I. — Tumeurs épithéliales

L’épithélioma du poumon est primitif ou secondaire. L’épithélioma secondaire est très fréquent. Il s’observe surtout à la suite du cancer du sein, qui pénètre de proche en proche à travers les muscles de la

TUMEURS DU POUMON

paroi thoracique ou en suivant les lymphatiques pleuro-pulmonaires. Les cancers abdominaux (cancer de l’estomac, de l’intestin, du pancréas, etc.) sont ensuite les tumeurs originelles les plus ordinaires.

La propagation de ces tumeurs de l’abdomen au poumon se fait par trois mécanismes : 1° par embolies veineuses, après passage à travers le foie d’abord inoculé et porteur de tumeurs secondaires; 2° par contamination pleuro-péritonéale et passage des noyaux à travers le diaphragme; 3° par propagation au canal thoracique, transport des greffes à la veine sous-clavière où se déverse celui-ci, et de là au cœur droit, puis au poumon par l’artère pulmonaire.

Le cancer primitif est rare. Ménétrier l’a rencontré quatre fois seulement sur 1,500 autopsies. Ce même auteur attribue aux inflammations chroniques du poumon un rôle prépondérant dans la genèse de l’épithélioma primitif du poumon : tuberculose chronique (cas de KurtWoliï où le cancer se développa dans une vieille caverne), sclérose pulmonaire, etc. (1).

Anatomie pathologique. — Examen macroscopique. — L’épithélioma du poumon se présente sous deux formes principales : massive ou nodulaire. La forme massive relève ordinairement de l’épithéliome primitif, la forme nodulaire relève, au contraire, de l’épithéliome secondaire. Nous n’envisagerons pas ici le cancer des grosses bronches intrapulmonaires décrit plus haut. (Voy. page 94).

Le cancer massif ou lobaire forme un bloc blanc grisâtre, souvent strié de noir par l’anthracose, de consistance molle, d’où l’on fait sourdre au raclage un suc laiteux qui est le suc cancéreux. L’ulcération en est fréquente, et on observe souvent à son centre et à sa périphérie des cavernes de la dimension d’une noisette, d’une noix ou même davantage, remplies de pus ou de sang, ou de détritus cancéreux.

Les ganglions lymphatiques du hile sont généralement atteints, hypertrophiés et envahis par le tissu cancéreux. Ils peuvent comprimer les organes voisins (œsophage, trachée, veine cave inférieure, cœur, nerfs, etc.) et les englober dans leur masse.

La lymphangite cancéreuse est, pour ainsi dire, constante. Avant l’ouverture du poumon, on la voit courir sous la plèvre sous forme de cordons noueux, saillants, blanc grisâtre dessinant à la surface du poumon un réseau à mailles plus ou moins larges, suivant qu’il s’agit de lymphatiques périacineux ou périlobulaires. A la coupe du poumon,

(I) Ménétrier. Soc. anat., 1886, p. 643.

BRONCHES ET POUMONS

on retrouve des cordons identiques courant parallèlement et à côté des bronches vers le hile où ils convergent.

Lorsqu’on sectionne un de ces minces cordons perpendiculairement à son axe et qu’on essaye d’en faire sortir le contenu en l’exprimant parallèlement à son axe, on obtient un mince filament vermiculaire qui s’écrase facilement sous le doigt et qui n’est autre que de la matière cancéreuse où l’on reconnaît au microscope uniquement *des cellules cancéreuses.

La plèvre est atteinte d’une manière si. constante que le terme de cancer du poumon est rarement employé, tandis que celui de cancer pleuro-pulmonaire est ordinaire. On y trouve soit des noyaux cancéreux, soit une pieu-rite plus ou moins abondante, avec fausses membranes fibrineuses ou symphyse pleurale.

Le liquide existe presque toujours dans la cavité pleurale, quelquefois séro-fibrineux, ou séreux (hydrothorax), ou chyleux, mais plus souvent hémorragique.

Le liquide hémorragique est formé tantôt de sang pur, ce qui est rare, tantôt de sérosité plus ou moins sanguinolente, ce qui est fréquent. Le sang contenu dans cette sérosité ..est rarement normal; il est presque toujours hémolysé (Milian) (1). L’hémolvse qu’on observe en pareille circonstance est très variable; le plus souvent il s’agit d’un liquide noir dans lequel le sang dissous est considérablement altéré (mélanhémolyse), tantôt il s’agit d’un éclatement pur et simple des hématies et de diffusion de l’hémoglobine dans le sérum, hémolyse rouge ou érylhrhémolyse, tantôt, mais plus rarement, il s’agit de l’hémolyse ordinaire qui accompagne la résorption des épanchements sanguins dans des tissus normaux et qui se manifeste par la couleur jaune du liquide, xanthémolyse ou encore histolyse (Milian).

Cet état d’hémolyse du sang épanché, est pour les uns le résultat de l’action d’une toxine cancéreuse spéciale (Bard); pour les autres, le résultat d’une infection microbienne surajoutée (Milian). J’ai essayé en effet, avec P. Hallopeau, l’action du suc extrait des tumeurs épithéliales sur le sang sans jamais pouvoir y découvrir la moindre influence hémolytique.

Cancer nodulaire. — Le cancer nodulaire, presque toujours secondaire, est formé de noyaux multiples comme l’indique son nom et de volume très variable. Il y en a quelquefois d’extrêmement petits,

(1) Milian, Tumeurs et cijthémolyse (Soc. anat., 26 avril 1901), et Le liquide céphalo-rachidien hémorragique (in Le liquide céphalo-rachidien, p. 88, chez Steinheil).

TOMEÜRS DD POUMON

fins comme des tubercules ou même des granulations tuberculeuses, réalisant ainsi une véritable granulie cancéreuse , difficile sinon impossible à distinguer macroscopiquement de la granulie d’Empis.

En général, ces noyaux sont du volume d’un pois à celui d?une noix ou même davantage. Ils siègent dans la masse même du -parenchyme pulmonaire ou bien sous la plèvre. Les noyaux sous-pleuraux sont de forme variée, tantôt arrondis, tantôt pédiculés, tantôt aplatis en taches de bougie, tantôt coniques et déprimés à leur base sous la plèvre formant comme une pustule ombiliquée.

La consistance, la couleur, les caractères morphologiques des noyaux varient suivant le type de la tumeur originelle, mais, conformément .à la loi de généralisation des tumeurs, reproduisent toujours celui-ci.

C’est ainsi que Marfan relate une observation de cancer du poumon secondaire à un adénome du foie et dans lequel les noyaux secondaires du poumon étaient mous et de couleur jaune d’or absolument comparable à celle de ceux du foie.

Anatomie microscopique. — Le cancer secondaire n’a aucun intérêt histologique puisqu’il revêt le type de la tumeur qui lui a donné naissance.

Le cancer primitif revêt trois formes histologiques principales l’épithéliome cylindrique, l’épithéliome pavimenteux à globes épidermiques, l’épithéliome atypique ou carcinome.

L’ épithéliome cylindrique e st constitué par des cellules épithéliales cylindriques typiques disposées le long de travées conjonctives circulaires qui la plupart du temps ne sont autre ‘Chose que les parois mêmes des alvéoles conservées. On trouve aussi des cellules calich formes, quelquefois abondantes et conservant leur fonction mucipare; il en était ainsi dans l’observation de Sabrazès et Muratet (î), où il existait de véritables lacs muqueux dans la masse même de la tumeur; un certain nombre de ces lacs muqueux s’étaient ouverts dans la cayité pleurale et avaient donné lieu à un épanchement jaune pâle filant de 4 litres, qui donnait toutes les réactions de la mucine. Dans certaines cavités alvéolaires, les cellules épithéliales sont disposées en deux ou trois couches comme l’épithélium cylindrique stratifié; cette disposition résulte vraisemblablement de la prolifération surabon^ dante des cellules. Dans d’autres régions, la cellule s’infiltre d’une

(i) Sabrazès et Muratet, Cancer épithélial mucipare du poumon avec épanchement pleural *éro-mucineux. (Société de biologie, mars-avril 1906.)

manière irrégulière- dans le parenchyme sclérosé, et prend le type du carcinome.

L ’épithéliome pavimenteux à globes épidermiques est plus rare que le précédent, mais pourtant indiscutable.

Il a été décrit par Friedlânder en 1885, puis, par Ménétrier (1) en 1886. Ivurt Wolf en a rapporté onze cas; Ernst, Ramond et Boidin (2), etc., en ont encore rapporté récemment des observations.

Il est formé de cellules polygonales disposées en cordons pleins qui, par places, forment des amas arrondis; disposées en cercles -concentriques, ces cellules s’imbriquent comme les pellicules d’unbulbe d’oignon et forment au centre, des cellules kératinisées absolument identiques à celles des globes cornés des cancroïdes cutanés.

L ’épithéliome atypique révêt absolument la forme du carcinome ordinaire avec son abondant stroma conjonctif.

Histogenèse de l' épithélioma du poumon. — Aux dépens de quels éléments cellulaires l’épithélioma primitif du poumon peut-il se développer?

On peut diviser les théories histogénétiques en deux classes : 1° point de départ dans un tissu normal ; 2° point de départ dans un tissu pathologique.

: 1° Point de départ dans un tissu normal. — L’épithélioma cylindrique du poumon peut naître de l’épithélium cubique des bronchioles intralobulaires, mais il ne peut évidemment provenir de l’épithélium cylindrique à cils vibratiles des grosses bronches, ni de l'endothélium alvéolaire. Si les cellules glandulaires des bronches peuvent donner naissance à un épithélioma, ce ne peut être qu’à un épithélioma glandulaire, dont le type cellulaire est caractéristique.

L ’ épithélioma pavimenteux du poumon pourrait, d’après Ramond et Boidin, naître de l’endothélium alvéolaire; en vertu de son origine ectodermique, cet endothélium, en reprenant sa vitalité embryonnaire, serait capable de fournir un épithélium pavimenteux corné.

2° Point de départ dans un tissu pathologique. — Cette théorie a pour inventeur et ardent défenseur M. Ménétrier. A juste titre, cet auteur fait remarquer que, très souvent, le cancer, aussi bien celui du poumon que celui d’un autre organe, se développe sur des régions chroniquement enflammées et scléreuses.

Or, ces scléroses développent dans le poumon deux catégories de

{!) Ménétrier, Cancer primitif du poumon. {Soc. anat., 1886, p. 643.)

(2) Ramond et Boidin, Cancer primitif du poumon. {Presse méd., 14 janvier 1903.)

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Lésions bien distinctes : \° des anneaux d’épithélium cubique développés dans des cavités scléreuses qui ne sont que des épithéliums de petites bronches, ou même des endothéliums alvéolaires, hypertrophiés et devenus cubiques par suite de l’inflammation chronique (voy. plus haut Pneumonie interstitielle des phtisiques) ; 2° de véritables kératinisations des bronches, absolument comparables aux kératinisations

Fig. 95. — Cellules cancéreuses flottant dans deux vaisseaux capillaires lymphatiques situés à droite et à gauche d’une artériole pulmonaire ; d’autres éléments cancéreux dans une cavité, à limites mal précisées, située au-dessus de l’artériole. — Grossissement de 250 diamètres (Letulle et Troisier).

observées sur les autres muqueuses (rectum, par exemple) à la suite de l’inflammation chronique.

De l’épithélium cyliridro-cubique naîtrait l’épithélioma cylindrique du poumon; de l’épithélium kératinisé des bronches enflammées naîtrait l’épithélioma pavimenteux.

Lymphangite cancéreuse. — De quelque forme d’épithélioma qu’il s’agisse, le néoplasme du poumon s’accompagne constamment de lymphangite cancéreuse visible à l’œil nu ou appréciable seulement au microscope.

Letulle et Troisier (1) les ont très bien décrites et dessinées : On voit sur les coupes plusieurs variétés de cette lymphangite.

a) Cellules cancéreuses flottant dans les capillaires lymphatiques, entraînées par la lymphe et emportées sans arrêt jusqu’au premier ganglion (fig. 95) ;

b) Cellules greffées sur les parois lymphatiques et proliférant dans leur cavité (fis. 96).

Fig. 96. — Au centre de la préparation, coupe transversale d’une artériole pulmonaire très déformée par la saillie des lymphatiques voisins. A la partie supérieure, coupe d’une bronchiole dont on reconnaît l’épithélium à pen près intact. , /

Au pourtour de l’artériole, coupe' de' vaisseaux lymphatiques oblitérés par le cancer. L’un de ces lymphatiques, situé au-dessous de la bronchiole, est rempli de. cellules cancéreuses vivantes et bien nucléées. Les deux autres sont distendus par un bouchon néoplasique qui présenté. une zone périphérique formée de cellules cancéreuses semblables aux précédentes et une partie caséeuse. Les parois de ces vaisseaux ne paraissent pas épaissies. — Grossissement : 65/1 (Letulle et Troisier).

Lorsque les cellules sont greffées sur la paroi, l’endothélium est tombé. Les cellules comblent la cavité, se déforment par pression réciproque et deviennent à peu près toutes polygonales; un grand nombre sont vésiculeuses.

Dans d’autres cas, le centre se nécrose et l’on voit ainsi deux zones, l’une pariétale (p, fig. 94), formée d’éléments cellulaires,

(1) Letulle et Troisier, Note sur la lymphangite cancéreuse du poumon. ( Arch . de méd. expériment., mars 1901, p. 243.)

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l’autre centrale, c, presque amorphe. La zone pariétale est formée de cellules épithéliales typiques, à gros noyaux, polyédriques, accumulées sans ordre ou disposées en couches concentriques irrégulièrement enchevêtrées. La zone centrale est formée d’une masse granuleuse où l’on retrouve quelques noyaux et des amas de chromatine, vestiges des éléments cellulaires disparus et qui est le résultat d’une véritable dégénérescence caséeuse (Letulle et Troisier).

La paroi du lymphatique n’est pas épaissie; sa seule modification est la chute de l’endothélium qui, cela va sans dire, ne participe nullement à la formation des boyaux cancéreux.

Macroscopiquement. — Cette lymphangite s’observe sous deux formes bien différentes : la forme localisée et la forme généralisée.

La forme localisée se présente sous deux aspects : réseau pulmonaire distribué sur une certaine étendue du parenchyme pulmonaire, quelquefois sur tout un lobe, plus rarement sur tout un poumon, et, né de noyaux cancéreux pulmonaires d’où ils rayonnent ; réseau pleur o-pulmonaire propagé de proche en proche par les lymphatiques ou la cavité séreuse, de proche en proche, de cancers extrapariétaux, comme ceux du sein, ou sous-diaphragmatiques, comme ceux de l’estomac.

La forme généralisée, beaucoup plus rare, signalée par Troisier (1), Maurice Raynaud, étudiée par Girode (2) et plus récemment par Bard (3), ne se produit pas autour de noyaux métastatiques, car on n’en observe généralement pas. Elle forme un réseau généralisé à un poumon tout entier, plus fréquemment encore aux deux poumons, et s’accompagne d’adénopathies médiastinales. La distribution de cette lymphangite est presque uniforme et accuse simplement une prédominance aux bases ; la simple extension autour de noyaux métastatiques ne saurait donc l’expliquer.

Girode, invoquant le fait que la propagation récurrente en matièré de lymphangite est une donnée généralement acceptée, pense que l’extension de la lésion aux lymphatiques pulmonaires est le résultat de leur envahissement rétrograde par les cellules néoplasiques émanant des ganglions médiastinaux. Les lymphatiques pleuro-pulmonaires forment, en effet, un appareil convergent dont les dernières voies préganglionnaires sont relativement peu multipliées et peuvent

(1) Troisier, Recherches sur les lymphangites pulmonaires. Thèse de Paris, 1874.

(2) Girode, Lymphangite cancéreuse pleuro-pulmonaire sans cancer du poumon. ( Arch . gén. de Médecine, janvier 1889.)

(3) Bard, La lymphangite pulmonaire cancéreuse généralisée. ( Semaine médicale, 28 mars 1906, p. 145.)

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dès lors ressentir d’une manière simultanée les effets de l’obstruction. Cette disposition anatomique explique la possibilité de production d’une lymphangite généralisée à tout l’ensemble des deux poumons, dans des conditions qui ne se rencontrent pas pour les autres organes. Bard invoque en outre le mécanisme physiologique de la respiration, qui doit faciliter dans les lymphatiques pulmonaires la marche rétrograde de la lymphe à un degré qui ne saurait se retrouver dans les autres viscères.