ÉTUDE HISTOLOGIQUE

Les caractères particuliers de l’agencement des éléments épithéliaux, la forme des cellules, leur teneur en graisse et en glycogène (Brault), la disposition du stroma ont fait décrire un certain nombre

Él’YfHÉLIOMA

de variélés'histologiques, dont les dénominations changeant presque avec chaque auteur rendent singulièrement difficile l’exposé d’une classification élémentaire.

A cette première difficulté s’ajoute ce fait que, pour certaines .de ces tumeurs épithéliales, on est encore loin de s’entendre sur leur

A. KARMMSKI.

Fig. 368. — Épithélioma du rein. — Grossissement : 60 diamètres. (Brault.)

Les tubes épithéliaux sont limités par des contours très nets, p, rappelant ceux des tubes du a'cin normal. En général, les cellules épithéliales forment un revêtement disposé sur une seule •couche, quelques tubes -sont cependant complètement remplis. Quelques-uns contiennent dés cellules altérées, graisseuses,*/; d’autres, du sang, s. Toutes les cellules sont transparentes, cylin- •droïdes plutôt que cylindriques, leur extrémité libre ne se terminant pas par un plateau, mais par •une ligne arrondie. Détail curieux : le noyau est presque toujours situé vers l’extrémité libre de la cellule. Il existe assez souvent aux points de rencontre de trois tubes un espace triangulaire, ■occupé par un capillaire, c. Plusieurs autres sont représentés sur la figure sous forme de lacunes.

'Origine. C’est qu’en effet, à côté de tumeurs qui, sans contestation, naissent des éléments épithéliaux du rein, il en est d’autres qui tirenaient leur origine d’inclusions surrénales, fixées dans le parenchyme rénal (hypernéphromes de Grawilz).

Pour simplifier, nous étudierons les différentes variétés de tumeurs <du rein dans l’ordre suivant :

4° Les tumeurs épithéliales dont l’origine rénale ne peut être discutée et qui comprennent deux variétés histologiques :

a) L’épithélioma à type tubuleux ou tubulaire , appelé en Allemagne adéno- carcinome.

b) L'êpithélioma végétant ou pupillaire;

2° Les tumeurs épithéliales attribuées à des hétérotopies surrénales ;

3° Les tumeurs épithéliales à type fœtal.

— Tumeur du rein. Épifhêlioma. Coupe au point de jonction entr normales et la tumeur (K. Halle), sain avec sclérose marquée, et infiltration leucocjtique assez don A gauche, alvéoles remplies de grosses cellules polymorphes.. Gi

1° Tumeurs épithéliales <f origine rénale.

a) ÉpithéLioma tubuleux ou tubulaire. — En étudiant un nodulerécent ou la périphérie d’une masse cancéreuse plus ancienne, on voit que dans les épithôtiornas qui réalisent cette variété, la formegénérale de la glande est conservée. La coupe est entièrement composée de tubes contournés un'peu modifiés dans leur aspect généralemais qui se sont substitués à tous les éléments préexistants. Le contour des tubes est net, rappelant ceux du rein normal. Leur formeest variable : les uns allongés et étroits, d’autres dilatés émettent des¬

digitations.

La paroi est tapissée ordinairement par une seule couche de cel¬

lules épithéliales formant un revêtement continu. Dans d’autres tubes.

ÉPITHÊLIOMA

ces cellules se superposent en plusieurs couches. Entre ces formations tubulaires existe un stroma conjonctif assez dense et épais, largement vascularisé.

Suivant la variété des cellules épithéliales qui tapissent les tubesnéoformés, on a divisé ces épithéliomas en deux sous-variétés : épitliélioma tubuleux à cellules sombres (fig. 370 et 371), épithêlioma tubuleux à cellules claires (fig. 366).

If épithêlioma à cellules sombres présente la topographie générale

— Tumeur du rein. Épithêlioma (N. Hal le, ues ont, les unes, la forme allongée tubulaire, la forme irrégulièrement arrondie.

Les alvéoles

des formations tubulaires déjà décrites. Les cellules qui tapissent les parois des cavités sont de forme cylindrique ou cubique, d’aspect grenu et sombre ; les unes sont surbaissées, d’autres allongées, à extrémités arrondies en massue. Le noyau, ordinairement assez volumineux, parfois en karyokinèse, est toujours situé vers l’extrémité libre de la cellule; le nombre des noyaux peut être assez grand..

L ’ épithêlioma à cellules claires se caractérise par ses cellules plus hautes, cylindroïdes plutôt que cylindriques, infiltrées de graisse: En

REIN

faisant agir un mélange d’alcool et d’éther sur les préparations, on se débarrasse des matières grasses ainsi que du glycogène inclus, les cellules deviennent alors transparentes.

Dans l’une et l’autre variété, il est souvent facile de suivre le développement de la néoplasie. Au début, les tubes sont de petite dimension, on les voit peu à peu se dilater et se charger, d’éléments cellulaires qui peuvent-même obstruer complètement leur lumière centrale. Dans certains points la cavité tubulaire est remplie de cellules dégé-

Fig. 369. — Tumeur du rein. Épilhélioma à cellules claires (N. Halle);

(La même tumeur, grossissement faible, moyen, et fort 3=3» Capsule fibreuse, épaisse, avec \o2 250 1 100/

gros vaisseaux, enkystant nettement le noyau néoplasique. Rapports intimes des cellules néoplasiques avec les parois vasculaires. — Fort grossissement.

itérées et de globules rouges. Les tubes les plus distendus ont une paroi dont le contour n’est pas nettement circulaire, mais ovale ou ellipsoïde. Dans certains points même, ils communiquent les uns avec les autres. La figure qui résulte de cette fusion de plusieurs systèmes tubulaires est représentée par une ligne brisée formant des éperons et des angles rentrants.

b) Êpithélioma végétant ou papillaire. — Dans cette variété, la tumeur est représentée par des cavités largement ouvertes, montrant

ÉPITHÉLIOMA U37

à leur intérieur des saillies arborescentes composées d’un axe vasculoconjonctif. Ces saillies sont tapissées par des cellules épithéliales disposées sur une ou plusieurs couches. Les coupes montrent ainsi une

Grossissement de 60 diamèti-i

dre à peino Sgulièrcs de

prôsen

idérablc

supérieur aux contour, t’. Si l’aspect de la épithéliums so

grande épa

extrémi

mbres, gr :onliennei

dorent vivement. Dans certains avaux arborescents .

série de végétations papiiliformes ramifiées en feuille de fougère (Legry, Duvoir).

Le stroma conjonctif est plus ou moins épais; assez dense dans lesgrandes travées, il est réduit à de minces filaments dans les saillies arborescentes. Il contient des vaisseaux, mais ceux-ci sont peu déve-

loppés et leur rupture explique facilement les hémorragies fréquemment constatées.

Le revêtement épithélial est formé d’éléments cylindroïdes terminés du côté libre par des extrémités larges en massue, ayant suivant

Fhs. 371. — Cancer du rein à cellules sombres. (Brault Fragment d’une cavité épithéliale. La figure reprpsen cavité dont le pédicule fibreux t sert de point d’attache morphes, quelques-unes ont la disposition de massues; d’a de noyaux ou comme n un noyau unique très volumineux, des capillaires appartenant au tissu conjonctif voisin.

Les cellules

, contiennent

la taille et la morphologie du protoplasma l’aspect des cellules sombres grenues (fig. 371), ou des cellules claires.. De même que dans la variété précédente, on peut constater dans ces cellules des phénomènes de karyokinèse.

ÉPITHÉLIOMA

D’après Lecène, cet épithélioma végétant a’une tendance particulière à s’infiltrer d’une façon diffuse, tandis que l’épithélioma tubuleux peut être relativement nodulaire et assez bien circonscrit.

Dans l’une ou l’autre de ces variétés histologiques, les hémorragies peuvent modifier profondément la structure de la tumeur. On voit d’immenses territoires, tantôt inondés de sang, tantôt envahis par une sérosité incolore, tenant en suspension des filaments de fibrine, des cellules épithéliales dégénérées et des globules blancs démesurément grossis. C’est au niveau des travées résistantes limitant les épanchements sanguins que l’on retrouve les tubes épithéliaux avec les caractères histologiques qu’ils affectent habituellement dans les répithéliomas.

Le rein cancéreux peut renfermer des kystes. Ces kystes ne résultent pas de la dilacération du tissu morbide par des hémorragies interstitielles, ce sont des poches dont les parois sont tapissées par un •épithélium cylindroïde assez net et dont la cavité contient tantôt un liquide clair, tantôt du sang en abondance. La paroi est quelquefois hérissée de végétations semblables à celle des kystes épithéliaux de l’ovaire et de la mamelle. Lorsque la partie solide des tumeurs est de petite dimension, que par contre les kystes sanguins sont de grand volume, elles constituent des néoplasmes auxquels on devrait réserver , le nom d ’ épithélioma kystique hémorragique. Dans un cas étudié très complètement par Legry et Du voir, cas auquel no us avons déjà fait allusion (voir p. 1428), il s’agissait, au point de vue histologique, d’un épithélioma végétant formé d’un certain nombre de lobes séparés par de larges bandes de tissu conjonctif. Aux dépens d’un de ces lobes s’est constitué un kyste hémorragique. La paroi du kyste était formée d’une couche interne nécrosée et d’une couche périphérique •néoplasique à type d’ épithélioma végétant.' La coque fibreuse qui •entourait la tumeur et ce qui restait du parenchyme rénal était formé •d’un tissu conjonctif adulte peu vascularisé. Au sein de cette coque se voyait une infiltration abondante de cellules lymphatiques et des nids de cellules néoplasiques, enfin il existait aussi quelques cavités tapissées d’un épithélium cubique formant des microkystes, images microscopiques du kyste principal.

Personne ne conteste actuellement l’origine rénale de ces tumeurs épithéliales. Waldeyer, le premier, l’affirma. Albarran, Manasse, Brault ■confirmèrent ces résultats et décrivirent surabondamment les diverses

REIN

étapes de la transformation des tubes urinifères, dans les premiers stades de la néoformation cancéreuse.

2° Adénomes et épitliéliomas considérés comme d’origine surrénale

Adénomes. — Robin, dès 1853, puis Virchow, Klebs signalèrent,, sous le nom de lipomes rénaux, de petites néoformations que Grawitz* en 1883, nomma sjrumœ lipomatodes aberratæ reuis, et qu’il considérait comme des germes aberrants de la surrénale. Appelés en France hypernéphromes, leur nom exact, comme le remarque Letulle, devrait ètr e épinéphromes.

Ces petites tumeurs, d’aspect graisseux, de couleur variant de la. teinte blanchâtre au jaune accentué et quelquefois gris rouge, sont habituellement situées sous la capsule et nettement encapsulées par une coque fibreuse. Leur taille est d’ordinaire celle d’un pois, mais elles peuvent atteindre un plus grand volume. Ces caractères macroscopiques n’ont que peu de valeur. Grawilz insiste sur. la situation toujours sous-capsulaire et sur leur enkystement, caractère commun aux germes surrénaliens inclus dans le rein. Mais ce sont surtout leurs caractères histologiques qui, pour les auteurs acceptant la théorie de Grawitz, permettraient d’alfirmer leur origine surrénalienne.

Histologiquement, ces adénomes sont composés de cordons cellulaires pleins, diversement enroulés et séparés par un stroma conjonctivo-vasculaire assez fin. Lés cellules sont hautes, polygonales, à noyau petit se colorant bien; infillréés de graisse, elles paraissent claires quand celle substance a été dissoute par les réactifs. Elles contiennent en outre du glycogène. La disposition périvasculaire des cordons cellulaires, la présence d’une graisse beaucoup plus abondante que dans les adénomes ordinaires du rein, les caractères spéciaux de cette graisse qui serait de la catégorie des lécithines (Lecène, Delamarre), la biréfringence de ces graisses, sont autant de caractères qui rapprochent ces adénomes des adénomes surrénaux. Grawitz ajoute que ces tumeurs présentent un axe conjonctif qui rappelle la partie centrale de la glande surrénale.

Dans nombre de cas, ces adénomes, trouvailles d’autopsie, n’ont aucun caractère d’extension et restent nettement encapsulés, mais parfois aussi ils peuvent se développer, prendre un caractère malin et se transformer en épithélioma.

Cette théorie a fait, en Allemagne surtout, une fortune rapide, au

ÉPITUÉLIOMA

point que nombre d’auteurs considèrent encore les épithéliomas à cellules claires comme dérivant tous de germes surrénaux (1).

Le problème étant des plus difficiles à résoudre, le mieux est de mettre en regard les opinions contradictoires exposées sur la nature de ces tumeurs.

Épithéliomas. — On trouve parfois dans le rein des tumeurs d’un caractère assez spécial, leur volume est variable (de la taille du poing à celle de la tête d’un fœtus), souvent bosselées, irré-

riG. 372. — Tumeur du rein. Hypernéphrome. (N- Halle.)

Le noyau néoplasique, nettement enkysté par une épaisse capsule fibreuse, est formé de cordons de grosses cellules arrondies ou polygonales, granuleuses, opaques, juxtaposées, sans stroma distinct, entourant les cavités vasculaires; les cellules sont en rapport direct avec les parois des vais-

gulières, de couleur jaune soufre , quelquefois jaune rougeâtre; assez molles en général, mais parfois aussi présentant des nodules résistants et même calcifiés. La couleur jaune soufre est assez fréquente, mais comme dans les autres épithéliomas on peut y voir des zones hémorragiques et nécrosées, de même que la limite nette et tranchée avec le parenchyme rénal ne se voit pas d’une manière constante, ces tumeurs pouvant s’infiltrer irrégulièrement.

(I) On trouvera dans le mémoire de Gellé ( Société Anatomique, avril 1909) un exposé complet des travaux parus sur ce sujet.

CORXIL

REIN

Elles ont une tendance particulière à envahir les veines, l’envahissement lymphatique paraît moins fréquent (Schede, Lecène).

L’examen histologique montre, comme dans L’adénome que nous avons précédemment décrit, des cordons cellulaires pleins, séparés par un stroma conjonctif contenant un abondant réseau de capillaires qui paraissent les axes autour desquels se disposent les éléments de la tumeur. Les cellules sont cubiques ou polygonales, contehant du glycogène et surtout de là graisse ; certaines sont très hautes, d’autres plus petites. La graisse est une graisse labile, biréfringente, et Croftan a même signalé que des extraits de ces tumeurs jouissaient de propriétés bio-chimiques que ne présentaient pas les extraits d’épithéliomas rénaux autochtones ouïes extraits de rein normal, faits qui demanderaient à être contrôlés par de nouvelles expériences.

Ces caractères macroscopiques, histologiques et chimiques sont, d’après les partisans de la théorie de Grawitz, absolument identiques à ceux que présentent les tumeurs malignes développées dans la capsule surrénale ou dans les glandes surrénales accessoires de Marchand; ils permettent ainsi d’assurer l’origine surrénale de ces épithéliomas et de ces adénomes.

Parmi les travaux critiques qui ont été inspirés par celte théorie, celui de Stœrk mérite une place à part en raison de son importance.

Cet auteur, sans nier formellement qu’on ne puisse voir des germes surrénaux aberrants inclus dans le rein, pense que la grande majorité des tumeurs dénommées hypernéphromes, et en particulier toutes celles qu’il a pu examiner, dérivent de l’épithélium rénal lui-même.

Il base son opinion sur des arguments purement histologiques tirés de ses recherches sur la régénération du rein dans les néphrites chroniques et sur le développement des kystes de cet organe. D’après cet auteur, au cours des régénérations du rein dans les néphrites, chroniques on peut constater des néoformations tubulaires dont le mode : de développement permet d’éliminer l’origine suriénale et qui présentent une analogie frappante avec les néoplasies décrites par Grawitz. Ces. néoformations tubulaires peuvent occuper un espace assez étendu et sont formées de cordons pleins dont les cellules apparaissent parfois infiltrées de graisse et de pigment hématogène ; quelquefois même il existe des tubes dont la lumière centrale est nettement indiquée.

De même pour Stœrk, les kystes se développent aux dépens des tubes contournés, et lorsqu’il se produit des formations kysto-papillaires, c’est par invagination d’axes conjonctivo-vasculaires qui soulèvent l’épithélium.

ÉPITHÉLIOMA

Or, d’après cet auteur, dans les hypernéphromes, l’agencement des vaisseaux qui s’enfoncent sous forme de tiges ou d’éperons dans les cordons, sont l’indice d’une origine papillomateuse primordiale; la présence de tubes creux indique que ce genre de tumeurs se développe suivant un type papillomateux et tubuleux, ce caractère papillomateux réapparaît dans les parties solides dès que, par un processus de fonte, d’hémorragie ou de destruction, les cordons cellulaires redeviennent creux. Jamais Stœrk n’a constaté dans les adénomes de la surrénale de formation papillomateuse: ou de lumière tubulaire.

Sans nier que lès germes surrénaliens ne puissent se transformer en tumeur, il pense que la plupart des faits décrits sous le nom d’hypernéphromes rénaux, devraient être décrits sous le titre d’adénomes ou de kystes papillaires du rein ou de carcinomes du rein du type Grawitz.

Gellé a cherché à éclairer ce débat en étudiant d’une façon très approfondie six tumeurs rénales qui présentaient les caractères assignés aux hypernéphromes.

Il estime qu’il est impossible actuellement de conclure d’une façon définitive, les preuves histologiques étant encore insuffisantes.

Tout d’abord, les arguments basés sur T agencement des cellules en tubes pleins n’ont pas une valeur absolue; on rencontre, en effet, dans certaines de ces tumeurs, des tubes creux à lumière bien développée, et bien que Stœrk assure, d’une part, que jamais les tumeurs d’origine surrénale ne possèdent de tubes creux, Kôlliker dans la surrénale normale, Hartmann et Lecène dans les tumeurs de là surrénale en ont observé.

En second lieu, Gellé estime que la prédominance des cellules graisseuses est,: certes, particulière et plus marquée dans les tumeurs dites surrénales que pour les cancers d’origine rénale non douteuse, mais les caractères de ces graisses (réactions au Sudan III, à l’acide osmique, croix de polarisation) se retrouvent dans l’épithélioma rénal. Nous pouvons ajouter que les graisses du rein normal et du rein pathologique sont aussi nettement labiles que celles de toutes les productions surrénaliennes. Il y a longtemps que Dastre les avait assimilées aux lécithines.

La présence de l’axe conjonctif central ne peut être comptée comme argument, cet axe central dans la surrénale est une portion de la glande nettement différenciée, à sécrétion particulière, et ne se retrouve pas dans les germes aberrants de la surrénale.

Toutefois, la similitude d’organisation paraît telle dans quelques

REIN

cas que Gellé se refuse à nier d’une façon complète que des tumeurs adénomes ou épithéliomas ne puissent se développer aux dépens de germes surrénaux.

Nous avons vu nous-mêmes de ces tumeurs dont la couleur jaune soufre si spéciale et l’agencement histologique réalisaient complètement le type décrit par Grawitz.

Comme le demandent Gellé et Herrenschmidt, de nouvelles recherches sont indispensables; il serait nécessaire de confirmer les faits relatés par Stoerk sur la régénération rénale, de contrôler, comme le conseille Brault, l’état de la surrénale correspondante lorsque l’on pratiquera l’ablation d’un hypernéphrome. Car, si la théorie de Grawitz était exacte, il en découlerait cette conclusion paradoxale que, d’une part, les tumeurs malignes primitives de la capsule surrénale seraient rares, fait reconnu par Hartmann et Lecène, et que d’autre part presque toutes les tumeurs du rein reconnaîtraient une origine surrénalienne. Un autre argument peut être tiré de la pathologie comparée; chez le cheval, par exemple, les surrénales accessoires et les inclusions de la surrénale dans le rein sont très fréquentes; mais les tumeurs épithéliales du rein chez cet animal ne sont jamais d’un type qui puisse , permettre d’affirmer leur origine surrénale et ne ressemblent en rien aux tumeurs de Grawitz.

On ne saurait donc, dès aujourd’hui, nier la réalité de l’hypernéphrome ou épinéphrome, mais en déduire que la plupart des tumeurs du rein sont dérivées de germes surrénaux; il y a loin,, et c’est une question d’histogenèse complètement à reviser.

3° Tumeurs du rein à type fœtal.

Que l’on pratique une coupe transversale et passant par le bassinet, dans un rein de fœtus au 4e mois de la gestation. Sous la capsule, on aperçoit des ébauches capsulaires à épithélium élevé, a bouquets glomérulaires réduits. Les tubes contournés les abordent, non par leur centre, mais par un de leurs bords. Les tubes sont eux-mêmes souvent peu distincts. On les voit se former au sein d’amas de cellules petites, claires, souvent polyédriques par pression réciproque, qui forment sous la capsule une écorce continue mal limitée en dedans. Ces cellules, par leur ensemble, constituent le blastème rénal où se différencient les tubes sécréteurs du rein. Secondairement, les tubes contournés s’abouchent avec les conduits excréteurs qui rayonnent

ÉPITHÉLIOMA

autour du bassinet. La glande rénale semble donc naître de blastème périphérique sous-capsulaire et se différencier peu à p

Fig. 373. — Tumeur du rein à type fœtal. (Borrel et P. Masson.)

1. Amas de cellules polyédriques à protoplasma clair (blastème) se continuant à gauche avec un groupe de cellules semblables à Celles qui circonscrivent le globe corné situé à peu près au centre delà figure. Au milieu des cellules polyédriques, se différencie Une cavité remplie par une boule de sécrétion éosinophile. En haut et à droite les Cellules sont en rapport avec un tube contourné.

2. Tube contourné irrégulier. Une partie des noyaux est en pyenose.