partie périph

(Wassèrmi

3° Lésions du corps spongieux.. — La sclérose oblitérante de la gaineérectile, secondaire à La sclérose dermique, est la lésion constante^ essentielle, la vraie cause du rétrécissement. Sur la coupe transversale totale, au point rétréci, on constate que le corps spongieux, diminuéde volume, est oblitéré autour de l'urèthre sur une plus ou moins grande épaisseur; le derme épaissi et fibreux de la muqueuse se eon-

UliÈTHRE

tinue sans ligne de démarcation avec un tissu scléreux, qui remplace one partie du tissu spongieux normal.

Limitée aux aréoles sous-muqueuses dans les cas récents et légers, la sclérose oblitérante peut atteindre, dans les cas anciens, la totalité du corps spongieux; dans les parties encore perméables, l’épaississe-

IG. 390. — Rétrécissement blennorrhagique de l’urèthre. Coupe transversale totale de la verge, lôrose totale du corps spongieux. L’urèthre rétréci est un orifice de forme irrégulière et fixe, avec un épais revêtement d’épithélium pâvimenteux. Zone d’infiltration leacocytique confluente périuréthrale (complication infhmmatoire récente). Oblitération fibreuse totale de la moitié interne périuréthrale du corp3 spongieux, plus avancée sur la ligne médiane supérieure où elle atteint la gaine fibreuse. Au milieu 4e ce noyau fibreux pur, sus-uréthral, coupe d’une glande dilatée, kystique, avec périadénite. Dans le3 parties inférieure et latérales du corps spongieux, à sa périphérie on distingue encore des aréoles oblitérées et des faisceaux musculaires longitudinaux, hypertrophiés et scléros Eniopériàrtérite oblitérante des artères spongieuses. En haut, coupe des corps caverneux normaux. (Wassermann et Halle.)

ment des trabécules et le rétrécissement des aréoles vasculaires sont toujours manifestes.

Par suite de la rétraction cicatricielle du tissu 'pathologique périuréthral, les deux grosses artères du corps spongieux bulbaire, nor-

nialement situées à droite et à gauche de la cloison médiane inférieure, à égale distance de la paroi uréthrale et de l’enveloppe fibreuse du bulbe, sont rapprochées de l’urèthre et parfois presque sous^ jacentes à sa lumière; leur position sert à apprécier l’importance et l’étendue des lésions oblitérantes.

La topographie de la sclérose périuréthrale est variable.

Dans les. cas anciens, elle est toujours circulaire, totale, en anneau complet, d’épaisseur uniforme le plus souvent, ou plus épais au niveau delà paroi inférieure. Dans d’autres cas, le tissu fibreux, irrégulièrement distribué, forme des nodules distincts, de volume variable, qu’on peut rencontrer tout autour du canal, surtout au niveau de ses angles latéraux et de sa paroi inférieure.

Le*tissu pathologique périuréthral, dans les cas avancés, est purement fibreux, formé de couches épaisses de fibres lamineuses, sans fibres élastiques, avec de rares cellules fusiformes et très peu de vaisseaux : il ne reste plus aucune trace de la structure normale du tissu spongieux. Dans les cas plus récents, et dans les parties périphériques moins atteintes de la gaine érectile, on retrouve encore, entre les nappes fibreuses, des fentes étroites, tapissées de cellules plates, remplies de sang, vestiges des aréoles normales. Dans le’ tissu fibreux lui-même se disséminent, irrégulièrement, des îlots de tissu élastique, formés de pelotons serrés de fibres fines; des faisceaux de fibres musculaires lisses, hypertrophiées, dégénérées, pénétrés par des travées conjonctives, en état de sclérose avancée; enfin, des traînées de cellules rondes.

Les glandes uréthrales ont souvent complètement disparu, par atrophie scléreuse : ailleurs, elles sont transformées en petits kystes à contenu épithélio-purulent. Ces glandes altérées sont souvent le centre des nodules scléreux oblitérants les plus éloignés de la lumière uréthrale.

Artères et artérioles du corps spongieux présentent constamment des lésions très accusées d’ end o périartérite oblitérante : rétrécissement notable du calibre avec épaississement des parois, ou oblitération complète. Dans ce dernier cas, la tunique élastique même de l’artère peut disparaître entièrement; le gros vaisseau n’est plus représenté que par un cercle fibreux plein, entouré de faisceaux musculaires coupés transversalement, hypertrophiés et scléreux.

Souvent aux lésions scléreuses fondamentales anciennes s’ajoutent, autour de l’urèthre rétréci, des lésions inflammatoires récentes : îlots et traînées de cellules lymphoïdes confluentes, sous l’épithélium

URETHRE

pathologique et autour des vestiges glandulaires : ces foyers sont l’amorce des complications périuréthrales.

C’est en amont du rétrécissement qu’on les observe le plus souvent. En arrière de l’anneau strictural, l’urèthre est dilaté : souvent desquamée partiellement de son épithélium pathologique, sa paroi n'est plus formée que de tissu inflammatoire, creusé de capillaires dilatés. De ce tissu, naissent souvent des végétations papillaires, polypiformes, très vasculaires, caroncules des anciens auteurs, qui forment des saillies irrégulières, parfois volumineuses, dans la lumière du canal.

Cette zone rétro-stricturale, région bulbaire postérieure, entrée de la région membraneuse, est le point d’origine habituel des tumeurs urineuses, des abcès urineux et fistules urinaires, complications fréquentes du rétrécissement.

Toutes ont leur origine dans une solution de continuité microscopique de la paroi uréthrale pathologique.

La- tumeur urineuse est un nodule induré,, périuréthrai, le plus souvent sous-uréthral, siégeant dans le périnée, en dehors de la gaine fibreuse du corps spongieux, adhérent à l’urèthre pathologique auquel il est comme appendu. Elle est formée d’une coque épaisse de tissu pathologique, chroniquement enflammé, soit fibreux pur, soit fibromyorriateux, contenant des faisceaux musculaires volumineux et dégénérés. Au centre est un amas de tissu leucocytique creusé d’une petite cavité purulente, en communication plus ou moins directe avec l’urèthre pathologique.

L’abcès urineux n’est qu’un degré plus avancé, une forme plus septique, à marche plus rapide, de la même complication périuréthrale.

Les fistules urinaires qui font suite à l’ouverture spontanée ou chirurgicale des abcès périurélhraux présentent des particularités anatomo-pathologiques intéressantes. Le plus souvent, le trajet fistuleux naît, à la région bulbaire, des parties latérales, des angles de l’urèthre pathologique; de là, il contourne latéralement le bulbe, pour venir s’ouvrir à la peau du périnée par un trajet simple ou complexe. Le trajet fistuleux, à parois fibreuses, est souvent revêtu, dans toute sa longueur, d’un épithélium néoformé, en continuité avec l’épithélium pathologique de l’urèthre : épithélium pavimenteux, épais, proliférant, atypique, formant par places de véritables bourgeons épithéliaux suspects, d’aspect presque néoplasique.

Dans les cas graves, anciens, les abcès et les fistules multiples, à trajet diverticulaire, peuvent réaliser la destruction presque com-

APPAREIL URINAIRE

plète des parois du canal, au niveau ou en 'arrière du point rétréci • l’urèthre n’est plus représenté que par une cavité irrégulière, anfractueuse, à parois irritées, bourgeonnantes, suppurantes, creusées au milieu de tissus fibreux indurés.

L’infiltration d’urine, regardée autrefois eomme une complication d’ordre mécanique, est, en réalité, de nature septique ; c’est un œdème aigu phlegmoneux, envahissant le tissu cellulaire périuréthral. dû à l’action de germes particulièrement virulents, surtout anaérobies- : lésion à tendance extensive et gangréneuse rapide.

Ill — Rétrécissement traumatique ou cicatriciel.

Rare (1), précoce (2), unique, de siège presque fixe, le rétrécissement traumatique s’oppose par tous ces caractères au rétrécissement blennorrhagique; il en diffère aussi par la structure histologique.

La lésion est nettement localisée au point traumatisé, région bulbaire ou membraneuse; c’est une cicatrice banale, résultat rapide d’une solution de continuité, totale ou partielle, des enveloppes de l’urèthre.

Au niveau du rétrécissement, la gaine érectile de l’urèthre est brusquement interrompue par un gros noyau de tissu fibreux compact, souvent limité à la paroi inférieure du canal, empiétant plus ou moins sur ses faces latérales, ou circulaire total. Ce noyau fait saillie dans la lumière uréthrale, qui est ainsi déformée autant que rétrécie. Le tissu fibreux pathologique s’étend, continu et de même structure, de la muqueuse uréthrale à l’enveloppe fibreuse du corps spongieux; il est formé de tissu lamineux pur, dense, sans vestiges élastiques ni musculaires, sans traînées cellulaires, très peu vasculaire. Il est nettement limité en avant et en arrière : à l’oblitération cicatricielle totale du bulbe fait suite, sans transition, un tissu érectile normal, à trabécules minces, à aréoles larges et perméables.

L’épithélium uréthral est altéré au point rétréci : aminci, atrophique, il est formé d’une couche de cellules basales cubiques, revêtue de cellules plates stratifiées, sans kératinisation régulière. En avant

(1) . Desnos, sur 500 rétrécissements, n’en constate que 4- qui soient liés au traumatisme; dans la statistique de Burckardt on en trouve 20 sur 445 cas.

(2) Razy, Delbet, Legueu, Martens, Petit, ont rapporté des observations de rétrécissements traumatiques tardifs ayant mis six, dix, vingt', et même quarante ans à se constituer. Mais ces faits sont absolument exceptionnels.

URÈTHRE

4a rétrécissement, l’épithélium uréthral est normal, ou pavimenteux stratifié, non corné. En arrière, nous retrouvons les lésions inflammatoires et mécaniques banales décrites dans le rétrécissement blennorrhagique : dilatation, infiltration leucocytique, desquamation épithéliale, vascularisation, 'productions papillaires, moins accusées

.cependant.

Nous ne connaissons aucun document histologique précis concer¬

nant l’anatomie pathologique des rétrécissements cicatriciels consé- -cutifs à la réparation des ulcérations uréthrales de diverse nature, chancreuses ou tuberculeuses.

De même, l’étude histologique des malformations congénitales de l’urèthre est encore à faire. Dans un cas d’imperforation congénitale fie l’arèthre, siégeant à l’union des régions membraneuse et bulbaire,

APPAREIL URINAIRE

Cros a constaté, à la place- du canal, une traînée de cellules épithéliales, mal limitée, envoyant dans le tissu voisin de courts boyaux épithéliaux.

Foisy, élève de Bazy, a étudié un cas de rétrécissement congénital de l’urèthre, annulaire, pré-membraneux, chez un enfant de cinq mois et demi. Au point rétréci, aucune modification de l’épithélium uréthral qui reste cylindrique polymorphe. Le rétrécissement est produit par un anneau scléreux, en forme de bande étroite, siégeant sous l’épithélium, dans le chorion muqueux. En avant du rétrécissement, l’urèthre a sa structure normale. A cette observation s’en ajoutent quelques autres publiées par Bazy, Posner, Gallois.

Dans le rétrécissement inflammatoire de l’urèthre féminin, Pasteau a retrouvé et décrit les lésions inflammatoires de l’urélhrite chronique sténosante totale, avec modifications épilhé'iales, identiques à celles de l’urèthre masculin rétréci.