GRANULATIONS ET HYPERTROPHIES COMPENSATRICES

Dans la plupart des atrophies rénales, on trouve, nous l’avons vu, ainsi que dans les néphrites prolongées passant à l’état chonique, des

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granulations visibles à la surface du rein et dont la saillie est plus ou moins appréciable. Cette disposition correspond au relief des parties intactes ou relativement conservées de la glande, formant des territoires séparés les uns des autres par des zones affaissées et indurées ne contenant que des tubes et des glomérules en voie d’atrophie. Le tissu conjonctif qui forme ces zones est tantôt mince, tantôt très épais, suivant que l’irritation portée sur lui a été plus ou moins vive et plus ou moins durable. La granulation dont nous avons déjà montré les caractères histologiques, résulte par conséquent de Y alternance de régions détruites et de régions conservées (fig. 345) (Brault).

Pour Kelsch et Kiener, les granulations, pendant que la sclérose poursuit son lent progrès atrophique, refoulant et condensant le parenchyme qui les environne, s’isolent de plus en plus, résistent seules à l’extension de la sclérose, ne se laissent envahir qu’une à une et persistent, jusque dans les degrés extrêmes de l’atrophie de la glande; elles ont ainsi une influence directrice sur l’ensemble du processus.

Pour Chauffard et Læderich, les éléments glandulaires compris dans les granulations : glomérules hypertrophiés, tubes contournés dilatés, sinueux, à cavité vide ou occupée par un exsudât mucoïde ayant un épithélium, tantôt normal, tantôt un peu refoulé, comme aplati, quelquefois aussi plus altéré (aplatissement lamellaire, vacuolisation, présence de granulations graisseuses) : tous ces éléments dilatés paraissent répondre à des unités rénales en état d’ hypertrophie compensatrice. A la longue cependant, ces éléments peuvent être touchés aussi par la toxhémie progressive qui a frappé le rein. Bientôt ils en subissent les effets, et participent au processus de déchéance et de destruction glandulaire. Dès lors pour ces auteurs le pronostic d’une néphrite diffuse chronique deviendra ainsi, en grande partie, lié à cette notion nouvelle du degré de l’hypertrophie rénale compensatrice et de l’intégrité des éléments néoformés.

Brault a déjà discuté cette théorie et pense que l’on ne peut admettre encore avec certitude que les granulations soient la manifestation d’un processus réparateur ou compensateur.

Tout d’abord, dans les tubes dilatés, les cellule# ne présentent pas la plupart du temps d’hypertrophie manifeste; souvent même elles sont aplaties et atrophiées. A cet argument, Chauffard et Læderich répondent en s’appuyant sur les recherches de Lamy, Mayer et Rathery, au sujet des polyuries expérimentales. Ces auteurs ont constaté en effet dans les polyuries provoquées un certain degré d’œdème intertubulaire et surtout une dilatation des tubes avec aplatissement de leur

DES NÉPHRITES

épithélium, figures comparables en tous points à celles que montrent les granulations de Bright.

Fig. 345. — Néphrite chronique avec atrophie' très prononcée'du rein. (Brault.)

F, F, F, glomérules très petits et fibreux; G!, G l, G l, glomérules encore perméables où l’on distingue des noyaux. Dans le glomérule de droite pénètre une artériole dont la lumière est libre, a

Sur la partie gauche de la figure, les tubes sont affaissés et rétrécis. Tous contiennent dès masses colloïdes ou des cylindres, Gy, Gy, quelquefois très .petits, C y’.

Sur la droite, les tubes contournés sont dilatés T, T, leur épithélium est à peu près normal; dans quelques-uns, T d, il s’est détaché.

A, artériole assez volumineuse de la substance limitante offrant un léger degré d’endarférite.

B, cavité glomérulaire vide.

Le tissu conjonctif, te, est très dévelopé à droite et à gauche, autour dès tubes, des glomérules et des vaisseaux.

Cette figure, dessinée d’après un rein de néphrite chronique très ancienne, montre qu’en des points rapprochés de la substance corticale, Jes altérations sont parvenues à des degrés très différents, ce qui indique qu’elles ne sont pas du même âge, ni subordonnées les unes aux autres.

On remarquera en particulier l’inégalité des lésions au niveau des glomérules et des vaisseaux.

Sur la gauche de la figure, l’effondrement de la glande est complet. (Même observation que fig- 334, page 1235.)

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Mais il faudrait prouver que les éléments du tube contourné qui présentent de semblables modifications sont réellement en état d’hyperfonctionnement. La théorie qui fait jouer le rôle principal aux tubes sécréteurs dans l’élimination de l’eau urinaire, n’est encore qu’une hypothèse. Du fait qu’on voit se produire certains changements dans l’aspect morphologique des cellules, il n’est pas sûr que ce changement soit lié à leur hyperfonctionnement, d’autant que les moyens expérimentaux employés pour provoquer la polyurie peuvent être la cause directe ou indirecte d’altérations rénales.

Cette première objection posée, ij. subsiste aussi ce fait que les caractères qui permettront de reconnaître l’hypertrophie compensatrice restent imprécis, puisque Chauffard et Læderich s’accordent à constater que ces unités rénales peuvent elles aussi subir les effets de la cause nocive qui détruit progressivement le rein. Dès lors, ainsi que Brault l’écrivait déjà, on verra dans les granulations, prises dans leur ensemble, non pas uniquement des tubes hypertrophiés et dilatés, mais aussi des branches grêles de Henle, des tubes droits et des glomérules dont les uns paraissent normaux ou agrandis, mais dont d’autres sont petits et fibreux (Voir fig. 334, page 1235). De même, dans les bandes connectives situées entre les granulations, on peut suivre des tubes assez larges, dont les épithéliums sont conservés. Tous ces étails s’expliquent, à notre avis, s’il n’y a pas entre les granulationsd et les parties qui les entourent d’autres différences que celles pouvant résulter d’une destruction plus ou moins accusée du parenchyme.

ADÉNOMES

On trouve parfois sur les reins atteints de néphrite atrophique des petites tumeurs ayant un volume qui varie d’une noisette à un œuf de poule ; ces petites tumeurs sont situées généralement dans la substance corticale sous la capsule dont elles se coiffent à mesure qu’elles font saillie à l’extérieur, comme si elles avaient tendance à se pédiculiser. Indiquées par Klebs, elles ont été décrites et identifiées par Sturm qui les rangea dans le groupe des adénomes. Nous aurons l’occasion de les décrire plus en détail, mais insistons seulement maintenant sur les caractères suivants.

Elles sont toujours encapsulées, séparées du rein par une coque fibreuse; à la coupe on voit qu’elles sont divisées en une série de lobules par des cloisons conjonctives, les lobules sont formés par des

DES NEPHRITES

éléments épithéliaux cylindriques clairs ou cubiques, à protoplasma sombre et grenu qui s’organisent suivant des tubes pleins ou vides (adénome: tabulé) ou en formant des végétations du type papillaire (adénome papillaire). (Voir page 14-27.)

Sabourin pense que ces adénomes représentent une sorte d’accident de la cirrhose rénale, et admet qu’ils; surdéveloppent soit aux dépens des granulations de Bright, soit des tubes compris dans les portions scléreuses.

Pour Chauffard l’adénome ne serait que l’expression d’une vitalité

Fig. 346. — Coupc vue à un très faible grossissement, représentant un adénome du rein dans son ensemble.

La petite tumeur est séparée' du tissu rénal par une sorte de membrane fibreuse- qui l’isole et l’enkyste, f.

Sur la droite existe un- autre adénome.

ep, ep, épitliétium de revêtement; — g, gloméralo normal; — gl, gl, glomérules fibreux;e, capsule du rein. '

Cette figure est’ reproduite d’après un dessin de Lotulle.

si intense de l’hypertrophie compensatrice qu’elle confinerait à la néoplasie.

R. Marie propose des conclusions différentes et son opinion se base sur des résultats expérimentaux d’un très grand intérêt. Cherchant à pratiquer sur des chiens, des greffes rénales en fixant sous la capsule un fragment de rein préalablement enlevé à l’animal en expérience, il a réussi, 2 fois sur 25 cas, à obtenir une petite masse ovoïde dont la situation, l’enkystement sous-capsulaire, la structure permettaient

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d’assurer qu’il s’agissait d’une évolution épithéliale adénomateuse développée aux dépens du fragment de rein greffé sous la capsule.

L'analogie avec les adénomes est telle que R. Marie pense que ceux-ci p îuvent arriver à se constituer de la même façon. Un ou plusieurs systèmes urinifères pourraient être séparés et isolés au cours des néphrites chroniques de la même manière que le fragment enlevé, puis greffé. Il est logique en conséquence d’admettre que cette portion du parenchyme rénal subira des modifications analogues à celles qui ont été provoquées expérimentalement, et cela plus facilement parce que les épithéliums, tout en étant isolés fonctionnellement, conservent cependant un certain nombre de connexions vasculaires qui en assurent la nutrition (R. Marie).

Cette opinion est partagée par Rrault qui admet lui aussi que des tronçons de tubes urinaires peuvent se séparer et rester isolés dans les néphrites scléreuses, les cellules continuant à vivre comme celles des glandes à travées fermées ou à cavités closes (capsules surrénales, corps thyroïde, etc.). Des fragments de tubes, dans le rein ou des travées épithéliales dans d’autres glandes, comme le foie, peuvent s’exclure dans un tissu de sclérose; ainsi séparés, ils forment ou non des productions adénomateuses qui restent en général bénignes et n’ont pas de tendance à évoluer dans le sens du cancer,