PLANCHER DE LA BOUCHE

Parmi les affections aiguës du plancher de la bouche nous n’insisterons pas sur le phlegmon circonscrit de cette région. Il est localisé" entre l’arcade dentaire et la base de la langue qu’il refoule ; sa coloration jaunâtre, purulente, transparaît souvent sousjes muqueuses.

L e phlegmon septique, désigné encore sous le nom d 'angine de Ludwig, siège un peu plus profondément, au-dessus immédiatement du muscle mylo-hyoïdien, au-dessous de la glande sublinguale. La glande sous-maxillaire n’est pas en cause. Histologiquement cette cellulite suppurée s’accompagne de destruction des fibres musculaires et des éléments glandulaires; les veines sont thrombosées. De nombreux microbes sont en cause, aucun n’est spécifique : streptocoques, coli-baeille, staphylocoques, anaérobiens divers.

! Depuis la première observation de Dupuvtren on connaît des cas de lipomes du plancher buccal. Marjolin, Laudeta, Labat ont étudié ces tumeurs bénignes. Il s’agit soit de lipomes purs, soit de fibrolipomes.

Sous le nom de grenouillette sanguine Dolbau avait décrit Y angiome de cette région; ils sont rares et accompagnent souvent d’autres angiectasies de la langue, du cou ou de la joue.

Les kystes du plancher buccal peuvent être parasitaires : le kyste hydatique se rencontre à ce niveau; il est le plus souvent intra-musculaire, soit aux dépens du muscle mylo-hyoïdien, du digastrique, ou des muscles géniens.

Les productions kystiques les plus intéressantes sont les kystes séreux et les kystes dermoïdes ou mucoïdes.

L étude des kystes séreux se confond avec celle des lymphangiectasies des régions avoisinantes. Généralement multiloculaires, en grappe, ils renferment un liquide séreux, eitrin. quelquefois visqueux, épais,

gommeux ou hémorragique; le plus souvent ils sont visibles dès la naissance, s’étendent soit vers la muqueuse buccale, ou au contraire à la région mentonnière, quelquefois sur les parties latérales du cou. — Leur paroi conjonctive présente aussi des fibres élastiques et des faisceaux musculaires ; elle est parcourue par de nombreux capillaires ; on y a même signalé la présence de vaisseaux lymphatiques et des nerfs (Lannelongue et Àcbard). A l’intérieur un endothélium aplati forme le revêtement interne de cette paroi.

Ces kystes coïncident souvent avec d’autres lymphangiomes des régions voisines : lèvres, langue.

Contrairement aux précédents, les kystes dermoïdes sont uniloculaires, bien limités, facilement énueléables, ils atteignent les dimensions d’un petit œuf, d’une mandarine. Suivant leur localisation, il en existe plusieurs variétés ; les uns, les plus fréquents, sont sus-hyoïdiens ; d’autres thyro-hyoïdiens, médians sous-laryngés, sous-hyoïdiens latéraux.

Les kystes sus-hyoïdiens sont généralement médians, placés entre les muscles génio-hyoïdiens et génio-glosses ; ils peuvent cependant occuper une situation latérale, au niveau de la région sous-maxillaire.

Facilement énueléables, à moins d’adhérences provenant du fait de leur suppuration, ils présentent le plus souvent un prolongement soit fibreux, soit eanalieulé qui les réunit soit à l’os maxillaire inférieur (kystes adgéniens de G. Marchant), soit à l’os hyoïde (kystes adhyoïdiens du même auteur); et pour les kystes latéraux quelquefois à l’apophyse styloïde de l’os hyoïde.

Suiv ant leur contenu et la structure histologique de leur paroi on les avait divisés en kystes dermoïdes et kystes mucoïdes. - — Terrier et Lecène ont bien montré qu’une division était nécessaire encore pour les premiers. On trouve en effet des kystes dermoïdes dont la paroi interne est formée par un épithélium pavimenteux stratifié avec couche cornée et stratum à éléidine; ce sont les kystes dermoïdes proprement dits : et d’autres dont l’épithélium pavimenteux ne présente pas d’ éléidine, mais dont la couche profonde sous-jacente à l’épithélium est formée d’un tissu lymphoïde avec souvent des follicules clos. Déjà Pilliet avait indiqué l’analogie de ces formations avec la muqueuse pharyngée; cette structure rappelant celle des amygdales, Lecène a proposé pour ces kystes la dénomination de kyste amygdaloïdes : on ne les trouverait que dans la région sous-hyoïdienne latérale.

Les kystes mucoïdes renferment un liquide plus ou moins séreux;

TUBE DIGESTIF

leur paroi interne est constituée par un épithélium cylindrique dont le plateau présente souvent des cils vibraliles. — Ils proviennent comme ceux que nous avons signalés au niveau de la langue de l’ébauche thyroïdienne médiane; Hæckel, Fredet et Chevassu ont signalé dans leurs observations l’existence de tissu thyroïdien normal dans la paroi des kystes examinés. — Exceptionnels au niveau du plancher de la bouche, on les trouve surtout dans la région thyro-hyoïdienne. 5

Les tumeurs malignes du 'plancher de la bouche peuvent se développer secondairement à une affection de même nature originaire des parties voisines : langue, os maxillaire inférieur, etc., ou elles peuvent être primitives. Ce sont des épithéliomas pavimenteux; exceptionnellement il s’agit d’épithéliomas cylindriques d’origine glandulaire, contrairement à l’opinion de Verneuil qui faisait toujours provenir ces tumeurs de la glande sublinguale.

TUBERCULOSE BUCCO-PIIARYNGÉE

Certains auteurs considèrent le bucco-pharynx comme une porte d’entrée fréquente de l’infection tuberculeuse. Le bacille de Koch se localiserait surtout au niveau des tonsilles palatines et pharyngées et les lymphatiques du pharynx seraient les premières voies suivies par les microorganismes pour envahir l’économie. Anatomiquement, la tuberculose secondaire de la bouche et du pharynx semble bien plus fréquente. On la voit le plus généralement chez les phtisiques soit que le bacille ait emprunté la voie vasculaire, soit qu’il vienne se déposer avec les produits d’expectoration sur la muqueuse excoriée.

Primitive ou secondaire, l’infection du bucco-pharynx par le bacille de Koch se traduit par plusieurs types anatomiques : ce sont les nodules et ulcérations bacillaires, le lupus, la gomme et l’abcès froid et au niveau des organes lymphoïdes Vadénoïdite tuberculeuse, la sclérose. /

La connaissance de ces lésions est de date relativement récente. Baumès, Bayle, Ricord ne font que des allusions aux ulcérations tuberculeuses de la langue. Julliard les décrit avec soin, mais les regarde comme les produits d’une inflammation spéciale. Les examens histologiques de Vulpian, Liouville, Laboulbène, Nedopil, de Friedlænder et Hausemann, de Corail, les recherches de Trélat établirent leur vraie nature. Enfin les travaux de Thaon, d’Isambert, les thèses de Spillman,

de Ducrot, de Barth permirent d’établir la, clinique et l’anatomie pathologique de la tuberculose du bucco-pharvnx.

La tuberculose nodulaire de la langue se manifeste dans sa forme la plus commune par l’apparition de petites taches légèrement saillantes, les grains jaunes de Trélat, aux dépens desquelles s’établit une perte de substance d’abord arrondie, puis dans la suite à contours

Fig. 121. — Tuberculose nodulaire de la langue.

Les faisceaux musculaires sont dissociés par un tissu d’inflammation chronique parsemé de nodules tuberculeux types à différents degrés d’évolution. Les cellules géantes sont nombreuses.

polycyclique, lorsque l’ulcération s’est agrandie par confluence de plusieurs érosions voisines les unes des autres. L’ulcère a donc des bords festonnés, taillés à pic, le fond est caséeux. Tout autour on voit un semis de points jaunes qui sont des granulations tuberculeuses ramollies. Longtemps les tissus voisins restent indemnes, puis s’indurent et la langue entière s’enflamme.

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE

TUBE DIGESTIF

Sur la coupe, on trouve dans l’épaisseur de la muqueuse linguale, dans le chorion, une ou plusieurs granulations confluentes. Celles-ci en se ramollissant donnent naissance à une érosion plus ou moins profonde. La guérison survient si les produits tuberculeux s’éliminent; par contre, au niveau des granulations confluentes, il se forme un ulcère. Sur les bords, la muqueuse linguale épaissie se recouvre de bourgeons charnus à structure quelquefois tout à fait banale. Dans le fond il y a des follicules tuberculeux absolument typiques. Spillmann a montré qu’il fallait très souvent aller profondément jusqu’à la couche musculaire pour trouver des follicules avec les cellules géantes, épi-

Fig. 122. — Tuberculose linguale. Cellules géantes et cellules épithélioïdes. Les fibres musculaires très altérées laissent difficilement voir leur striation.

thélioïdes et embryonnaires. La cellule musculaire participerait à l’édiflcatiôn du follicule (Nedopil).

Le siège des granulations est parfois tout superficiel, comme notamment dans la tuberculose linguale primitive. Mais il est souvent très profond, périvasculaire. Péan insistait sur la diffusion et la profondeur des lésions tuberculeuses de la langue dont on ne peut se rendre compte que par l’ablation des parties, malades.

La forme profonde peut se manifester par la production d’une gomme scrofuleuse, susceptible dé subir la fonte purulente. U y a peu d’observations d 'abcès froid de la langue. Maisonneuve les regardait cependant comme possibles. Fano en publia les premiers exemples et

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE

depuis Wagner, Clacke, 0. Weber, de Brun, Péan, Gade, de Gosselin, Barth, Chauffard, Poncet, les thèses récentes de Auguy, Rolland, Sauvage, le fait signalé par S. Mercadé établissent l’existence de ces tuberculoses profondes de la langue.

La tumeur fait le plus souvent saillie à la face dorsale de l’organe, et plus près de la pointe que de la base, mais elle peut siéger dans la racine même de la langue. Elle occupe le chorion ou la masse muscu-

uleéré la

■ la profondeur des couches Dnt fort altérées.

grappf

îqueuses

laire elle-même. Son ramollissement est suivi d’un abcès profond et d’une fistule qui laisse sourdre un pus grumeleux, mal lié. Ainsi que l’a montré un examen histologique pratiqué en de bonnes conditions par Auché et Carrière, ces gommes tuberculeuses ressemblent aux lésions de même ordre localisées en d’autres régions.

Comme à la langue, la tuberculose du pharynx survient le plus souvent comme un des éléments de la tuberculose miliaire aiguë, généralisée, ou de la tuberculose chronique. Elle revêt généralement

TU B K DIGESTIF

une marche aiguë ou subaiguë. C’est sous cette forme décrite par Isambert qu’on la rencontre le plus souvent. Mais ce n’est pas la seule, Krishaber, Barth ont décrit une folliculite tuberculeuse aiguë peut-être primitive et il existe une tuberculose ulcéreuse chronique , ainsi que l’ont démontré les observations de Barth, Liouville, Mazoyer, Audry. Enfin', en frappant les amygdales, la tuberculose donne naissance à des productions végétantes, véritables lymphomes tuberculeux.

Une altération locale du pharynx, un ulcère chronique peut d’ailleurs devenir l’origine d’une dissémination granulique, ainsi que le prouve le fait publié par Gaucher et Lacapère.

Dans le pharynx, on rencontre le type habituel des lésions tuberculeuses. Celles-Ci occupent les points les plus variés de la région, piliers du voile, parois du pharynx. Elles forment des ulcères, des granulations ou un tissu d’infiltration.

L'ulcère est formé d’une agglomération de follicules qui se sont caséifiés et éliminés au dehors. Autour de lui, on voit, disséminées dans le chorion muqueux, de nombreuses lésions élémentaires, qui parfois se retrouvent mais en moindre abondance sur toute l’étendue de la muqueuse. On les voit souvent groupées autour des voies lymphatiques. Barth, Gaucher et Lacapère admettent la propagation fréquente de la tuberculose pharyngée parles lymphatiques. Les cellules géantes peuvent manquer : on trouve sous l’épithélium des amas de cellules embryonnaires, véritables follicules tuberculeux sans cellules géantes, fait signalé dans de nombreuses observations (Galliard, Troisier, G. Sée, Corail, Gelade, Fernet, Barth, Gaucher et Lacapère).

V infiltration tuberculeuse du pharynx est parfois très étendue. Le chorion muqueux est transformé en une nappe de tissu tuberculeux type, avec cellules géantes, cellules embryonnaires et épithélioïdes et de place en place vastes placards caséifiés. L’épithélium res, te longtemps intact, puis brusquement il desquame, mettant à rtu le chorion infiltré. C’est là l’origine des grands ulcères tuberculeux du pharynx. Les bacilles tuberculeux seraient assez rares (Pluder, Siegert); par contre, on trouve souvent des lésions vasculaires importantes, dès artérites notamment, dont l’existence semblerait indiquer l’origine vasculaire de ces productions (Corail et Ranvier, Cruckmann).

La tuberculose de l'amygdale se manifeste souvent par des ulcérations ayant le même type et la même structure que sur la langue ou le pharynx, mais sa richesse en tissu adénoïde lui confère des caractères un peu particuliers.

Elle est fréquente ; Koplik la considère, il est vrai, comme assez

Fig. 124. — Tuberculose de l’amygdale. Hyperplasie du tissu lymphoïde.

-Presque immédiatement au-dessous de l’épithélium relativement intact, on voit des cellules géantes et des amas caséeux.

apparence normale, et ce n’est guère que le microscope qui puisse révéler l’existence de ces altérations. Mais on voit quelquefois des tubercules, et même des ulcères énormes, véritables cavernes, ayant rongé toute l’amygdale et les piliers correspondants du voile du palais (cas de Rénon et Moncany).

Les lésions histologiques sont bien connues depuis les recherches de Barth et Letulle. L’épithélium de surface est souvent altéré, surtout au niveau des cryptes. Il desquame, .subit des dégénérescences vacuo-

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rare. Cependant d’après Escomel, qui a entrepris dans le laboratoire de Letulle d’importantes recherches à ce point de vue, elle serait de règle chez les sujets morts de tuberculose (21 fois sur 25 cas). Elle manquait dans 11 observations recueillies chez des sujets non tuberculeux : il n’y avait pas un seul cas de tuberculose pharyngienne. Schlenker n’a trouvé chez 21 phtisiques que 13 fois les amygdales tuberculeuses. C’est généralement la tuberculose pulmonaire et intestinale dont on note la coïncidence (Escomel).

A l’œil nu. la grande majorité des amygdales tuberculeuses ont une

TUBE DIGESTIF

laires ou est envahi par des leucocytes, surtout mononucléaires. Le chorion se trouve remplacé par un tissu nettement tuberculeux. De plus, il y a hyperplasie du tissu lymphoïde, follicules et tissu réticulé. Les nodules tuberculeux siègent soit à la surface de l’amygdale, au-dessous de l’épithélium ou très profondément; quelques-uns confinent à la couche génératrice de Malpighi; d’autres, piriformes, ne la touchent que par leur extrémité effilée. Quelquefois on voit en bordure des cryptes amygdaliennes tout un chapelet de follicules. A leur niveau l’épithélium n’est souvent que très peu altéré. D’autres fois il est très atteint, disparaît même et le tubercule verse directement son contenu dans la crypte où Corail et Babès, Escomel, ont pu voir des cellules géantes libres.

Le follicule est quelquefois réduit à une cellule géante et à quelques cellules épithélioïdes. Mais souvent aussi, la réaction épithélioïde est extrêmement marquée; sur une très grande portion de son étendue, le tissu adénoïde de l’amygdale se transforme en une nappe de cellules épithélioïdes avec, de place en place, des follicules typiques et des ' points caséeux. C’est un véritable lymphome, pauvre en vaisseaux et riche en cellules conjonctives du type tuberculeux.

La présence du bacille de Koch, directement constatable, en complète les caractères. Les bacilles se voient facilement chez les tuberculeux à la surface de la muqueuse, mais surtout dans l’intérieur des. cryptes et surtout au niveau du fond. Escomel en signale de très nombreux dans les premières couches épithéliales où ils sont fréquemment isolés, tandis que dans les parties profondes ils sont plus rares et englobés par les leucocytes, surtout par de gros mononucléaires. Il y en a également en plein tissu amygdalien : leur présence est constante dans les cellules géantes. On peut donc les suivre dans leur migration de la surface vers la profondeur. Dans quelques cas, plus rares, on pourrait les trouver dans le sang des vaisseaux amygdaliens, parmi les globules hématiques. Très habituellement on trouve encore à la surface de l’amvgdale et surtout dans les cryptes, un très grand nombre d’espèces microbiennes, parfois même du muguet.

Sous cette forme, la tuberculose de l’amygdale affecte des caractères absolument typiques et histologiquement parfaitement définis, qu’il s’agisse de tuberculose aiguë ou chronique. Mais il existerait d’après Dieulafov une autre forme, la tuberculose larvée des trois amygdales, porte d’entrée de la tuberculose généralisée et de la tuberculose pulmonaire.'Cette forme est quelquefois représentée par l’hypertrophie simple de l’amygdale palatine et les végétations adénoïdes les.moins suspectes

TUBERCULOSE BUCCO-PHARYNGÉE

en apparence. On sait que le bacille de Koch se trouve normalement dans le nez (Strauss, Frendenthal); sa présence peut être également constatée dans le bucco-pharynx d'individus normaux, chez qui il se localiserait surtout au niveau des amygdales. Les lymphatiques du pharynx qui sont souvent les portes d’entrée des germes infectieux, ainsi que le prouvent les expériences de Lexer, Goodale et Hendelsohn, pourraient également charrier le- bacille de Koch (Orth, Baumgarten). Dieulafoy, Volland, Chiari, admettent que l’infection tuberculeuse, à côté des cas où elle se localise secondairement sur les tonsilles, peut primitivement suivre le trajet suivant : amygdales, troncs lymphatiques, voies veineuses et poumons.

L’adénite cervicale serait secondaire et consécutive à la tuberculisation de l’amygdale. Kreuckmann a toujours trouvé l’amygdale altérée avec les adénopathies du cou. Schlenker, qui a rencontré deux cas de tuberculose primitive de l’amygdale, admet que l’infection est d’origine pulmonaire.

Au contraire, Dieulafoy enseigne que l’amygdale est prise la première et que, dans des étapes ultérieures, l’infection envahit les ganglions, puis les poumons. Cet auteur a tuberculisé le cobaye dans la proportion de 12 p. 100 et de 20 p. 100 des cas, après. l’inoculation de fragments d’amygdale hypertrophiée ou de végétations adénoïdes.

Ces chiffres élevés ne sont pas en rapport avec les faits histologiques publiés par Cornil et par Lermoyez, qui n’ont trouvé de lésions tuberculeuses que dans un 1/17 des cas. Les végétations adénoïdes bacillaires n’ont pas de caractère macroscopique spécial, mais histologiquement on y trouve des follicules tuberculeux groupés autour des follicules lymphatiques très rapprochés de la couche épithéliale ou profondément enclavés. L’épithélium est habituellement intact. Uffenorde a trouvé une proportion comparable de lésions spécifiques (4 à 5 p. 100).

De leur côté, Nobécourt et L. Tixier ont conclu de leurs recherches cliniques, bactériologiques et anatomiques, que la tuberculose larvée des amygdales palatines et pharyngées hypertrophiées est exceptionnelle et que rien ne prouve, dans les cas étudiés par eux, que le tissu lymphoïde du pharynx ait pu servir de porte d’entrée à l’infection bacillaire.

Ane s’en tenir qu’à l’histologie, abstraction faite des végétations « bacillifères et non tuberculeuses », on ne saurait regarder une amygdale comme tuberculeuse que si elle présente des follicules types ou des évolutions épithélioïdes des cellules fixes ou mobiles, diffuses ou en nodules, avec présence du bacille de Koch.

TUDE DIGESTIF

La tuberculose du voile du palais se présente avec les mêmes caractères que sur la langue ou sur les parois du pharynx. On y rencontre le nodule et la granulation tuberculeuse , Y-ulcère tuberculeux , Y infiltration tuberculeuse. Sur une coupe de Letulle, nous avons pu constater entre l’épithélium intact de la face inférieure et supérieure du voile du palais un tissu tuberculeux, ayant plus ou moins envahi les fibres musculaires et le périoste du palais osseux, composé de nombreuses cellules épithélioïdes, cellules géantes et vastes zones caséifiées. Cette dégénérescence caséeuse étendue à toute l’épaisseur du voile permette comprendre comment peut se former un ulcère térébrant mettant en communication les cavités nasales et buccales. La tuberculose de la luette est rare, mais elle se manifeste avec les lésions histologiques habituelles (Gornil et Ranvier, Letulle). Elle est irrégulière; rétractée ou incurvée avec à sa surface et dans sa profondeur des nodules spécifiques. De plus, Cornil et Ranvier insistent sur la production possible dans son épaisseur soit d’une inflammation scléreuse, soit d’un œdème inflammatoire avec granulations tuberculeuses. Dans un cas de tuberculose subaiguë de l’organe étudié par ces auteurs, la muqueuse très épaissie, comprenait, infiltrés de cellules lymphatiques, des capillaires nombreux et volumineux; la plupart, de formation nouvelle, étaient remplis par un thrombus dont les mailles de fibrine contenaient des globules blancs et quelques globules rouges. Celte oblitération des -vaisseaux sanguins existait dans toute l’étendue de la luette. On trouvait de grandes cellules géantes situées au milieu des vaisseaux dans l’intérieur du thrombus fibrineux intra-vasculaire.

Le lupus est rarement primitif au niveau de la bouc-he et du pharynx. Il est généralement secondaire et consécutif à un lupus des fosses nasales ou de la face. Leloir, Darier ont publié d’intéressantes, observations de lupus de la langue.

Dans le cas de Darier, le voile du palais est cicatriciel et lisse, la luette complètement .disparue, le pharynx d’aspect granuleux. La langue, superficiellement indurée, est parsemée de plaques ovalaires, saillantes, mammelonnées, couvertes d’élevures fongiformes, tandis que les bords sont hérissés de petites saillies papillaires. Histologiquement, on. note l’allongement des papilles, l’hypertrophie de l’épiderme et surtout des bourgeons interpapillaires, et, dans les papilles, des vaisseaux dilatés et une infiltration cellulaire abondante. Au centre des lésions, l’épiderme est aminci et l’infiltration cellulaire plus abondante. Ces amas de cellules se groupent en nodules types avec plasmazellen, et dans 1 intervalle des nodules il y a des cellules plasmatiques, des

TUBERCULOSE BUCCO-PHARY.NGÉE

cellules conjonctives fusiformes, des leucocytes et des éléments dégénérés. Les mastzellen sont rares, les fibres élastiques en flocons. En dehors des nodules lupiques, Darier insiste sur la présence de cellules en dégénérescence hyaline; fait comparable à ce qui se passe dans le rhinosclérome. En résumé, il s’agit ici d’un lupus' papillomateux non scléreux.

Leloir décrit un type de lupus scléreux ou demi-scléreux , Sur le dos de la langue, il se forme dés tubercules gros comme des petits pois ou une tête d’épingle, ronds, lisses ou scléroformes; la langue est dure, blafarde, non ulcérée, opaline, légèrement granuleuse :1a luette est décapitée à la base, la vpûte palatine mamelonnée ; la lésion envahit également les gencives, le pharynx et le larynx. Histologiquement, le derme est infiltré par des cellules embryonnaires diffusant un peu partout ou groupées en îlots, avec une ou deux cellules géantes, ayant les caractères du nodule Ilipique vulgaire décrit par Leloir et Vidai. Mais il y a une tendance à la sclérose qui envahit le nodule pàr sa périphérie, le dissocie en lamelles concentriques ; çà et là les nodules sont séparés par des amas de substance graisseuse ou colloïde. Enfin, englobant ces groupes de lupomes scléreux et les masses colloïdes, on trouve de grands tractus fibreux affectant une disposition alvéolaire, et pénétrant jusqu’au tissu musculaire qu’il détruit. Les bacilles de Koch étaient en nombre infime.

Le lupus primitif du pharynx a été signalé par Wright, Lamb, Garrisson.

Au niveau du bucco-pharvnx comme des autres organes, la tuberculose affecte dans quelques cas’ une évolution -fibreuse amenant une rétraction et une atrophie scléreuse des organes qu’elle a atteints. Cornil et Ranvier insistent sur l’état lisse, fibreux des amygdales, consécutif à l’infection bacillaire.

A la sclérose des amygdales se rattache la question de la présence au niveau de la base de ces organes de nodules cartilagineux ou osseux. Signalés par Orth et Deichert, puis par Ivauffmann, Ribbert, comme des productions rares, ces nodules ont fait l’objet d’importantes recherches de Pollack et deLübarsch. D’après ce dernier auteur on les trouve surtout chez les sujets âgés de 40 à 50 ans, à la base de l’amygdale, sous forme de traînées blanches ou de petites masses très dures. Sur les 65 cas où Lübarsch les a constatés, 35 fois il y avait de la tuberculose du poumon ou d’un autre organe, 19 fois des tubercules caséeux ou hyalins de l’amvgdale même. Aussi l’auteur émet-il l’opinion qu’il s’agit surtout de dépôts tuberculeux calcifiés et ossifiés. Par

CORNIL El

TUBE DIGESTIF

contre, Ruckert avec Orth et DeicHert, Halkinles considèrent comme des formations embryonnaires qui ne seraientque des reliquats du deuxième arc branchial.

SYPHIL IS BUCCO-PHARYNGÉE

Les manifestations del’infection syphilitique sur la muqueuse buccopharyngée sont multiples ; nous ne décrirons que très rapidement leurs caractères anatomo-pathologiques, renvoyant aux descriptions complètes -des auteurs classiques (Fournier) pour l’exposition de leurs modalités si diverses.

L’accident primitif, le chancre, offre des caractères un peu spéciaux suivant la région où il est localisé. Très fréquent au niveau des lèvres , unique le plus souvent, mais quelquefois multiple, symétrique ou non. il siège de préférence à la lèvre inférieure. Suivant sa localisation exacte, il est muqueux cutané, ou cutanéo-muqueux. Dans 1e. premier cas, on retrouve ses caractères habituels d’érosion légèrement surélevée, de coloration rouge cuivrée, à bords réguliers, non creusés; donnant dans toute sa masse une sensation d’induration caractéristique. - - Lorsque le siège est cutané, l’ulcération se recouvre d’une croûte sous laquelle les caractères sus-énoncés se retrouvent : ses aspects sont essentiellement multiples : il suffît de rappeler les érosions. papuleuses, papulo-hyperirophiques, ulcéreuses, flssuraires, phagédéniques. — L’adénopathie satellite est constante. — Au niveau de la langue, l’accident siège le plus habituellement sur la face supérieure, il est rare à la pointe ou sur les bords latéraux, plus exceptionnel encore au niveau du segment postérieur. Qu’il prenne le caractère érosif simple ou ulcéreux, on le reconnaît toujours aux caractères fondamentaux que nous avons signalés; il peut cependant revêtir deux types un peu spéciaux, le type fissuraire, et le type scléreux spécialement localisé à la pointe de l’organe et présentant une induration remarquable le rapprochant beaucoup d’une infiltration néoplasique du même point. La gencive, le voile du palais, les piliers du voile, pré- ' sentent assez exceptionnellement l’accident primitif de même que le pharynx.

Au niveau de Y amygdale seule, sa localisation est assez fréquente, et il y présente des caractères- (Dieulafoy) un peu spéciaux du fait de la nature lympho-conj on ctive de cet organe. Il peut n’être qu’érosif, mais il est le plus souvent ulcéreux; l’excavation plus ou moins profonde est soit rouge brun, soit grisâtre, soit multicolore. — Dans la

SYPHILIS BUCCO-PHARYN GÉE

forme, végétante il simule, l’épitkélioma de l’amygdale;, s’il se recouvre d’un exsudai pseudo-membraneux, c’est la forme diphtéroïde ; quelquefois meme il est gangréneux d’aspect,. L’amygdale présentant; des îlots de. placards spbacéliques foncés, presque, noirs.

Nous décrirons à. propos de cette dernière localisation V histologie pathologique du chancre.

Le fond de l’ulcération, se montre,, sur une coupe, constitué par un exsudât fibrineux, renfermant- dans ses mailles de nombreux leucocytes polynucléaires, des débris d’éléments cellulaires et de nombreux microbes d’infections, secondaires. — Dans cet exsudât on rencontre aussi des. globules muges, mais on remarquera l’absence o.u. du moins L’excessive rareté du. tréponème, à ce niveau; tandis qu’au, contraire, diverses spirochètes,, hôtes, habituels de la cavité, buccale, la spirochète refringens, la spirochète buccalis, s’y développent, facilement. (Levaditi et Manouelian). On sait que ces auteurs ont montré que la phagocytose,. d’une part, etla présence; de microbes, buccaux, d’autre part, gênaient considérablement le développement du tréponème (Levaditi).

Autour de l’ulcération,. Les lésions de la couche épithéliale de Malpighi sont très marquées ; le. protoplasma celLulaire est trouble et gonflé, il présente des, granulations pigmentaires;. Les. noyaux dégénèrent. Les filaments d’ union qui unissent les éléments cellulaires, ont disparu ;. une sérosité lymphatique abondante renfermant des leucocytes. polynucléaires les sépare. C’est à ce niveau que les tréponèmes sont le plus abondants, sans qu’il soit possible de dire s’ils sont infra ou juxta-cellulaires. La constance de cette localisation est à rapprocher des expériences de MetchnikolT et Roux,, de Neisser, de Linge r et Landsteiner, des constatations de Levaditi et Yamanoucbi montrant que c’est au niveau des éléments épithéliaux que se développent surtout les tréponèmes;.

Dans les parties sous-jacentes il existe de nombreuses modifications histologiques portant sur les. vaisseaux et le tissu conjonctif. En contact intime avec la paroi des capillaires se trouvent de nombreuses plasmazellen (Blaschko) ; il existe de Lendo et.de. la périvascularite. La membrane interne du capillaire présente un endothélium tuméfié, gonflé, pouvant, rétrécir la lumière vasculaire, au point de l’oblitérer, ou former avec les détritus cellulaires.de véritables thromboses (Levaditi «et Manouelian).. Les tréponèmes sont en. rapport, immédiat avec les éléments cellulaires qui. les entourent.

Les vaisseaux lymphatiques ont leur endothélium hypertrophié;

TUBE DIGESTIF

leur lumière peut être oblitérée par un exsudât albumineux coagulé.

Le tissu conjonctif est œdématié; les fibrilles sont tuméfiées dissociées par un exsudât lymphatique pauvre en éléments cellulaires:’ dans les espaces inter-fibrillaires on trouve -de nombreux tréponèmes parallèles à la direction des faisceaux.

Les fibres musculaires (Bertarelli et Volpino), les éléments nerveux même (Ehrmann) quelquefois en renferment.

Il faut noter cependant avec Blaschko que les parasites sont disposés le plus habituellement en de véritables foyers circonscrits, entourés de zones qui en sont presque dépourvues. On n’en rencontre alors que dans les fentes lymphatiques faisant communiquer ou communiquant avec ces foyers riches en spirochètes; preuve de la propagation lymphatique suivie avec la voie sanguine par le germe infectant.

D’après Ehrmann, les phagocytes fixes et mobiles, les endothéliums des vaisseaux sanguins et lymphatiques sont les éléments destructeurs des spirochètes, ainsi que le prouvent les signes de dégénérescence que présentent ceux qui sont englobés, se traduisant par des changements de forme et de colorabilité.

Les manifestations secondaires de la "syphilis au niveau de la cavité buccale sont nombreuses et leur aspect est variable suivant la région qui est atteinte. Pellou, Benoît ont décrit un érythème vermillonné sur la face interne des lèvres et des joues, sur les piliers du voile et la luette, constituant ainsi ce que l’on a décrit sous le nom d’angine ou de stomatite syphilitique précoce. Fournier met en doute son existence.

Hamonic, Cornil ont étudié Y hypertrophie amygdalienne considérable qui se montre à cette époque; la localisation unique à l’amygdale linguale a été relevée par Lancereaux, Jullien. Moure, Raulin, sous le nom d ’ amygdalite préglottique, ont décrit l’hypertrophie folliculaire de cette région; une deuxième forme indiquée par ces auteurs est constituée par l’extension des lésions au tissu interstitiel adjacent.

Nous ne rappellerons que les principales variétés d’aspect des plaques muqueuses de la région bucco-pharyngienne. Fournier suivant leur aspect les a divisées en plaques érosives ;* papulo-érosives ; papulohypertrophiques; ulcéreuses. Leur configuration a permis de décrire des types annulaires, circinés, arciformes. — En certains points elles présentent un aspect un peu spécial : au niveau des lèvres elles sont souvent fissurairès. en rhagades surtout aux commissures; au niveau

Fig. 125. — Épithélium de la langue d’un hérédo-syphilitique, au voisinage d’une plaque muqueuse érosive.

Les spirochètes se voient dans le chorion et envahissent les couches de Malpighi. Quelques cellules ont un protoplasma clair, tuméfié pu creusé de vacuoles.

roïde. C’est principalement au niveau du voile du palais qu’elles se réunissent pour prendre l’aspect circiné- arciforme.

Les syphilides tertiaires revêtent elles aussi des caractères spéciaux, suivant la portion atteinte de la cavité buccale. Au niveau des lèvres elles revêtent deux formes : soit la forme gommeuse circonscrite ou diffuse, soit celle du syphilome hypertrophique diffus en nappe. Ces labialites tertiaires ont été bien étudiées par Tuffier. Les premières, localisées surtout à la lèvre supérieure, ne tardent pas à s’ulcérer; le syphi-

SYPHILIS BDCCO-PHARYNGÉE

de la langue leur morphologie est très diverse :• réduite à lune simple dépapillation locale de l’organe, ce sont les plaques lisses ou fauchées de Cornil; sur les bords la forme fissuraire est fréquente, de même au niveau du dos de l’organe où elles sont aussi souvent papulohypertrophiques; sur les amygdales leur aspect opalescent est banal, mais elles se recouvrent aussi fréquemment d’une fausse membrane et peuvent, surtout les ulcéreuses, prendre un aspect diphté-

TUBE DIGESTIF

lome diffus hypertrophique s’accompagne d’une augmentation considérâbledeMèvre; elle est lisse, sans mamelons, sans bosselures. Les téguments sont rosés du côté cutané ; au contraire, la tumeur est tomentueuse,. rougevi'f du côté muqueux ; la muqueuse est boursouflée, mamelonnée, souvent parcourue par des sillons verticaux plus ou moins profonds.

Les glossites tertiaires ont été parfaitement étudiées par "Fournier. Cet auteur les a divisées suivant leur aspect en glossites scléreuses et en glossites gommeuses, l’une et l’autre pouvant suivant leur siège être superficielles ou profondes.

Dans la première variété, forme superficielle, la langue présente une induration lamelleuse, sous forme de deux à trois plaques plus ou moins confluentes. D’un rouge sombre, lisses, vernissées, ces plaques simulent des parties érodées; la muqueuse ne l’est cependant pas; quelquefois elles prennent un aspect blanc grisâtre, leucoplasique, des fissures les sillonnent. — La variété profonde s’accompagne delésions sous-dermiques ; la partie antérieure de la langue est transformée en une masse indurée, presque parcheminée, de couleur rouge ou blanc grisâtre, complètement dépapillée, présentant des bosselures irrégulières circonscrites par des sillons plus ou moins profonds. Le ehorion, le .tissu conjonctif interstitiel est envahi par une véritable cirrhose qui remplace et fait disparaître les fibres musculaires s o us-jacentes.

Les gommes de la langue sont donc elles aussi superficielles ou profondes. Les premières sont de petites tuméfactions nodulaires plus accusées sur le dos et sur les bords de l’organe. D’abord résistantes, elles se ramollissent et s’ouvrent. L’ulcération constituée revêt les caractères habituels d’ulcération à bords nets, entaillés dans un tissu dur et infiltré, à fond jaunâtre bourbillonneux. — Les gommes profondes intramusculaires sont localisées exclusivement à la face supérieure de l’organe; plus volumineuses, elles déterminent une déformation plus considérable de l’organe, elles sont uniques ou multiples. Leur évolution est identique à la forme précédente. — L’association des variétés gommeuses et scléreuses donne naissance à une forme mixte : la forme scier o-gommeuse.

&.u niveau de la voûte palatine les lésions tertiaires sont relativement plus rares. La gomme de la voûte est généralement médiane, et s’accompagne d’une véritable ostéite gommeuse amenant Te plus souvent l’élimination d’un séquestre et une perforation consécutive. Ges perforations sont à distinguer des véritables maux perforants que Ton a décrits au cours du tabes.

SYPHILIS «J0C6 -PHARYNGÉE

Le voile du ‘palais est par excellence le siège des accidents tertiaires syphilitiques, mais les altérations sont souvent concomitantes avec des altérations analogues au niveau du pharynx. — 0n a décrit l’existence de syphilides tuberculeuses sèches du voile et de la voûte palatine , mais la localisation syphilitique revêt surtout deux formes habituelles : la forme diffuse, syphilome diffus hypertrophique, et la forme nodulaire : la gomme véritable. La première détermine une hypertrophie considérable des piliers étendue souvent à la luette, la muqueuse est rouge foncé; dans un deuxième stade ces lésions scléro-gom meu se s s’ulcère n l et déterminent des pertes de substance considérables pouvant aller jusqu’à la nécrose de la voûte. — La gomme passe le plus souvent ignorée au stade de tumeur localisée, ce n’est qu’après son Ulcération pour les troubles fonctionnels qu’elle détermine qu’elle est le plus souvent examinée. — La guérison est possible, mais souvent au prix de déformations, d’ adhérences vélopharyngées, ou de rétrécissements pharyngés.

Aux amygdales les gommes sont rares •: elles revêtent dans cette localisation quatre aspects différents : 'Fournier a distingué, en dehors de la forme commune gommeuse, une forme angineuse, une pseudoëpithélio materne, une gangréneuse.

Les gommes du pharynx siègent soit au niveau de la paroi postérieure, ou derrière les -piliers postérieurs. Leur volume peut être tel qu’il simule un abcès rétro-pharyngien ; leurs caractères habituels ne diffèrent pas de ceux des manifestations analogues.

Les manifestations de la syphilis héréditaire bucco-pharyngée ont été signalées sous forme de gommes ou de lésions scléro-gommemes aux lèvres, à la langue, à la paroi postérieure du pharynx, mais surtout au niveau du voile du palais.

L 'histologie pathologique de ces altérations tertiaires ne diffère pas des lésions habituellement rencontrées quél que soit l’organe atteint, elles sont constituées par des infiltrats cellulaires très compacts dont les éléments constitutifs sont surtout des éléments connectifs jeunes, des leucocytes polynucléés et des lymphocytes et des éléments un peu spéciaux dont l’abondance est caractéristique : les plasmazellen. — Ces éléments sont souvent disposés en traînées ou en amas périvasculaires, formant de petits nodules miliaires microscopiques. — Les lésions du tissu conjonctif interstitiel sont habituelles : les éléments jeunes ou revenus au stade embryonnaire prolifèrent, s’inültrent entre les éléments constitutifs de l’organe accompagnés des diverses cédules signalées .pl us haut ainsi que de nombreuses cellules

TUBE DIGESTIF

géantes. Plus tard ils se modifieront, leurs prolongements se transformeront en fibrilles collagènes tandis que le protoplasme périnucléaire disparaîtra presque, complètement autour du noyau fusiforme. La sclérose interstitielle sera ainsi créée. Au contraire, dans la variété gommeuse avec caséification, ces mêmes éléments cellulaires et fibrillaires se nécrosent, deviennent granuleux : les noyaux, les protoplasmas perdent leur pouvoir colorant, ils deviennent d’une façon uniforme acidophiles. — La paroi de la gomme renferme souvent, au milieu de cellules épithéliales, une ou plusieurs cellules géantes. Les réactions fibroblastiques périphériques expliquent l’enkvstement fréquent de ces foyers .nécrotiques. Les altérations vasculaires sont constantes, l’endo et la péricapillarite se .traduisent par la tuméfaction et la prolifération endothéliale, l’essaimement des éléments delà couche externe. Ces artériolites sont aussi fréquentes que les lésions veineuses. Sont-elles suffisantes pour déterminer les foyers de nécrose qui constituent la gomme elle-même, nous ne le pensons pas, et nous croyons qu’on a trop abusé du rôle attribué aux lésions vasculaires dans la formation de ces foyers de nécrose.

Elles relèvent surtout du facteur étiologique aujourd’hui bien connu, du tréponème, et sont plus le fait de la quantité et de la qualité de virulence de ces germes. Lésions conjonctives, lésions vasculaires, lésions d’infiltration cellulaire sont des réactions contemporaines, et le rôle dystrophique de l’oblitération ou du rétrécissement vasculaire est bien faible si tant est qu’il existe.

Les altérations parenchymateuses même sont plus le fait d’une action d’un germe dont la virulence est considérable, que la conséquence des altérations vasculaires qu’il détermine.

Les recherches si intéressantes de Levaditi après les colorations électives, montrent la pullulation microbienne non seulement au niveau des endothéliums vasculaires, mais dans le tissu conjonctif et dans le protoplasma de cellules glandulaires. Il semble que le mécanisme de l’action directe soit plus probable que celui d’une action à distance toxinique.