LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

C’est au poumon que la tuberculose revêt ses formes anatomiques les plus complètes. C’est là, en effet, qu’on y retrouve sous l’aspect le plus typique ses deux lésions caractéristiques : Y in filtration et le tubercule. Cette distinction, due à Laennec, est encore aujourd’hui d’une absolue vérité. « La matière tuberculeuse peut se développer dans le poumon et dans les autres organes sous deux formes principales, celles de corps isolés et d’ infiltrations; chacune de ces formes

(1) Loc. dt.

Arch. de Physiologie, 1872.

CORNU. ET RANVIER. — IV

g. 67. — Coupe de poumon montrant un exemple de bronchopneumonie tuberculeuse (phtisie galopante). '

On voit dans le lobe supérieur des nodules de pneumonie tuberculeuse qui sont presque complètement détruits et éliminés et dont il ne reste plus que la partie périphérique 6; des cavernes récentes ( n ) communiquant directement avec les bronches.

Dans le lobe inférieur situé au-dessus de la cloison s, il y a, à la partie supérieure du lobe un groupe de ces mêmes nodules de pneumonie en voie de destruction, et au-dessous, des granulations tuberculeuses récentes (t) entourées déjà de congestion et de pneumonie (Hérard, Gornil et Hanot). 1

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ou sortes présente plusieurs variétés, qui tiennent- principalement à leurs divers degrés de développement » (Laennec).

A ces deux variétés de la « matière tuberculeuse », il faut aujourd’hui en joindre une troisième : la sclérose. Il y a indubitablement des scléroses pulmonaires tuberculeuses. Ce sont dès lors ces trois ordres de lésions qui constituent pour ainsi dire les lésions élémentaires de la tuberculose pulmonaire et que nous allons d’abord étudier, avant d’entrer dans la description de la tuberculose pulmonaire elle-même (1).

Anatomie macroscopique.

I. Le tubercule et ses variétés. — Le tubercule présente des aspects différents suivant la période de son évolution. Sa forme la plus jeune est la granulation grise , ou tubercule miliaire de Laennec. L’aspect des granulations grises est «celui de petits grains gris et demi-transparents, quelquefois même presque diaphanes et incolores, d’une consistance un peu moindre que celle des cartilages; leur grosseur varie depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’un grain de chènevis ; leur forme, oblongue au premier coup d’œil, est moins régulière quand on les examine de près et à la loupe; quelquefois même ils apparaissent un peu anguleux; ils sont intimement adhérents au tissu pulmonaire et on ne peut les en détacher sans en arracher des lambeaux » (Laennec).

En vieillissant, Cette granulation grise augmente de volume et •change d’aspect. Son centre devient jaunâtre, se ramollit à la con sistance du fromage (dégénérescence caséeuse). C’est le tubercule proprement dit, ou tubercule caséeux, ou tubercule jaune, ou tubercule cru (f, fïg. 67). L’envahissement par la matière jaune se fait du centre à la périphérie ; il finit par être total.

« Fort souvent cet envahissement total n’a lieu qu’assez longtemps après l’époque à laquelle les tubercules les plus voisins se sont réunis en groupes et par continuité de substance : en incisant alors un de ces groupes, on distingue très bien les petits points jaunes indicateurs des centres de chaque tubercule isolé et la zone de matière grise non encore envahie qui les entoure.

« Au bout d’un certain temps, l’envahissement de la matière jaune devient complet et le groupe tout entier ne forme plus qu’une masse

(1) Depuis que cet article a été écrit (1901) l’étude anatomique de la tuberculose a fait une nouvelle conquête. Et il est nettement démontré que la tubercul jse est capable défaire des inflammations du type banal (tuberculose inflammatoire (Poncet), tuberculose non folliculaire (Landouzy et ses élèves).

homogène d’un jaune blanchâtre, d’une texture un peu moins ferme et plus humide que celle des cartilages ; on le nomme alors tubercule jaune cru , ou simplement tubercule cru.

«Lorsque les tubercules miliaires sont un peu éloignés les uns des autres, chacun d’eux arrive souvent à l’état de tubercule jaune cru. sans se réunir aux autres et avant qu’il ait acquis plus de volume qu’un grain de millet. Lorsqu’il y a très peu de tubercules, une centaine seulement par exemple, ou moins, dans chaque poumon, ces tubercules isolés acquièrent parfois la grosseur d’un noyau de cerise, d’une aveline et même d’une amande. Il est très rare qu’ils passent ce dernier volume, et les masses tuberculeuses crues plus volumineuses que l’on rencontre dans les poumons sont ordinairement le produit de l’agrégation de plusieurs tubercules ou de l’infiltration tuberculeuse. On reconnaît en général que les tubercules crus isolés n’ont eu qu’un seul noyau, en ce qu’ils conservent leur forme oblongue ou ovoïde primitive. »

Telles sont les deux variétés anatomiques des « corps isolés » de la tuberculose. On voit qu’il s’agit de degrés différents d’un même processus, le tubercule jaune n’étant que lé stade plus avancé de la granulation grise, et non pas de formations absolument différentes, n’ayant entre elles aucune parenté, comme le croyait Bayle. Il n’y a d’autre différence entre les uns et les autres, disait. Laennec, que celle qui existe entre un fruit mûr et un fruit vert.

Évolution du tubercule. — Le centre du tubercule ramolli et caséifié tend à s’évacuer dans les bronches voisines; il se forme ainsi une cavité plus ou moins volumineuse suivant l’importance du tubercule* cavernule ou caverne.

La périphérie du tubercule, au contraire, loin de tendre à l’ulcération, tend àla cicatrisation. Le tissu pulmonaire environnant se sclérose, enferme la néoplasie dans, un cercle de tissu, conjonctif fibreux qui la limite et empêche son extension. C’est 1 c tubercule enkysté.

Quelquefois même, la totalité du tubercule est devenue fibreuse, c’est le tubercule fibreux. En vertu de cette double évolution du tubercule vers la sclérose périphérique et la caséification centrale, Grancher a défini le tubercule : une néoplasie à tendance fibrocaséeuse.

Les tubercules fibreux peuvent également s’infiltrer de sels calcaires de la même manière que tous les tissus fibreux. Laennec regardait ces tubercules, calcifiés, ces petits amas arrondis de matière crayeuse, comme « le produit des effets de la nature, qui cherche à cicatriser les excavations pulmonaires ».

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Daignostic anatomique différentiel de la granulation tuberculeuse. — La tuberculose n’est pas seule à produire dans l’organisme de petits nodules, des tubercules. Bien d’autres affections fabriquent des grains analogues et dont le diagnostic différentiel n’est pas toujours facile : les granulations cancéreuses, les granulations inflammatoires, les gommes ou tubercules syphilitiques, les tubercules de la morve, certaines productions qu’on rencontre disséminées dans divers organes chez les leucémiques et dans les fièvres graves.

Ce qui caractérise surtout le tubercule, c’est son centre caséeux. C’est là, macroscopiquement comme microscopiquement, son grand signe distinctif.- C’est lui qu’on devra rechercher avant tout. ®

Les granulations cancéreuses miliaires sont très difficiles à distinguer. ,

« Que l’on prenne, par exemple, le péritoine farci de granulations d’un individu mort de phtisie aiguë, d’une part, et d’une femme morte de la généralisation d’un cancer au sein, d’autre part, qu’on les présente l’un et l’autre à un anatomo-pathologiste très exercé, il se trompera dans la moitié des cas à l’examen fait à l’œil nu » (Hérard, Gornil. et Hanot) (1). La difficulté est souvent insurmontable quand il s’agit d’une granulie cancéreuse primitive ou, comme il arrive quelquefois, de tuberculose et de cancer réunis.

Les granulations cancéreuses sont, à la coupe, d’un blanc éclatant, rarement grisâtres; elles ne présentent pas de coloration jaunâtre et, enfin, le raclage de la coupe donne un suc laiteux, qui est le suc cancéreux pathognomonique.

Les granulations purement inflammatoires , décrites pour la première fois par Andral, puis plus tard par Monneret (2), se rencontrent uniquement sur les séreuses, particulièrement sur le péritoine, où elles sont causées par une inflammation chronique. Elles sont semitransparentes et très dures, il est difficile de les écraser; elles ont un volume variable depuis un grain de millet jusqu’à un petit pois et elles ne sont jamais nombreuses; leur siège de prédilection est la capsule de la rate. Elles ressemblent au premier abord à du cartilage; quelquefois, elles sont incrustées de sels calcaires et pourraient être prises pour du tissu osseux. Le microscope montre qu’il s’agit de petites néoplasies fibreuses.

L’origine de ces granulations n’a jamais été jusqu’alors bien élu-

(1) Hérard, Corail et Hanot, La phtisie pulmonaire. 1888, p. 87. Paris, F. Alcan.

(2) Compendium de médecine pratique, article Péritonite.

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cidée. Bien qu’elles n’aient pas la structure des tubercules, il est très vraisemblable qu’il s’agisse réellement de lésions fibreuses dues au bacille de Koch et systématisées aux séreuses.

A côté de ces lésions inflammatoires chroniques, il y a des lésions inflammatoires aiguës qui simulent de bien près les tubercules, je veux parler des abcès miliaires de la bronchopneumonie, des nodules péribronchiques, encore appelés grains jaunes. Leur nom suffit à indiquer combien leur ressemblance avec le tubercule est grande. Il faut toujours prendre garde de s’y tromper. Il y a bien à côté d’eux des lésions bronchopneumoniques vulgaires qui peuvent empêcher l’erreur, mais il n’est pas impossible de voir des tubercules compliquer une bronchopneumonie. La coexistence des deux choses n’est donc pas un caractère suffisant. Le diagnostic macroscopique est pourtant facile, à condition d’y penser, car, en dilacérant le grain jaune avec une pointe d’aiguille, on fait sourdre de ce grain jaune une fine gouttelette de pus.

La gomme syphilitique est beaucoup moins facile à distinguer du tubercule. Pourtant, la gomme est jaune, même lorsqu’elle est petite; elle est rarement semi-transparente et, en vieillissant, en acquérant le volume d’une noisette ou d’une noix, elle conserve, en même temps que sa couleur, une grande densité. .

« De deux petites tumeurs, dont l’une serait tuberculeuse, l’autre syphilitique, si elles sont toutes deux jaunes et grosses comme un petit pois, par exemple, la première sera ramollie et caséeuse, tandis que la seconde, au contraire, sera très dure, résistera à l’écrasement et à la dilacération, comme le ferait une masse de tissu fibreux et élastique. Cependant ces caractères ne suffisent pas toujours, parce que les gommes syphilitiques peuvent se ramollir à leur centre et contenir une partie semi-solide, blanche ou jaunâtre, et molle comme un tubercule; dans ce cas, il reste néanmoins une coque très résistante et jaune qui sera habituellement caractéristique. Dans les cas douteux, comme les gommes ne sont jamais isolées, mais habituellement multiples, il faudrait pour établir leur nature se fonder sur les caractères non pas d’une seule mais de toutes » (Hérard, Cornil et Hanot).

Les signes distinctifs de la tuberculose et de la syphilis pulmonaire ont été indiqués plus loin, à l’article Syphilis du poumon, mais nous donnons ici surtout les caractères propres du tubercule syphilitique et du tubercule tuberculeux isolés, sans les entourer de leurs caractères régionaux. Au contraire, au chapitre précédent, nous

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avons étudié, non pas tant le tubercule syphilitique et le tubercule tuberculeux, que la tuberculose et la syphilis pulmonaire.

Les tubercules morveux ressemblent aussi beaucoup aux granulations tuberculeuses et les vétérinaires ont peine à les différencier. Chez le cheval, la tuberculose est rare et la morve est fréquente. Chez l’homme, la morve est très rare, la tuberculose fréquente.

Le diagnostic macroscopique ne pourra guère être porté que grâce aux lésions morveuses concomitantes (plaques érythémateuses et vésicules cutanées, ulcérations trachéales, etc.). Il est possible, dans les formes aiguës (1), car le tubercule morveux y est constitué par de petites granulations blanchâtres, se laissant écraser à la moindre pression et d’où s’échappe/du moins des plus volumineuses, une gouttelette de pus.

Les tubercules morveux chroniques sont à peu près impossibles à distinguer à l’œil nu. Ils possèdent au contraire au microscope des caractères différentiels assez importants (flg. 68).

Le centre du tubercule morveux très opaque est assez caractéristique : il présente une fine poussière bleuâtre ou violacée dans les préparations colorées à l’hématoxyline et qui résulte de l’effritement des noyaux cellulaires; on a donné à cette forme de la chromatolyse le nom de dégénérescence chromatotexique (ch, fig. 68); autour de cette zone existe une zone translucide, presque claire, formée presque uniquement de cellules épithéliales peu abondantes ; plus loin, une zone fibreuse (f) peu large, et enfin des amas de cellules embryonnaires (l) qui se confondent insensiblement avec le parenchyme avoisinant.

Peut-être leur mode de développement, qu’on peut suivre facilement sur un même poumon, car il y existe des lésions de différents âges, peut-il servir à les distinguer. Nocard (2) le décrit ainsi : « Le tubercule est annoncé par une ecchymose arrondie, rouge foncé, du diamètre d’un grain de mil à celui d’une pièce de i centime. Bientôt apparaît, au niveau de la tache hémorragique, un petit foyqj* gris, demi-transparent, homogène, de la grosseur d’une tête d’épingle environ, formé d’un tissu élastique, de consistance charnue ; parfois persiste à la périphérie une aréole rosée, reliquat de l’ecchymose primitive. On distingue ensuite, au centre de la tache grise superficielle, un foyer opaque, d’un blanc sale; celui-ci s’étend peu à peu sur la

(1) Duval, Gasns et Guillemot, Observation de moi've aiguë chez l’homme ( Arch . de méd. expériment., 1896, p. 361).

(2) Nocard et Leclainche, Maladies microbiennes des animaux, 2e édit. p. 735,

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zone grise (zone diaphane de Pflug) qui finit par disparaître entièrement. En même temps que son aspect se modifie, le nodule acquiert une consistance plus ferme; les tubercules adultes se présentent sous la forme de noyaux arrondis, du volume d’un grain de mil à celui d’un petit pois, irrégulièrement disséminés; les plus superficiels soulèvent légèrement la plèvre ; explorés avec le doigt, ils donnent la

Fig. 68. — Tubercules morveux du poumon chez le cheval.

ch, zone centrale de dégénérescence chromatotexique du tubercule ; t, zone translucide du tubercule formée de ceilules épithélioïdes ; f, zone fibreuse ; l, amas de cellules embryonnaires ; a, alvéoles pulmonaires à parois épaissies et fibreuses; b, bronchiole (Milian).

sensation d’un corps fibreux, dur, enchâssé dans le tissu élastique de l’organe; sur la coupe, le tubercule montre une coque fibreuse épaisse, intimement confondue avec le parenchyme voisin, et un contenu caséeux d’un blanc sale, détaché facilement par le grattage. Quelques foyers anciens acquièrent jusqu’au volume d’une noisette; par la sùite, leur paroi épaissie envoie des prolongements fibreux dans le tissu perméable qui les entoure.

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Malgré ces caractères, le diagnostic macroscopique reste difficile et le microscope seul est capable de le faire avec quelque sûreté.

Les tubercules morveux ne £sont pas plus énucléables que les tubercules tuberculeux. C’est un caractère qui permet de les différencier des nombreuses formations granuleuses parasitaires, le plus souvent vermineuses, qu’on rencontre si fréquemment dans le poumon des chevaux.

IL Infiltration tuberculeuse. — L’infiltration tuberculeuse se montre au poumon sous trois formes qui ne sont d’ailleurs que les degrés d’un même processus : l’infiltration gélatiniforme, l’infiltration grise, l’infiltration jaune.

Infiltration gélatiniforme. — On rencontre très souvent entre les tubercules miliaires une infiltration ordinairement peu étendue, formée par une matière humide plutôt que liquide, incolore ou légèrement sanguinolente; et qui a l’aspect d’une belle gelée plutôt que celui de la sérosité. On serait tenté quelquefois de croire que c’est un œdème formé par une lymphe très visqueuse; mais cette infiltration diffère de l’œdème du poumon, en ce qu’on n’y distingue presque-plus ou plus du tout, les cellules aériennes qui paraissent fondues en gelée. Peu à peu cette matière acquiert plus de consistance et se transforme par des degrés insensibles en infiltration grise (Laennec).

Infiltration grise. — Laennec l’a encore décrite merveilleusement et sa description mérite d’être entièrement rapportée : « Cette infiltrations se forme fréquemment autour des excavations tuberculeuses ; on la voit aussi se développer primitivement dans les poumons qui ne contiennent pas encore de tubercules ; mais ce cas est extrêmement rare. Quelquefois cependant, des masses tuberculeuses d’un grand volume se forment par suite d’une semblable infiltration sans développement préalable de tubercules miliaires. Le tissu pulmonaire ainsi engorgé est dense, humide, tout à fait imperméable à l’air, d’une couleur grise plus ou moins foncée, et lorsqu’on le coupe en tranches minces, les lames enlevées, presque aussi fermes qu’un cartilage, présentent une surface lisse et polie et une texture homogène dans laquelle on ne distingue plus rien des alvéoles pulmonaires. A mesure que ces indurations passent à l’état de tubercules crus, on y voit se développer une quantité de petits points jaunes et opaques qui, en se multipliant et en grossissant, finissent par envahir la totalité de la région atteinte et la transformer en infiltration tuberculeuse jaune crue. »

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Infiltration jaune. — La transformation de l’infiltration tuberculeuse grise et gélatiniforme en matière jaune crue est quelquefois tellement rapide qu’on ne trouve plus aucune trace de ces deux matières primitives dans des poumons qui présentent des masses tuberculeuses jaunes crues très volumineuses et évidemment produites par infiltration et non par la réunion d’un grand nombre de tubercules miliaires. Cette variété de l’infiltration tuberculeuse se présente sous la forme suivante : on trouve çà et là dans le poumon des masses tuberculeuses d’un blanc jaunâtre, beaucoup plus pâles, plus ternes et moins distinctes, de la substance du poumon que les tubercules crus. Ces masses sont irrégulières, anguleuses et n’ont jamais la forme à peu près arrondie des tubercules ordinaires. Elles paraissent, comme les précédentes infiltrations, le résultat d’une espèce d’infiltration de la matière tuberculeuse dans le tissu pulmonaire, tandis que les tubercules arrondis sont des corps étrangers qui repoussent et refoulent le tissu du poumon dans tous les sens plutôt qu’ils, ne le pénètrent. Ces masses occupent quelquefois une partie considérable d’un lobe; mais lors. même qu’elles arrivent jusqu’à la surface du poumon, elles n’y font point saillie et n’en altèrent nullement la forme; en se développant, elles prennent la couleur jaune des autres tubercules, et finissent par se ramollir de la même manière.

III. La sclérose tuberculeuse. — La sclérose tuberculeuse est généralement considérée comme le mode de guérison du tubercule. En clinique, comme le fait remarquer Auclair (1), son obtention c’est « le désir avoué de la majorité des chercheurs. Les animaux traités meurent-ils avec une tendance à la sclérose de leurs tubercules, on en conclut à la valeur quasi spécifique du médicament ».

Cette manière de voir n’est pas justifiée. Il est certain que le tubercule fibreux est moins dangereux que le tubercule caséeux, mais il l’est pourtant. Au lieu de le considérer comme un tubercule de guérison, il est plus exact de le considérer comme une variété évolutive. « Pour être moins grave que la caséification, la sclérose n’en reste pas moins un processus tuberculeux, et, dans ses formes extensives, l’évolution fibreuse de la tuberculose devient un danger d’autre sorte mais tout aussi réel que la dégénérescence caséeuse » (Auclair). La cirrhose, du foie, pour être le résultat d’un processus scléreux, n’en'est pas moins une maladie grave.

(1) Auclair, La sclérose pulmonaire d’origine tuberculeuse (Arch. de méd. expériment., mars 1900, p. 189).

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Il y a une sclérose tuberculeuse comme il y a une sclérose syphilitique, et nous savons grâce aux travaux d’Auclair que cette sclérose est le résultat de l’action de produits spécifiques émanés du bacille tuberculeux, puisqu’on peut, à l’aide du chloroforme, extraire du corps de ces bacilles une substance qui en inoculation intratrachéale chez le lapin, produit les lésions classiques de la tuberculose pulmonaire fibreuse.

La sclérose tuberculeuse se présente le plus souvent sous forme d’un bloc noirâtre, ardoisé, compact, de consistance élastique, analogue à celle du caoutchouc. Elle est presque toujours mêlée à’ des tubercules crétacés. Elle est très fréquente an cours de la tuberculose chronique. Elle est constante autour des vieilles cavernes, mais elle peut être aussi observée dans tout un lobe ou même dans les deux poumons, par îlots ou par grandes masses autour de tubercules miliaires indurés eux-mêmes ou jaunes à leur centre. La pneumonie interstitielle caractérise alors une forme de phtisie subaiguë, évoluant parfois assez rapidement, en six mois ou une année. Les cavernes du ' sommet peuvent manquer en pareil cas ou rester petites (Cornil). C’est la phtisie fibreuse. Pour cette raison, nous croyons, et c’est pour cela que nous l’avons fait, qu’il faut absolument décrire la sclérose tuberculeuse, lésion anatomo-pathologique élémentaire, à côté du tubercule et de l’infiltration tuberculeuse, ou, pour parler à la façon de Laennec, la sclérose ardoisée est une des formes de la matière tuberculeuse au même titre que le tubercule et l’infiltration.