CAVITÉ BUCCALE

STOMATITES

En présence de causes multiples ou locales, ou générales, la réaction inflammatoire de la muqueuse buccale est désignée sous le terme générique de stomatite. L’intensité du processus, les variétés étiologiques qui le conditionnent, permettent d’en décrire une série de variétés.

, La stomatite catarrhale est la plus légère, comme la plus superficielle. La muqueuse est d’un rouge vif ou pointillé: elle est brillante et sèche. La coloration peut être uniforme ou localisée seulement au rebord gingival, à la face postérieure des lèvres, à la langue, au voile du palais. Très rapidement elle se recouvré d’un léger enduit blanc opalin, formant une sorte de pellicule sur la portion rouge sous-jacente : d’où la dénomination fréquente que porte cette variété, de stomatite érythémato-pultaGée. Un certain degré d’œdème sous-épithélial, plus marqué à la langue, accompagne toujours cette lésion inflammatoire, caractérisée au point de vue histologique par la desquamation des cellules épithéliales les plus superficielles, atteintes de dégénérescence granulo-graisseuse.

Guinaud chez les verriers a décrit une variété de stomatite, localisée à l’embouchure du canal de Sténon, et se montrant sous l’aspect de plaques symétriques, blanc grisâtre. La muqueuse est épaissie, plissée ; l’orifice même du canal, dilaté et induré.

Dans la fièvre typhoïde, comme dans d’autres fièvres aiguës la stomatite est fréquente. Dans la première de ces infections, on a signalé à la face interne dés lèvres, sur la muqueuse linguale de même, dès pertes de substances arrondies, de quelques millimètres de diamètre, dues à la desquamation épithéliale. Plus importante est l’étude de l’ulcération du voile du palais indiquée parBouveret, étudiée parDuguet. — Letulle, Schaeffer- en ont fait connaître tous les détails. L'ulcération de Duguet consiste en une perte de substance située le plus souvent au niveau de la moitié supérieure du pilier antérieur du voile du palais, ou à sa base, ou. à la luette. Elle est ovalaire, à grand axe vertical ; les bords sont nets, rouge vif, le fond grisâtre, lisse ou pointillé. Exceptionnellement elle peut se creuser et atteindre les fibres musculaires

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sous-jacentes. — Au point de vue histologique, on voit qu’il s’agit d’une perte de substance peu profonde ; l’épithélium a disparu, ainsi qu’une partie du derme. Dans la profondeur celui-ci est envahi par des éléments lymphatiques mononucléaires nombreux, qui vont jusqu’à dissocier les fibres musculaires. Bien que l’on trouve des éléments microbiens multiples au niveau de l’ulcération, Letulle a signalé l’absence de B. typhique.

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Fig. 107. — Ulcération de Duguet dans la fièvre typhoïde.

Ulcération aiguë de la face antérieure du pilier antérieur. (Coupe de M- Letulle.)

Sous le nom de stomatite érythémateuse marginale des nourrissions, Wertheimer a décrit une localisation de cette affection sur la pointe et les bords de la langue, ne se montrant que chez les enfants nourris au biberon.

Les érosions dentaires, l’évolution dentaire, surtout celle de la dent de sagesse, les caries, les pvorrées alvéolo-dentaires s’accompagnent de stomatite. La variole, la rubéole, les oreillons de même. La rougeole en dehors de la stomatite érythémato-pultacée de Comby, présente une éruption spéciale bien décrite par Kôplick. Le signe de Kôplick consiste dans l’apparition à la période d’invasion, sur la muqueusé de la face interne des joues et des lèvres, de taches roses, irrégulières, centrées d’un point blanc bleuâtre « juste assez grand pour être visible » (Bing). Hlava en a fait l’étude histologique : il a montré qu’il existe par place une congestion du chorion, avec kératinisation de

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l’épithélium, bientôt suivie de desquamation, avec envahissement des strates épidermiques par de nombreux éléments microbiens et leucocytaires. En d’autres points, on constate, avec la kératinisation, la production d’une pustule par nécrose de l’épithélium : c’est elle qui constituera la tache caractéristique. Dans la rubéole, ce signe peut exister^

La stomatite de la scarlatine s’accompagne d’une desquamation épithéliale linguale. Dans les formes graves, cette stomatite au niveau du voile du palais, devient pultacée et même ulcéreuse (Méry et Hallé).

La stomatite érysipélateuse s’accompagne d’un œdème inflammatoire jugal et lingual marqué; il y a souvent la production de phlyctènes; celles-ci, à la chute de l’épithélium, se recouvrent parfois d’un exsudât pseudo-membraneux (Fernet). La variole, la varicelle, les dermatoses bulleuses s’accompagnent de la production d’éléments vésiculeux sur la muqueuse bucco-pharyngée.

La dénomination de stomatite aphteuse englobe deux variétés d’affection, de symptomatologie identique, mais d’étiologie différente. L’une, lésion toute locale, non contagieuse; l’autre, élément symptomatique d’une infection générale, maladie contagieuse, épidémique, inoculable. L’aphte est une petite élevure rougeâtre sur laquelle se montrent rapidement de petites vésicules blanchâtres à leur centre, entourées d’une auréole rouge. Leur rupture rapide donne lieu à la production de petites ulcérations, qui se recouvrent d’un exsudât blanc jaunâtre. Après -sa chute au bout de quelques jours, l’ulcération se cicatrise rapidement. — Les lésions histologiques atteignent la muqueuse et le corps muqueuxlde Malpighi : un exsudât séro-albumineux infiltre les éléments et constitue ainsi la vésicule ; il amène le soulèvement de l’épithélium, sa nécrose et sa chute. Les papilles dermiques sous-jacentès sont augmentées de volume par accumulation leucocytaire. Les glandes mucipares sont indemnes d’après Damaschino, contrairement à l’opinion de Van Swieten, de Bichat et Billard. L’ exsudât qui recouvre l’ulcération est formé de fibrine renfermant dans ses mailles des débris épithéliaux en état de dégénérescence granulograisseuse.

Les lésions objectives et microscopiques produites par la fièvre aphteuse ne diffèrent pas des précédentes : leur contagiosité a provoqué de nombreuses recherches bactériologiques. Klein décrivit dans le liquide vésiculaire un. diploeoque ; Frænkel un streptocoque ; Siegel un coccus ovoïde qui, cultivé et inoculé au veau, au porc, aurait provoqué une maladie identique. Schottelius décrivit un streptocyte pathogène; Bekla signale dans le sang des amibes, Nosotti-Libbertz des

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bactéries. Dans un travail plus récent, Busseniuset Siegel confirmèrent la découverte et la.spécifité du microbe de ce dernier auteur, tandis que Hutinel, Du Pasquier et Voisin conclurent à la nature polymicrobienne de l’affection. Les travaux de Lqffler, confirmés par Nocard et Roux, par Vallée et Carré, démontrent qu’aucun des organismes décrits n’est pathogène ; ils semblent mettre en cause un microbe appartenant au groupe des microbes encore actuellement invisibles.

Quelques auteurs, Unna en particulier, décrivent au niveau des lèvres des ulcérations assez profondes, circonscrites, recouvertes de pus, n’ayant que peu de tendance à guérir, et qu’ils assimilent à la maladie des glandules labiales décrite par Balz. Leur histologie n’a pas été faite.

Sous le nom de perlèche les auteurs décrivent une petite ulcération de là commissure des lèvres, isolée par Lemaistre, et due pour cet auteur à un microbe spécifique, le streptocoecus ;plicatilis. Malherbe et Guibert, R.aymond, Planche, n’ont trouvé que différentes variétés de staphylocoques. L’altération macroscopique est ; constituée par un épaississement de l’épithélium qui se soulève sans vésiculation proprement dite, tandis qu’apparaît une fissure qui peut gagner le derme de la muqueuse. Au point de vue histologique, Auché, bien que décrivant une: variété toute spéciale médiane, signale des altérations portant sur le derme et l’épithélium. Les papilles du derme sont hypertrophiées, infiltrées de leucocytes et de polynucléaires ; les vaisseaux sont dilatés, les cellules conjonctives fixes hypertrophiées. Le sommet de la papille est occupé par un réticulum fibrineux emprisonnant des polynucléaires et des éléments épithéliaux dissociés. L’épithélium épaissi au niveam des prolongements interpapillaires, s’amincit au niveau des grosses papilles; son aspect est généralement normal, bien qu’il soit traversé par des polynucléaires. Superficiellement' les espaces intercellulaires sont élargis, dans la couche épineuse on trouve une infiltration cellulaire et séro-fibrineuse et des lésions dégénératives . cellulaires avec disparition des filaments d’union. Dans le corps muqueux les mêmes aspects de dégénérescence cellulaire se retrouvent.

Barié a décrit deux variétés de stomatites urémiques ; l’une érythémato-pultacée, l’autre plus grave, ulcéreuse, de coüleur gris sale, accompagnée d’ébranlement et de déchaussement des dents, avec adénopathie sous-maxillaire.

L e saturnisme chronique présente souvent au niveau des incisives un liséré gris bleuâtre, ardoisé, siégeant à la sertissure dentaire (Grisolle, Burton et Schebach). A la face interne des joues, à la hauteur

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des molaires et des prémolaires, peuvent exister des placards identiques (Gubler). Les coupes de la muqueuse montrent que ces fines poussières pigmentaires sont infiltrées dans les mailles fibreuses du derme, non loin et peut-être même dans l’épaisseur des capillaires, au niveau de l’extrémité saillante des papilles du derme, contre la basale du corps muqueux de Malpighi (Launois). — Les macrophages du derme renferment de gros grains pigmentaires ainsi que les cellules du chorion, et quelquefois les couches profondes de l’épithélium malpighien. La nature du pigment a été discutée : pig. plombique pour Berlhelot, tandis que Davidsohn rejette cette nature. Rappelons seulement la proportion considérable de plomb qui existe dans les dents du saturnin (Meillère).

La stomatite mercurielle a fait l’objet dernièrement d’une étudè histologique fort complète de Letulle. La forme légère (Fournier) se réduit à une simple rougeur de la gencive, à un déchaussement dé la grosse molaire inférieure du côté où la molaire se couche. Exceptionnellement elle se présente sous la forme d’une gingivite médiane inférieure avec pyorrhée alvéolo-dentaire. — La forme moyenne (Fournier) s’accompagne de rougeurs des gencives' et de la face interne des joues avec gonflement sous-jacent, ainsi que de la langue. De petites érosions, de petites ulcérations se montrent déjà dans cette variété. — Dans la troisième, forme grave, généralisée, les ulcérations se creusent, se recouvrent d’un exsudât putrilagineux, se gangrènent même : la langue très tuméfiée sort de la cavité buccale, elle se sphacèle par compression, les dents se déchaussent, tombent; l’ulcération peut atteindre les os et amener leur nécrose. Dans l’observation de Letulle il existait en plus de ces lésions nécrotiques de la langue et du maxillaire de l’oedème des replis glosso-épiglottiques avec ulcération de la loge amygdalienne au début, une infiltration totale du plancher buccal. Les lésions histologiques sont considérables. Au niveau de l’escarre les éléments anatomiques sont méconnaissables, seul le squelette élastique des gros vaisseaux se reconnaît après coloration à l’orcéine; ceux de la base du voile du palais sont atteints d’endovascularite oblitérante. L’escarre linguale repose directement sur les masses musculaires altérées, sans en être séparée par une-zone inflammatoire réactionnelle intense; une sclérose molle, œdémateuse élargit les espaces interstitiels. — Les altérations du tissu musculaire sont multiples. La myosite simple atrophique est la plus fréquente; en d’autres points la fibre musculaire a perdu sa striation transversale tandis que la striation longitudinale est conservée et qu’on observe une active proliféra-

CORNIL ET RANV1ER. — IV. 20

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Fig. 108. — Stomatite mercurielle.

Ulcéra tien nécrosique ie la faee inférieure die la langue ; les vaisseaux compris dans les parties sphacélées sont encore perméables. (Figure de M. Letulle.)

tion des noyaux du sarco plasma. En. d’autres points, les éléments musculaires restés sains présentent une hypertrophie marquée; sur d’autres les lésions de myosite se montrent sous l’aspect d’amas fusiformes, de dilatations ampullaires, alternant avec des portions rétrécies. Les réactions tinctoriales, la striation longitudinale mieux conservée que la striation transversale,, permettent de reconnaître qu’il -s’agit bien de fibres musculaires; aux deux pôles de la cellule ainsi

modifiée peuvent exister des granulations pigmentaires. Les lésions surtout dégénératives prédominent à la face inférieure et sur les. bords de la langue; les cellules présentent delà dissociation de leurs fibrilles primitives myoplastiques par un sareoplasma œdémateux où flottent les noyaux musculaires ; la tuméfaction trouble, la dégénérescence vitreuse de Zenker, la nécrose fibrinoide de la fibre musculaire, sont des lésions cellulaires fréquemment constatées. Signalons par places l’apparition à l’intérieur de la gaine de sareolemme de grosses cellules anguleuses ou fusiformes, à noyau volumineux : ce sont des éléments de rénovation, des cellules musculaires jeunes.

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Sauf au niveau de la portion sphacélée, les altérations des artères sont peu marquées ; les grosses veines présentent quelques-unes des

thromboses récentes ; les veif A «'■■'§! " |? ni,les offrent des signes

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d’une hyperémie intense; tous les vaisseaux sont atteints dë dégénérescence hyaline.

La stomatite crémeuse ou muguet est une des affections les plus fréquentes de la bouche. Le germe a été reconnu dès 1839 par Langenbeck, puis étudié par Berg, par Gruby ; ce fut Robin qui lui donna Le nom d’Oïdium Albicans. Quinquaud en 1868 fit les premières cultures du parasite et reconnut les deux formes sporulées et filamenteuses qu’il peut prendre : il lui donna le nom de Syringosp'ora Robinii. Yan Thiegem le classa dans le genre Saccharomyces et le désigna sous la dénomination de Saccharomyces Albicans. Après lui, les travaux successifs de Grawitz, de Audry, de Roux et Linossier, Grasset, Charrin, Teissier, la thèse de Noisette, achevèrent d’en faire .connaître la nature, les caractères et les conditions favorables de son développement. Cette dernière étude fut reprise par Vuillemin, Maria Daïrenva; ces auteurs attribuèrent dans leurs travaux une, importance capitale à la forme filamenteuse ; ils décrivirent dans le mode de reproduction des clamydospôres, des endospores, des asques, et de ce fait furent amenés à ranger le parasite dans les ascomycètes, le désignant sous le nom d’Endomycès Albicans. Concetti dans un travail plus récent contredit les recherches dues aux auteurs et, au point de vue botanique, fait rentrer le parasite dans les Blastomveètes.

Au point de vue clinique, la stomatite crémeuse se présente sous l’aspect suivant : au niveau de la pointe et de la face, dorsale de la langue, la muqueuse offre une coloration rouge foncé, vernissée avec augmentation de volume des saillies papillaires. En quelques jours, la partie malade se recouvre d’un pointillé blanchâtre comparé à des grains de semoule. Blancs laiteux au début, un peu jaunâtres et même bruns ensuite, ces grains forment bientôt par coalescence un enduit qui recouvre les joues, les lèvres, la langue, la muqueuse palatine. Suivant le siège l’aspect est variable : il est crémeux à la langue, épais au niveau des lèvres, cailleboté à la face interne des joues, tandis que sur le voile la couche prend l'aspect lisse et circiné. Très adhérent au début, il se détache ensuite facilement sans jamais laisser d’ulcérations.

L’examen microscopique est facile; il suffit d’écraser légèrement une parcelle de l’enduit buccal sous une lamelle, après coloration par une couleur d’aniline ou réaction de Gram, on voit alors le parasite constitué sous ses deux formes : filamenteuse mycélienne, et arrondie, ovalaire, analogue à des levures. D’après Roger, il arrive assez souvent que l’examen de l’enduit buccal ne permet de reconnaître que la forme

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ovalaire; cette constatation n’en suffit pas moins pour affirmer la nature de l’infection.

Les deux aspects ci-dessus décrits se retrouvent dans les cultures; celles pratiquées sur milieux liquides sont filamenteuses; sur milieux solides, ovalaires. Sur presque tous les milieux usités en bactériologie la culture est positive; sur gélose et surtout gélose glycérinée il se développe et prend l’aspect d'une ligne blanche, crémeuse, épaisse ; sur les tranches de ÿégétaux on obtient de même des colonies, blanches, saillantes, avec la pomme de terre; blanches, épaisses, bosselées, avec vacuoles, sur la carotte, milieu d’élection.

— Les milieux liquides et surtout sucrés sont aussi très favorables : bouillon glycosé, eau de tourlaillon; liquide de Nœgeli. Roux et Linossier ont montré les conditions d’alimentatior favorables à son développement, en particulier celle des hydrocarbures et des peptones. La végétation di parasite est impossible dam le vide; l’influence de 1:

réaction du milieu est moins nette; il pousse aussi bien sur milieux neutres, ou légèrement acides, ou légèrement alcalins. — Laforme que prend l’oïdium est en

rapport avec le besoin d’oxygène nécessaire à son développement et avec les conditions favorables de milieu dans lequel il se trouve; d’une façon générale, la forme filamenteuse prédomine quand ces différents facteurs sont les moins favorables. 11 semble de plus qu'il est nécessaire d’admèltre avec Noisette, toute une série de variétés

it do la langue. (Préparation de M. Letulle.) i endüit riche en microorganismes vulgaires on ; filaments parasitaires traverser l’épithélium et envahir le chorion. Deux formes filamenteuses ont pénétré dans une veine linguale.

différentes d’oïdium pouvant expliquer les variations d’aspect, de cultures, de développement que l’on peut rencontrer : ces variations morphologiques sè confirment par des différences dans le degré de virulence du parasite.

C’est grâce à la production d’une stomatite due à des fermentations microbiennes buccales que le parasite se développe; qu’il soit véhiculé par l’air que le sujet respire, ou apporté par un contact direct ou par le lait. Mais on le trouve aussi dans la gorge de sujets bien portants (Brocq), d’enfants non athrepsiés (Rémy), de vieillards non cachectiques (Sehachmann, Meitenheimer), au jdébut de certaines affections fébriles, telles que la fièvre typhoïde (Duguet, Damasehino).

Il peut être associé à d’autres microorganismes dans les angines ; association dans l’angine diphtérique, association avec le streptocoque dans l’angine non diphtérique, dans l’angine scarlatineuse. Lui-même • provoque dans certains cas des angines : observation de Teissier, thèse de Guimbretière, observation de Roger; il se localise sur" diverses muqueuses : vagin, appareil respiratoire, pharynx, œsophage, estomac, intestin grêle et cæcum (Valleix-Seux), anus, vulve et même muqueuse vésicale (Senator et Fritsch).

L’envahissement profond de la muqueuse par le parasite a été signalé par Virchow, Wagner, Parrot, Letulle; ce qui explique l’envahissement des vaisseaux sanguins (Heller) et des lymphatiques. Gette dernière voie permet de comprendre les faits de localisation à distance : otite moyenne (Valentin), abcès de la gencive (Grasset), abcès de la région sous-maxillaire (Charrin), parotidïtes suppurées (Guidi-Brindeau); l’infection sanguine explique les faits de généralisation viscérale (Pineau); hémisphères cérébraux (Zenker), abcès cérébraux (Ribbert, Guidi, Monnier), nodules pulmonaires (Parrot), abcès pulmonaires (Guidi), abcès du rein (Schmorl). La constatation du parasite a même été faite pendant la vie dans les crachats pulmonaires par Preyhan.

Ces observations sont confirmées par les résultats de mycoses expérimentales obtenues par divers expérimentateurs : Klemperer, puis Grasset avaient obtenu par injection intraveineuse de cultures d’oïdium, des foyers de localisation du parasite dans les reins, le péritoine, le foie, l’intestin, le cœur, la rate, les capsules surrénales. — Charrin et Ostrowsky, Teissier, Noisette, puis Concetti et enfin Roger ont repris ces expériences. Ce dernier expérimentateur a montré que les résultats obtenus varient suivant l’échantillon d'oïdium; celui d’origine amvgdalienne est dénué de virulence, celui d’origine buccale

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est au contraire très virulent : des inoculations successives renforcent cette virulence. Par inoculation intraveineuse les localisations viscérales sont nombreuses ; les reins sont toujours atteints, le système nerveux est fréquemment touché; les inoculations sous-cutanées déterminent la production d’abcès locaux enkystés à contenu caséitame ou puriforme, mais aussi des phénomènes nerveux : paralysies, mouvements de manège, paraplégies. — L'hémoculture est négative, mais le sang présente un notable retard de la coagulation, le sérum est opalescent. Il est possible d’obtenir, avec des cultures assez viru-

Flfi. 112. — Frottis d’angine de Vincent.

On y voit en grand nombre des spirochètes et des spirilles en navettes dont l’association a ét4 décrite sons le nom de symbiose fnso-spniHaire. ©es amas putrilagiseüx amorphes parsèment le champ de la préparation.

lentes, la mort de l’animai par injection intra-péritonéale, mais vu l’absence de lésions constatables il semble que la mort- soit surtout le fait de l’action de toxines. Déjà Charrin et Ostrowsky avaient obtenu des résultats identiques par injection de cultures stérilisées au filtre Chamberland ; Roger a montré que les résultats variaient parallèlement au degré de virulence de l’oïdium employé, et Concetli a prouvé que lés toxines étaient renfermées dans le protoplasma. L’immunisation de l’animal peut cependant être obtenue par înoeulatiou intraveineuse de cultures progressivement de plus en plus virulentes, le sérum des animaux vaccinés présente des propriétés agglutinantes, il

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entrave et affaiblit le développement de l’agent pathogène (Roger).

Stomatite ulcéreuse ou ulccro-membraneuse. — Elle est caracté-» risée par L’apparition sur tous les points de la cavité buccale, de préférence sur les gencives et la face interne des joues, d’ulcérations accompagnées de salivation abondante, de fétidité de l’haleine et d’engorgement dés ganglions sous-maxillaires. D’au très déterminations ulcéreuses peuvent se localiser sur l’amygdale, coexistant ou non avec des ulcérations buccales.

Considérée comme une affection spécifique par J. Bergeron, elle n’a pas été reproduite par inoculation, malgré les constatations de Pasteur et Netter de formes spirillaires mobiles dans l’enduit sanieux des ulcérations. Galippe lui contesta toute spécifité. — Dans ces derniers temps on a cherché à grouper les stomatites ulcéreuses d’après les agents pathogènes quel es frottis et les cultures permettaient d’y rencontrer; c’est ainsi que Vincent décrivit dans cette affection une symbiose fuso-spirillaire. Mais elle n’est pas constante; 10 fois sur 21 cas (Vincent); dans les autres examens l’auteur rencontra soit des bactéries pyogènes : staphylocoques, streptocoques, tétragènes, seuls ou asso-: -ciés, soit des microbes banals (B. flavus, B. coli, B. crassus, B. sputigenus, leptothrix, spirochètes). On pourrait donc ainsi décrire des stomatites à symbiose fuso-spirillaire, à microbes pyogènes, ou encore polymicrobiennes. — La mieux définie est certainement la première, répondant au type isolé par Bergeron : elle débute par la production d’une vésico.-pustule (Caffard), ou par une plaque jaunâtre légèrement saillante remplie d’une sérosité louche et qu’un liséré ulcéreux ne tarde pas à séparer de la muqueuse voisine. L’ulcération se constitue alors, avec ses bords décollés, livides sur un fond plus ou moins creusé et recouvert d’un exsudât d’abord consistant, gris noirâtre, sanieux et pulpeux. Il n’y a pas à proprement parler de fausse membrane, mais un tissu mortifié plus ou moins cohérent. — L’examen microscopique d’une parcelle pulpeuse permet de constater des débris de cellules épithéliales et de leucocytes, des fibrilles onduleuses et une quantité prodigieuse de microbes dont un grand nombre mobiles appartiennent aux espèces que Vincent a particulièrement isolées : bacilles fusiformes et spirilles. En réalité le bacille fusiforme de cet auteur serait un spirille (Letulle) et le spirille une spirochète. En coupes, Vincent a étudié l’exsudât qu’il appelle diphtéroïde; il distingue trois zones. Une superficielle, représentée par des éléments nécrosés; elle est pauvre en cellules, les bacilles fusiformes mêlés à des cocci y sont nombreux; la zone moyenne abonde en bacilles fusiformes qui forment une haie

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compacte et sinueuse d’où partent des prolongements qui pénètrent dans la muqueuse; la couche profonde, riche en cellules plus ou moins altérées, où les b. fusiformes moins nombreux se retrouvent cependant presque à l’état de pureté.

La plaque jaune de Bergeron, la vésico-pustule de Caffard est constituée par de la sérosité ayant envahi les différentes couches épidermiques, dont les cellules altérées se.nécrosenl et tombent en placards. Le derme sous-jacent est infiltré de leucocytes, d’hématies, de sérosité; les éléments cellulaires subissent par places les dégénérescences graisseuse, vitreuse. Les capillaires congestionnés dans la profondeur sont atteints dethrombo-phlébite au niveau des couches superficielles; le tissu cellulaire se mortifie également. — La lésion qui domine est donc un processus de nécrose, provoquée par des anaérobies stricts (Veillon,Lewkowicz). Quel estle rôle pathogène des spirilles et des spirochètes? il n’est pas encore absolument prouvé, car on retrouve ces microorganismes dans beaucoup d’autres lésions buccales ulcéreuses (syphilis, tuberculose, cancer, gingivites) (Letulle), mais il faut simplement noter leur abondance et leur très grande fréquence (Vincent, Bernheim).

Cliniquement la stomatite ulcéreuse ne se distingue pas des stomatites microbiennes et polymicrobiennes. Certains auteurs ont voulu cependant donner à chacune des caractères spéciaux : la stomatite microbienne serait plus franchement purulente, présenterait une véritable fausse membrane; la stomatite polymicrobienne, sur laquelle l’influence de la dentition serait prépondérante, aurait un exsudât pultacé ou franchement pseudo-membraneux plus marqué que l’ulcération qui reste toujours rudimentaire.

A côté de ces stomatites ulcéreuses, on a décrit d’autres variétés de stomatites à allures souvent épidémiques, dans lesquelles ont été isolés des microorganismes variés, tels que le streptocoque (Jadassohn), le b. de Friedlânder et le streptocoque (Bernabi), le staphylocoque blanc (Pawlouski), le streptocoque (Fontoynont etJourdran). Ces deux derniers auteurs ont observé à Madagascar une affection endémo-épidémique, caractérisée par une sorte d’exfoliation de la muqueuse linguale se propageant le plus souvent à la muqueuse des joues et parfois des lèvres. Au début, ce sont de petites érosions qui par confluence forment une plaque à contours polycycliques où la langue dépouillée de son épithélium prend l’aspect de la langue vernissée de la scarlatine.

Sous le nom de Noma on désigne la gangrène de la bouche. FJle

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apparaît au niveau de la muqueuse des joues et des gencives sousl’aspect d’une plaque rouge sur laquelle s’élèvent des phlyctènes qui laissent des ulcérations. L’ulcère s’agrandit, se recouvre d’un détritus putrilagineux gris, noirâtre, qui progresse en largeur comme en profondeur. La joue tout entière s’œdématie, tandis qu’au -centre de la lésion on sent un noyau d’une dureté ligneuse. Dans la suite, si l’ulcère ne se déterge pas, le processus gangréneux gagne la peau de la fa'ee, les maxillaires, la langue, produisant des escarres dont l’élimination crée des fistules, des perforations qui en se cicatrisant laissent à leur suite des mutilations plus ou moins importantes. L’aspect de l’ulcère gangréneux du côté de la muqueuse est bien circonscrit, le fond est gris noirâtre, couvert de débris sphaeélés; les bords souvent dééollés sont œdématiés, livides, en voie de nécrose; les muscles prennent une coloration brunâtre, le tissu cellulaire sous-cutané s’infiltre de sérosité.

Les lésions histologiques sont celles de la gangrène humide. Au début, la muqueuse s’épaissit, s’œdématie; l’épithélium est dissocié de bonne heure, les cellules se vacuolîsent et perdent leurs aptitudes tinctoriales, le chorion est envahi parles leucocytes qui fusent jusqu’à l’épiderme; puis les tissus se nécrosent. Au voisinage des régions détruites on ne distingue ni les noyaux, ni le protoplasma des éléments, tout est transformé en une substance homogène. Cette nécrose de coagulation gagne les muscles, le périoste, les os et aboutit dans les maxillaires à la formation de séquestres. Les vaisseaux d’abord congestionnés, se thrombosent; les artères envahies montrent leurs libres élastiques qui se morcélent, s’effritent, perdent leurs réactions tinctoriales. Les nerfs sont plus résistants. Ce qui domine, c’est une nécrose d’emblée, tandis qu’à la périphérie des parties mortifiées on trouve de nombreuses figures de dégénérescence nucléaire, de caryorrhexis, de karyolyse. Un autre caractère des plus importants de cette lésion est la présence en plein tissu altéré de microorganismes eh quantité colossale; superficiellement ce sont des coçei en amas, des chaînettes, des bacilles de forme variée; plus profondément dans la zone d’envahissement et quelquefois très loin, des bactéries filamenteuses, en pelotons ou en écheveauxtrès serrés étalées dans les espaces interaréolaires.

On a décrit dans le noma de nombreuses variétés microbiennes; le coli-bacille, le pneumocoque, le streptocoque, le staphylocoque, le proteus n ont qu’une importance de deuxième ordre. Peut-on incriminer un microbe pathogène spécifique? Certains auteurs ont pensé qu’il s’agissait d’un microbe comparable au bacille filiforme de la diphtérie des veaux décrit par Lôffler ou au streptothrix cuniculi de Schmorl.

LÈVRES

D’après Perthes le noma serait une mycose imputable à un streptothrix proche parent de l’actinomycès qui formerait dans les tissus et autour des cellules de véritables faisceaux fibrillaires à trajet ondulé, qui détermineraient la mort des éléments histologiques. Seifert, Ranke ont confirmé ces travaux. Cependant des recherches récentes ne semblent pas autoriser à incriminer une espèce spécifique; ce sont des anaérobies stricts qui déterminent la nécrose et la putréfaction des tissus.

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Tumeurs bénignes.

On trouve au niveau des lèvres des petits papillomes, des papillomes cornés ; iis ne feront pas l’objet d’une description spéciale, leur structure ne différant pas de la structure habituelle des productions de même nature. Rasch a décrit des petites tumeurs sessiles, hémisphériques ou planes, du volume d’un grain de chènevis à une lentille, siégeant à la face interne de la joue ou de la lèvre inférieure. Leur couleur est gris rougeâtre, leur surface souvent irrégulièrement lobulée. Ce ne sont que des papillomes bénins. — Le lipome de la lèvre occupe le plus souvent la lèvre inférieure, du côté de sa surface muqueuse. C’est une petite tumeurmolle, lobulée, gris jaunâtre par transparence, exceptionnellement du volume d’une mandarine, et dont la surface peut s’ulcérer. Les fibromes (Settgart, Goodhart) sont exceptionnels. — Dubreuilh, Hallopeau et Douzé ont décrit des productions cornées amincies, sans que nous possédions sur ce point,. d’examens histologiques précis . — Les angiomes sont des tumeurs fréquentes ; leur siège le plus habituel est la lèvre inférieure au niveau de son bord libre. Leur volume peut être fort petit : celui d’une tête d’épingle; d’autres, plus volumineux, envahissent non seulement la lèvre tout entière, mais s’étendent à la face. Ils se présentent sous l’aspect de taches rouges ou violacées, ou de tumeurs inégalement saillantes, mamelonnées; un lacis veineux périphérique est souvent marqué. La tumeur est molle., s’affaissant sous le doigt, disparaissant à la pression. Les angiomes artériels sont plus rouges, moins violacés et siègent au niveau du bord libre de la lèvre; les angiomes veineux occupent surtout la profondeur de la lèvre. — Sous le nom de macrochilie on a décrit toute une série d’affections très disparates. Caractérisée par une tuméfaction de La lèvre, cette hypertrophie peut être consécutive à une irritation chronique du tissu conjonctif de l’organe, ou à l’existence de néoplasmes bénins, tels que le lymphangiome. La première description se rap-

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proche des examens de chéloïde des lèvres : la lésion est dermique et consiste en un épaississement considérable du tissu conjonctif souspapillaire; il existe quelquefois des cellules géantes périvasculaires. Il semble que cette chéloïde soit de nature tuberculeuse (Tilbury Fox et Coley, Hyde), bien que Darier par inoculation à des animaux u’ait obtenu qu’une fois un résultat positif. I«a véritable macrochilie, depuis les travaux de Billrolh, de Volkmann et Middeldorpf, de Lannelongue, doit être considérée comme un lymphangiome de la lèvre. C’est une tumeur congénitale siégeant à l’une ou l’autre lèvre, ou à toutes les deux ; une moitié seule peut être atteinte (Mouchet). L’hypertrophie de l’organe est quelquefois considérable, la consistance est ferme, résistante, la coloration pâle et grisâtre. Des lésions squelettiques se montrent dans certains cas par déformation mécanique. A la coupe, le tissu ferme, résistant est blanc, avec quelques lacunes d’où s’écoule un suc abondant. — Les lésions histologiques se limitent presque exclusivement au corps papillaire et à la couche papillaire sous-dermique, Il s’agit de cavités kystiques plus ou moins'volumineuses, les unes arrondies, d’autres plus volumineuses, sinueuses, pouvant pénétrer jusqu’aux fibres musculaires (Torok). La paroi est constituée par un endothélium aplati, reposant sur un léger épaississement conjonctif. On peut rencontrer, faisant corps avec cette paroi, dé grandes cellules ayant jusqu’à dix à douze noyaux vésiculeux; sur certaines cavités, peut-être par suite, de petites infections locales, la paroi épaissie s’infiltre de cellules lymphatiques qui en masquent l’épithélium. -Les vaisseaux sanguins, souvent dilatés, se rompent même dans ces cavités lymphatiqùes. Dans une observation de lymphangiome de la lèvre inférieure chez l’enfant, Gaucher et Lacàpère ont étudié le contenu de ces cavités; ils ont rencontré un liquide visqueux, ambré, se reproduisant facilement, présentant des hématies, de nombreux polynucléaires . (5 p. 100), des éosinophiles (0,3 p. 100), des lymphocytes (1 p. 100), de moyens et de grands mononucléaires (6 p. 100), des mononucléaires gigantesques (32 p. 100) et des formes cellulaires spéciales (10 p. 100). Ils insistent sur la présence d’un grand nombre de gigantophagocyteS •qui pénètrent de dehors en dedans dans la cavité lacunaire.

On discute encore sur ce qu’il faut entendre par le mot lymphangiome; certains auteurs ne décrivent sous ce nom que des lymphangiectasies. Il nous semble que dans les faits décrits, il y a lieu de distinguer le lymphangiome circonscrit, anomalie, naevus congénital où la prolifération endothéliale joue le rôle principal, et les lymphangiectasies superficielles, dilatations lymphatiques développées soit par

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obstacle circulatoire, soit par des infections chroniques, telles que l'érysipèle à répétition.

Sous le nom d ’ hémolymphangiome fissuraire caverneux, Jeanbrau a décrit un fort beau cas de lymphangiome siégeant ælu niveau des fissures primitives de la lèvre. La moitié gauche de la lèvre était soulevée par une tuméfaction hémisphérique du volume d’une noisette; la masse était mollasse, mal limitée, indolente, irréductible, de consistance homogène; la peau ne glissait pas à la surface ; elle n’avait pas de mouvements d’expansion, et. n’augmentait pas par les cris, les efforts. L’examen histologique pratiqué par Bosc a montré qu’il s’agissait d’un lymphangiome caverneux ; il signale en un point sur la coupe l’existence d’un nodule lymphatique dont les cellules périphériques jouent le rôle de macrophages vis-à-vis des globules rouges extravasés dans le tissu caverneux, où les dilatations vasculaires et lymphatiques étaient enchevêtrées.

L’abondance, des glandes annexées à la muqueuse labiale explique la fréquence des formations kystiques à ce niveau : elles se rencontrent à la lèvre inférieure, plus particulièrement chez la femme.

Ces kystes glandulaires sont les uns de petits adénomes kystiques, et se montrent sous l’aspect de petites granulations plus ou moins nombreuses, faisant saillie sous ia muqueuse : histologiquement il ne s’agit que d’hyperplasie glandulaire simple; d’autres sont des kystes salivaires, véritables grenouillettes en miniature. Du volume d’un grain de maïs à une petite noisette, ils présentent une teinte .bleuâtre par transparence. La paroi est mince, la cavité souvent cloisonnée; à la coupe il s’écoule un liquide filant, visqueux, quelquefois jaunâtre d’aspect. La structure histologique de ces kystes est constituée par une paroi conjonctive, recouverte d’un épithélium cubique plus ou moins aplati. *

On ne confondra pas ces tumeurs kystiques avec les kystes congés nitaux de la lèvre supérieure. Clunet en a rapporté plusieurs observations. L’une d’elles concerne un enfant présentant une série de petites tumeurs recouvertes d’un opercule muqueux très mince, remplies d’un liquide clair, riche en' éléments cellulaires épithéliaux et en leucocytes : elles occupaient le segment gauche de la lèvre supérieure. Le fait de Reverdin et Mayor comporte la description d’une petite tumeur kystique sous-muqueuse, siégeant au-dessus du bord libre, à la partie moyenne de la moitié droite de la lèvre. A la coupe - elle se montrait ereusée d’une série de petites cavités du volume d’une tête d’épingle, remplies de matière caséeuse ou muqueuse, presque

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gélatiniforme. L’aspect microscopique des coupes rappelle celui d’une tumeur épithéliale congénitale résultant d’une inclusion embryonnaire dont les éléments épithéliaux épidermiques auraient proliféré. L’observation personnelle de Clunet concerne un enfant présentant une tumeur du volume d’une noisette en dehors du frein de la lèvre supérieure. ' Ces formations congénitales s’expliquent par l’organisation embryogénique de la lèvre et permettent de comprendre delà même manière la possibilité de fissures recouvertes d’un épithélium dermo-papillaire du type cutané occupant les mêmes points. Larmelongue et Achard avaient signalé des cas analogues.

Ces observations se confondent avec celles de tumeurs mixtes des glandes labiales (Collet). Un récent travail de Len ornant et Rubens Duval en résume complètement l’anatomie pathologique et la pathogénie. Leur première observation concerne une tumeur du volume d’üne noisette siégeant sur la lèvre supérieure, entre la lèvre et la ■ gencive, se présentant sous l’aspect d’une nodosité ferme, roulant sous le doigt. La section en était sèche et blanchâtre. Au microscope la tumeur montré les caractères histologiques suivants. Elle est encapsulée, elle se présente sous l’aspect d’une série de boyaux épithéliaux de type malpighien, rappelant l’épithélioma tubulé, disséminés dans un tissu conjonctif plus ou moins abondant. Les tubes épithéliaux sont pleins ou creux; ces derniers renferment une substance d’aspect colloïde, tandis que les boyaux pleins montrent une ébauche de kératinisation et par places des kystes épidermiques microscopiques. Le tissu conjonctif est du type chondro-muqueux avec, par places, des formations connectives adultes aboutissant à la production de nodules fibreux. — La deuxième observation de ces auteurs a trait à une petite tumeur également enkystée, siégeant au milieu de la joue surde prolongement de la commissure latérale. Dans Ce cas le tissu épithélial était représenté par des tubes creux à épithélium cubique et des productions du type malpighien avec kystes dermoïdes; quant au tissu conjonctif, il renfermait du cartilage, du tissu osseux incomplet, du tissu adénoïde. LenOrmant et Rubens Duval rejettent, en discutant la pathogénie de ces tumeurs, la théorie de de Larabie qui les considérait comme des épithéliomas développés aux dépens des glandules salivaires, ainsi que celle de Nasse qui avec Volkmann en faisait des endothéliomes. Ils concluent que deux hypothèses restent seules en présence ; l’une, attribuant au stroma et aux éléments cellulaires une même origine conjonctive : c’est la théorie conjonctive soutenue par Naas-Yolkmann, Gurtis et Phocas, Steinhauss, Fonarelli

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et Hinglais : l’autre, théorie épithéliale admettant à la fois une prolifération conjonctive et épithéliale, soutenue par Planteau, Pérochaud, Berger et Be~ zançon, Brault et Decloux.

De telles formations sont fréquentes dans les tumeurs du eou d’origine branchiale (Veau) : c’est donc cette dernière origine qui paraît la plus probante. Il s’agirait là de tératomes, de branchiomes exactement situés sur le trajet des fissures embryonnaires de la face.

L’enkystement toujours signalé de ces tumeurs permet de leur attribuer une évolution bénigne, cependant dans un cas de Letulle, il nous fut permis d’examiner une coupe où la portion cellulaire malpighienne formai! une hernie épithéliale en dehors de la capsule ; l’envahissement du tissu ambiant serait donc possible.

Il nous semble que l’on doit rapprocher de ces faits l’observation récente de Letulle décrite sous le nom de conjonctivomepur.

- , -'-cO.

Fig. 113. — Coupe du conjonctivome au voisinage du kyste.

Grossissement : 180/1. (Coupe de M. Letulle.)

A la partie inférieure,'; les cellules claires, petites, sont tassées. Plus haut, les mailles des capillaires s’élargissent, pour bientôt disparaître et laisser la place. ans cellules plasmatiques anastomosées entre les cellules claires grossies et, vésiculeuses. Au haut de la préparation, le liquide séro-alimmineoi ne contient pins que de rares éléments.

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Il s’agit d’un petit kyste glandulaire de la lèvre supérieure se présentant sous l’aspect d’une petite masse, de la grosseur d’un noyau de cerise, sphérique, élastique, rénitente et indolore. L’élude microscopique la montre composée d’une capsule d’enveloppe fibreuse, conjonctivo-vasculaire, et d’un contenu. Celui-ci qui se résoudra vers le centre en une sorte de kyste séro-albumineux, est constitué par un réseau de capillaires sanguins embryonnaires formant des mailles entre lesquelles se répartissent de grandes cellules, arrondies ou polygonales par pression réciproque, très claires. Le protoplasma de ces cellules est transparent, gorgé de gouttelettes de liquide; les noyaux sont petits, bien centrés, à l’état de repos. Ces éléments se distinguent. des cellules fixes ou plasmatiques éparses dans le tissu conjonctivo-vasculaire satellite. Leurs dimensions deviennent considérables là où le tissu tumoral se relâche : de 9 à 10 p, elles atteignent 16 à 20 y. Au centre de la tumeur, une cavité s’est produite par disparition du réseau fondamental vasculaire, par dissociation des grandes cellules plasmatiques isolées par une sérosité albumineuse, tandis que les cellules claires se désagrègent par fonte vacuolaire. L’auteur pense qu’il s’agit là d’un enclavement d’îlot du tissu conjonctif des bourgeons branchiaux qui en se développant peu à peu extériorise le point de départ d’une tumeur congénitale de la lèvre. Nous rappellerons que certains sarcomes peuvent présenter à leur centre des figures de dégénérescence identiques, qu'il serait à notre avis fort difficile de distinguer de cette variété de tumeurs que M. Letulle a si bien mis en valeur.

Parmi les tumeurs bénignes de la lèvre, nous pourrons citer encore une série d’observations de botriomy corne de cet organe (Legroux).: C’est généralement gous l’aspect d’une petite masse pédiculée qu’elle se présente; elle simule une verrue, saignant au moindre contact. Les coupes histologiques la montrent constituée par une sorte de hernie du chorion, tandis que la structure normale de la muqueuse est conservée sur les parties latérales. Au-dessus de la muqueuse, la tumeur présente deux portions : une profonde, télangiectasique d’aspect, constituée par un tissu fondamental conjonctif jeune, traversé par une série de lacunes vasculaires et de dimensions inégales ; les parois sont inégalement épaisses, quelquefois deux lacunes communiquent entre elles, ne laissant qu’un simple vestige de la cloison sous forme d’éperon. — La masse conjonctive est formée de cellules connectives à différents stades de leur évolution ; certaines d’entre elles s’orientent concentriquement ou longitudinalement pour délimiter la paroi

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des néo-vaisseaux. Les grandes lacunes elles-mêmes n’ont pas dJautre revêtement que ces éléments cellulaires disposés en endothélium. A la partie superficielle les lacunes disparaissent, la petite tumeur n’est plus formée que d’un stroma conjonctif très riche en éléments cellulaires et en néo-capillaires. — Une dernière zone, la plus périphérique, se montre uniquement constituée par des éléments de l’inflammation en voie de nécrose, au milieu desquels peuvent se rencontrer des débris d’épithélium nullement mortifiés. Il s’agit là en résumé d’une inflammation subaiguë bourgeonnante, recouverte d’une couche pyonécrotique riche en amas microbiens. Ceux-ci ne sont pas spécifiques comme l’ont admis Poncet et Dor; il s’agirait plutôt de variétés de staphylocoques pour Savariaud et Deguy.

Tumeurs malignes. — Les tumeurs malignes des lèvres sont ou des tumeurs conjonctives ou des épithéliomes.

Les sai cornes sont exceptionnels : Settegast aurait observé un sarcome pur de la lèvre et Widal un sarcome mélanique. — Frerichs a rapporté une observation de myxome. D’autre, part, Retterer a décrit dans la muqueuse labiale des ébauches de tissu lymphoïde, surtout au niveau des papilles; Dominici admet que ce même tissu se constitue aux dépens des cellules fixes. La prolifération de ces éléments peut déterminer un lymphadénome, ou un lymphosarcome primitif de la lèvre. Une observation de Darier, une autre de de Beurmann et Gougerot en est chacune un type; mais par suite des ulcérations si fréquentes de ces tumeurs, surtout au niveau de la lèvre, et des infections secondaires qui se produisent, il est souvent fort difficile de différencier histologiquement la tumeur adénoïde, d’une production inflammatoire chronique.

Les épitliéliomas de la lèvre sont de plusieurs types. On peut observer le cancroïde cutané avec ses caractères classiques; plus généralement la tumeur occupe la lèvre inférieure et prend son origine sur le bord libre, au niveau de la zone cutanéo-muqueuse. Cet épilhélioma végète, revêtant le type papillomateux, ou s’infiltre au contraire comme uh coin dans la lèvre. Les caractères histologiques sont ceux des tumeurs d’origine malpighienne : épith. pavimenteux lobulé à globes épidermiques, colloïdes, ou muqueux, ét épith. pavimenteux lubulé. ÏN'ous ne les décrirons pas, renvoyant à l’étude de cette variété de tumeur faile dans le premier volume - nous ferons remarquer seulement : 1° l’ulcération précoce de la partie superficielle; l’intensité de la réaction inflammatoire autour des bourgeons néoplasiques; 3° le caractère de pureté habituel de ces

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types; 4° la diminution du volume des glandes mucipares; 5° l’envahissement précoce du tissu musculaire, et la variété des lésions cellulaires qu’il présente même à distance des bourgeons cancéreux. Sur une coupe due à l’obligeance de Letulle et Nattan-Larrier nous avons, constaté : l’atrophie cellulaire, la dégénérescence cireuse de Zenker, l’atrophie vacuolaire myoplastique, l’hypergénèse nucléaire.

Fréquemment ces néoplasmes envahissent le tissu osseux de voisinage; nous ne signalerons que pour mémoire les lymphangites ganglionnaires si précoces et si rapides aboutissant, suivant le siège de la tumeur, à l’envahissement des groupes sus-hyoïdiens médians, sous-maxillaires, carotidiens.