points.

Les tubes contournés, dilatés, parfois hypertrophiés, ont leurs cellules de revêtement d’aspect normal (fig. 343), souvent aussi très hautes, bourrées de granulations opaques et plus ou moins vacuoli-

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sées. D’autres à cavités élargies montrent un épithélium cubique, la cavité centrale du tube contenant des masses colloïdes agglomérées.

Les cavités kystiques se forment par V exclusion des fragments de tubes; les cellules de revêtement, d’abord cubiques, s’aplatissent à mesure que la poche augmente de dimension et forment à la surface un revêtement cellulaire continu. Quand cette membrane se détache, elle apparaît sous forme de lambeau flottant dans la cavité.

Fig. 3t3. — Grossissement de 500 diamètres. Fixation: funnol-Müüer-osmium. (Brault.)

Cette figure, dessinée d’après une coupe de rein atteint de .néphrite chronique, représente une série de tubes contournés qui semblent intacts malgré que leurs cellules soient moins hautes que normalement et que la cavité canaliculaire paraisse dilatée et contienne des exsudais. On remarquera surtout que toutes ces cellules ont conservé leùr bordure en brosse ciliée. Comparer cette tigure à la figure 320r p. 1180.

Les vaisseaux au sein du tissu fibreux montrent toujours un épaississement marqué de leur paroi externe, souvent infiltrée d’éléments lymphatiques; il existe de même fréquemment un certain degré d’endartérite, mais les vaisseaux sont largement ouverts; et, dans de nombreux cas, on peut suivre des artérioles importantes dont l’endartère est absolument intacte.