I. — Syphilis secondaire

Au même litre que le foie, la rate, le pancréas, la parotide, les capsules surrénales et la plupart des organes de l’économie, le rein peut être lésé dans la septicémie qui caractérise la période secondaire de la syphilis. Dreyer et Tcepel, L.-K. Hirschberg, Mac Leunan et plus récemment Barth et Michaux ont pu mettre en évidence le tréponème de Schaudinn dans les urines de sujets atteints de néphrite au cours de la période secondaire de l’infection syphilitique. Le Play et Sézary ont ajouté à ces constatations celle plus probante encore de ces spirilles dans les épithéliums rénaux profondément altérés.

Les altérations rénales peuvent se produire et se développer avant l’éruption roséolique (observations de Talamon, Balzer, Wagner, Muhlig), mais c’est l’exception.

Le plus habituellement, les altérations rénales coïncident avec la roséole ou d’autres accidents secondaires. Toutes les conditions antérieures ou concomitantes qui ont pu sensibiliser le rein ont certes une grosse influence, le froid est une dé celles qui paraissent avoir le plus d’action ou tout au moins qu’on a le plus souvent incriminées (Dieulafoy, Chauffard, Rénon). Nous avons déjà discuté la réalité anatomique de la néphrite « frigore et ajouté que conformément à l’opinion de Dieulafoy, qui reflète en cela l’idée d’un grand nombre d’auteurs, on arrivait à dire que, sans nier d’une façon absolue la réalité de la néphrite à frigore , il semble que la plupart des cas ayant reçu cette appellation ressortissent à la syphilis. Les examens histologiques très probants sont relativement peu nombreux, notre description sera basée sur l’élude des ças que nous avons pu complètement analyser, tels ceux décrits par Brault, Darier, Étienne, Darier et Iludelo, Doerdelein,. Dieulafoy, Chauffard et Gouraud, Vives, Rutlen, Balzer et Alquier, Le Play et Sézary.

L’exposé que nous avons fait de la classification anatomo-pathologique des néphrites nous dispense d’avoir a discuter ici la valeur des schématisations employées dans la description des néphrites syphilitiques secondaires. Sous l’influence des idées longtemps classiques, on a, en effet, spécialisé les altérations observées suivant deux types : les altérations parenchymateuses et interstitielles, bien qu’on fût obligé de convenir que cës deux types étaient souvent associés. Les lésions rénales, dans la syphilis comme dans toutes les néphrites

SYPHILIS RÉNALE

infectieuses ou toxiques, sont en relation étroite avec la virulence de l’agent causal et la durée d’action du processus morbide; les aspects particuliers que nous montrent les autopsies sont précisément conditionnés par ces données étiologiques.

Dans certains cas assez rares, la néphrite peut affecter une allure particulièrement rapide, le rein frappé brutalement et d’une façon massive devient vite insuffisant, plus fréquemment l’évolution reste aiguë ou subaiguë.

Néphrite à évolution rapide . — L’observation de Chauffard et Gouraud en est un type très démonstratif. Chez un homme de 47 ans, un an après Faccident primitif, se développe une néphrite qui évolue en quarante-cinq jours. On note que les reins sont très fortement augmentés de volume, mous, pâles, présentant absolument le type du gros rein blanc mou. Le droit pèse 320 grammes, il a 14 centimètres de hauteur, 7 1/2 de largeur, 6 d’épaisseur; le gauche pèse 270 grammes, a 13 centimètres de haut, 7 de large, 4 1/2 d’épaisseur. A la coupe, on trouve la substance corticale fortement épaissie; le tissu rénal présente un aspéct homogène, gris pâle; on distingue mal l’une de l’autre la substance corticale et la substance médullaire.

Des fragments ont été prélevés deux heures après la mort et Axés au liquide de Sauer. Les lésions sont très profondes et frappent le parenchyme dans la totalité de ses éléments constituants. Les tubes contournés sont les plus atteints, il n’en est pas un qui soit normal; tantôt l’épithélium a disparu à peu près complètement, et on ne trouve contre la basale qu’un noyau mal eoloré avec quelques fragments de protoplasma. Souvent aussi les débris cellulaires encombrent la lumière des tubes; quelquefois on aperçoit un revêtement épithélial formé de cellules plates, ayant à peine l’épaisseur du noyau, mais à limites cellulaires nettes. Les cavités tubulaires sont fortement élargies et presque toutes remplies d’un coagulum protéique, homogène, coloré en rose par l’éosine, ne contenant pas de graisse et qui paraît être dû à l’accumulation de l’urine pendant les derniers jours, urine dont l’albumine s’est coagulée. Les glomérules ne sont pas congestionnés, le bouquet vasculaire est refoulé par le même exsudât protéique qui, dans certains cas, remplit la moitié de la capsule de Bowman; il présente, en outre, un aspect un peu plus clair, mais il n’y a pas d’endocapsulite.

Les artères présentent un léger degré d’endartérite et de périartérite. Enfin on constate un œdème congestif interlubulaire intense,

REIN

œdème lâche, parsemé de nombreuses cellules lymphatiques ; celles-ci infiltrent en totalité le rein, mais ne forment nulle part d’îlots infectieux. La recherche de la réaction amyloïde est partout négative.

Dans l’observation de Le Play et Sézary, la néphrite, évolua en un mois. Les reins avaient l’aspect de gros reins blancs; les lésions histologiques prédominaient dans les tubes contournés dont les cellules étaient abrasées en totalité ou en partie, d’autres en voie de cytolyse. De nombreux cylindres encombraient les tubes remplis aussi par un magma albumineux. Les glomérules étaient peu touchés. Le tissu conjonctif était en prolifération nette, mais il y avait peu de cellules lymphatiques : pas de dégénérescence amyloïde, pas de lésions vasculaires.

La constatation des tréponèmes de Schaudinn dans ce cas et leur localisation très spéciale permettent de mieux saisir la raison desgrosses altérations épithéliales dans les néphrites à marche rapide. Par l’imprégnation argentique (méthode de Bertarelli et Volpino), Le Play et Sézary ont vu de nombreux tréponèmes uniquement dans les tubes urinifères, le plus souvent dans leur lumière, c’est-à-dire dans les cylindres ou dans le magma albumineux. On en voyait aussi, mais plus rares, dans le proto plasma non encore desquamé des cellules des tubes contournés.

En dehors des cylindres qui étaient dans les tubes de Bellini, les tréponèmes ne se trouvaient que dans la substance corticale ; il n’en existait pas dans les glomérules, ni dans le tissu conjonctif, ni dans les parois vasculaires.

La plupart des tréponèmes étaient déformés, leurs tours de spire atténués ou irréguliers, quelques-uns affectaient une disposition presque rectiligne ; mais il y en avait aussi d’absolument caractéristiques. Les auteurs expliquent ces déformations, d’ailleurs fréquentes dans les lésions viscérales de la syphilis acquise, par l’action prolongée du mercure et par le séjour des tréponèmes dans le liquide urinaire.

Néphrites aiguës et subaiguës. — Dans ces faits, il n’y a en sommequ’une question de degré dans l’intensité deslésions dégénératives, et si d’autres altérations dites interstitielles, glomérulaires, vasculaires paraissent, suivant les cas, plus ou moins prédominantes, il faut en chercher la cause dans ce fait que ces lésions ont eu le temps de se mettre en valeur. Ici encore, elles n’ont rien dans leurs caractères

SYPHILIS RÉNALE

histologiques qui puisse permettre d’en affirmer l’origine spécifique, l’artérite et la capillarité plus fréquentes que dans certaines autres formes de néphrite n’ayant pas en soi une valeur absolue.

1° Dans plusieurs observations nous retrouvons signalée la prédominance des altérations épithéliales portant sur l’élément sécréteur du rein (Dieulafoy, Darier et Hudelo, Balzer et Alquier). Les reins augmentés de volume ont un aspect jaunâtre strié de pinceaux vasculaires, la décortication de la capsule est facile. A l’examen histologique, il existe une congestion sanguine souvent très marquée, les glomérules volumineux se montrent avec leurs anses capillaires dilatées, chargées d’hématies et de nombreux éléments monucléés. Des espaces intertubulaires élargis présentent çà et là et très irrégulièrement une infiltration lymphocytaire, il existe une capillarité plus ou moins marquée.

Quelques artérioles sont en pleine irritation.

Les tubes contournés sont particulièrement touchés, mais ces lésions restent limitées, ordinairement parcellaires. On y constate les divers degrés de dégénérescence épithéliale : transformation granuleuse, désintégration vacuolaire, noyau pâle se colorant mal, débris protoplasmiques desquamés, cylindres dans les tubes.

2° Dans d’autres cas qui paraissent plus fréquents, les réactions glomérulaires, vasculaires et conjonctives sont plus évidentes.

Deux observations publiées par Brault indiquent très nettement ces particularités.

Dans un cas, le rein gauche pesait 290 grammes, le droit 225, tous deux avaient une teinte gris blanchâtre ; sur cette coloration se détachaient des étoiles veineuses et des pinceaux vasculaires; la capsule n’était pas adhérente. LèS pyramides avaient une teinte rouge foncé contrastant avec le reste du parenchyme beaucoup plus pâle. La substancecortieale augmentée de volume paraissait plus résistante que normalement.

Les lésions microscopiques les plus importantes portaient sur les glomérules: et les artérioles. Les anses des vaisseaux glomérulaires présentaient une abondante prolifération des cellules du revêtement externe. Les cellules de la capsule de Bowman étaient disposées sans ordre, mais tellement nombreuses et pressées les unes contre les autres, que leur forme était difficile à apprécier. Un grand nombre de ces éléments renfermaient des granulations graisseuses.

Autour des capsules de Bowman épaissies, des tractus de tissu conjonctif se répandaient dans la substance corticale en séparant Les

REIN

tubes atrophiés et rejoignaient des faisceaux de fibres en contact avec les artérioles. Un grand nombre d’entre elles présentaient des lésions d’endartérite.

Les tubes contournés étaient à peine dilatés, les exsudations peu abondantes, les cellules avaient conservé leurs dimensions, presque toutes contenaient dans leur partie basale, une notable quantité de graisse.

Ce cas avait évolué en cinq ou six semaines.

Dans la seconde observation (terminaison fatale en quatre mois), les reins étaient volumineux, d’aspect gris rouge sombre.

Le reingauche pesait 270 grammes, le droit 250; à la coupe, tous deux étaient durs et résistants. La substance corticale était augmentée de volume, cette augmentation surtout sensible pour le rein gauche dont les colonnes de Berlin paraissaient considérablement élargies.

Au microscope, les glomérules étaient volumineux avec lésions plus marquées sur l’appareil glomérulaire que sur la capsule de Bowman. Dans la substance corticale, autour des artères et de place en place, entre les tubes, on voyait des traînées de cellules lymphatiques rejoignant des amas leucocytiques situés au-dessous de la capsule d’enveloppe; le tissu conjonctif de la pyramide était également infiltré de celLules et épaissi.

Les tubes contournés, presque tous élargis, contenaient des exsudats abondants; les cellules de revêtement, d’apparenee à peu près normale dans certaines régions, se montraient ailleurs infiltrées de graisse, volumineuses, hydropiques et nécrosées en partie. V

Les tubes contournés et les tubes collecteurs contenaient de larges cylindres cireux.

3° Dœderlein, dans un cas, trouva les reins volumineux blanchâtres ou grisâtres et ramollis. Les altérations épithéliales étaient peu accusées, de même les glomérules paraissaient à peu près intacts quoique un peu chargés en noyaux. Par contre, le tissu interstitiel de l’écorce était largement infiltré d’œdème, et chargé d’éléments lymphocytaires qui réunis en petits nodules ont été considérés par cet auteur comme des gommes en miniature. Ce fait unique peut être d’ailleurs contesté dans son interprétation.