CHARBON DES AMYGDALES

Le charbon des amygdales est rare. Lia-nourg et Iïakdar en ont observé un cas. L’amygdale droite, le pilier antérieur du voile, le tissu périamygdalien, la luette étaient infiltrés d’œdème. La tuméfaction recouverte d’un enduit blanchâtre masquait en partie l’orifice du pharynx. On trouva à l’autopsie, derrière le pilier antérieur droit, une large ulcération recouverte d’un enduit grisâtre. L’ensemencement de la sérosité œdémateuse donna une culture de bactéridie charbonneuse.

Angines et amygdalites secondaires.

Les altérations déterminées au niveau du pharynx par les fièvres, éruptives : rougeole, variole, varicelle, par l 'érysipèle ou la fièvre

CORXIL ET RAN VIER. — IV. 24

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typhoïde, présentent les mêmes caractéristiques que sur le reste de lamuqueuse buccale et dans leurs manifestations superficielles ne présentent rien de particulier. Il est bien probable, toutefois, que les réactions que ces maladies déterminent dans les couches -sousmuqueuses et lymphoïdes présentent des caractères un peu spéciaux et peut-être spécifiques comme dans la variole.

Cette affection provoque à un haut degré la transformation du tissu lymphoïde en tissu myéloïde: non seulement les organes hématopoiétiques sont modifiés, mais même il semble que les tissus qui,, chez l’adulte, ont perdu toute propriété hématopoiétique, le tissu cellulaire notamment, surtout périganglionnaire, retrouvent, d’une façon inconstante et momentanée, leur fonction primitive.

Ces formations qui marquent un retour à l’état embryonnaire, sont probablement autochtones, et sont peut-être des modalités réactionnelles défensives de l’économie (P.-E. Weill).

D’autre part, Frankel et Jap h a ont noté la présence de myélocytesneutrophiles, en nombre restreint il est vrai, dans les ganglions d’enfants morts de diphtérie ou de scarlatine. Dès modifications analogues siégeant dans tout le système lymphoïde doivent également fle retrouver dans les amygdales. 11 y a là un point qu’il serait intéressant d’élucider.

De bonne heure,' la fièvre typhoïde provoque l’apparition d’un érythème pharyngé et souvent l’apparition de petites ulcérations sur le voile du palais et ses piliers et qui ont été plus spécialement étudiées par Duguet (ulcérations de Duguet). Nous l’avons décrite au chapitre des Stomatites.

Dans la scarlatine, l’angine est une manifestation précoce, débutant dans les premiers jours de l’affection. C’est anatomiquement une angine simple avec congestion, gonflement et desquamation, ou bien une angine pseudo-membraneuse d’intensité variable, quelquefoisnécrotique (Hénoch). On y trouve le streptocoque, mais aussi le bacille de Klebs-Lôffïer. L’angine scarlatineuse affecte quelquefois une marche térébrante; les parties molles du pharynx, du voile du palais et des piliers sont creusées d’ulcérations à l’emporte-pièce, dont le streptocoque fait tous les frais (Méry et llallé).

Les ulcérations syphilitiques de V amygdale se recouvrent fréquemment de dépôts pseudo-membraneux. Le chancre amygdalien est souvent masqué par une couenne épaisse (Piraudau, Nivet, Le Gendre) où Remlinger a trouvé du bacille diphtérique, Guillain et Rendu du tétragène. Quelquefois il a une marche ulcéreuse phagédéniquer influencée par la présence de la symbiose fuso-spirillaire (Queyrat). •

AMYGDALES

3îi

Angines et amygdalites chroniques.

Sous l’influence d’irritations répétées, d’une infection ou d’une intoxication prolongée, localisée, ou généralisée, évoluant sur un terrain spécial, les inflammations du pharynx et des amygdales prennent une allure chronique et constituent des angines -et des amygdalites de longue durée. Un peu schématiquement, on admet que la réaction-anatomique se localise au niveau du tissu lymphoïde si abondant au niveau du pharynx, ou de la muqueuse , et que d’autres lois elle est plus ou moins diffuse, atteignant tous Iles plans histologiques des organes de F arrière-gorge. De môme, l’inflammation se limite dans quelques cas à l’une quelconque des amygdales ou au pharynx, donnant ainsi naissance à Y hypertrophie des amygdales pharyngées, palatines., linguales, à d’amygdalite palatine hypertrophique dammaire , au catarrhe naso-phary ngien, au s. angines chroniques diffuses . Elle aura comme expressions Y hypertrophie du tissu lymphoïde, île catarrhe des muqueuses, l'inflammation du tissu interstitiel et pourra aboutir à Y atrophie fibreuse aies organes. En réalité il y a là une question de prédominance et des types anatomiqu es différents ont été généralement décrits d’après des altérations histologiques manifestes et grossièrement objectives, alors que d’autres lésions .moins évidentes passent au. deuxième plan. Ues réserves faites, nous décrirons différents types de pharyngite; l’un des plus importants et des ■plus caractéristiques comporte l’hypertrophie du tissu lymphoïde, des amygdales et de. l’anneau lymphoïde du bucco-.pharvnx et que nous désignerons sous le nom à'adénoïdites ■ chroniques. Dans ce groupe, nous ferons rentrer Y amygdalite lacunaire caséeuse, Y angine folliculeuse chronique de Rilliet et Barthez, ou à côté de lésions folliculaires se produisent des modifications cryptiques importantes.

Un autre type répond à Y inflammation diffuse de l'épithélium, des glandes et du tissu conjonctiv.o-vascülaire, soit aux angines chroniques diffuses (Ruault), catarrhales ou .interstitielles.

Enfin, dans un dernier paragraphe, nous pourrions décrire l’atrophie et la sclérose des amygdales et du pharynx, mais nous nous contenterons de les mentionner au cours des descriptions des différentes lésions chroniques des amygdales et du pharynx, car ce ne sont que des altérations terminales, consécutives aux nombreux processus pathogènes, spécifiques ou non, qui peuvent frapper ces organes.

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ADÊNOÏDITES HYPERTROPHIQUES CHRONIQUES

L’adénoïdite hypertrophique s’étend parfois à tout le système lymphoïde du pharynx et la cavité naso-pharyngienne est presque entièrement comblée par des végétations molles, pâles, qui se développent sur ses parois, ainsi que par la saillie des amygdales palatines plus ou moins volumineuses. Ceci se voit surtout chez les enfants de quelques années, ou même chez le nourrisson. Mais déjà chez les petits malades il y a des différences. L’altération prédomine parfois sur l’une quelconque des amygdales, l’amygdale postérieure, où elle constitue les végétations adénoïdes. Chez l’adulte on voit plus rarement la pharyngite lymphoïde généralisée, les végétations adénoïdes sont rares; chez lui la plupart des faits observés semblent se rapporter à des végétations développées depuis de longues années, pendant l’énfance ou l’adolescence (Ruault). Il existe donc des adênoïdites limitées (hypertrophie de l’amygdale palatine, linguale, pharyngée, pharyngite folliculaire) et des adênoïdites généralisées. Mais quelle que soit leur localisation elles ont toutes,, sauf dans les quelques cas que nous aurons à analyser, des caractères, communs, ceux d’une hypertrophie simple, non spécifique, à caractères inflammatoires plus ou moins accentués. De même que macroscopiquement, l’aspect extérieur des organes déjà altérés peut s.e modifier sous l’influence d’une poussée inflammatoire intercurrente, de même leur structure fine est susceptible de présenter des variations en rapport avec ces poussées, mais toujours se manifeste le caractère nettement inflammatoire de ces productions.

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

(Hypertrophie de l’amygdale pharyngée, tumeurs adénoïdes du pharynx nasal).

Après que Lacauchie, puis Luschka, eurent décrit la troisième amygdale, W. Meyer montra la fréquence de l’hypertrophie de cet organe à laquelle il donna le nom de végétations adénoïdes du pharynx nasal. Il montra encore que, par leur situation, celles-ci expliquent la plupart des troubles signalés dans l’enfance par Chassaignac, Robert, Lambron.

En dehors de tout étatfpathologique, le volume de l’amygdale pharyngée varie suivant les sujets et surtout suivant l’àge des sujets (Ruault). Plus marqué chez l’enfant, il diminue dans la suite et il est

AMYGDALES

assez difficile de définir anatomiquement à quel moment on pourra dire qu’il y a hypertrophie de l’amygdale pharyngée.

A part l’augmentation de ses dimensions, l’amygdale hypertrophiée peut garder en effet ses apparences normales. D’autres fois l’accroissement ayant été irrégulier, inégal, on voit sur la paroi postérieure du pharynx des masses lobulées, séparées par des sillons plus ou moins profonds. Leur consistance est généralement mollasse.

L’étudehistologiqueen a été faite bien des fois depuis les recherches de W. Meyer ; aussi leur structure est-elle bien élucidée par les travaux de Corail, Cuvillier, Nicolle, Luc et Dubief, Lermoyez et Letulle, Yiollet.

Sur une coupe, on distingue une zone superficielle comprenant :

1° L’épithélium séparé du tissu lymphoïde par une bande conjonctive ou en rapport direct avec lui; 2° du tissu adénoïde avec le réticulum et les follicules; et 3° une zone profonde constituée par un t issu fibrovasculaire qui se continue à sa périphérie avec le tissu réticulé.

Chez l’enfant, l’épithélium ininterrompu est formé d’un revêtement cylindrique stratifié avec superficiellement des cellules à cils vibratiles, et de place en place, entre elles, des cellules caliciformes. Lorsque la végétation atteint un gros volume, cet épithélium, à la surface seulement des lobes, s’aplatit et devient pavimenteux. Quelquefois les éléments cellulaires présentent des altérations dégénératives et un aspect vaeuolaire parfois très- accentué. Souvent, entre les pieds des cellules, on voit s’insinuer de"nombreuses cellules migratrices.

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Le tissu sous-épithélial est très dense. On y trouve des follicules: volumineux et. dans l’intervalle dès follicules, un réseau réticulé très serré, dont les mailles interceptent de nombreuses eellüles lymphatiques-. C’est l’exagération de l’état normal.

Le centre des lobes ou lobules est constitué par un tissu- fibro-vasculaire. Entre les deux zones, il n’ÿ a pas de limite absolument précise, c’est-à-dire que le tissu réticulé s’insère sur le tissu connectif •central et que les prolongements cellulaires se confondent avec les fibres conjonctives. On y trouve un grand nombre d’éosinophiles Mi ou plus souvent mononucléés-, et dematzellen. Au voisinage- ded-’épithéliüm, isolés ou par groupes de dix à vingt éléments,, rarement dans l’épaisseur dé l’épithélium, quelquefois autour des vaisseaux et dans là profondeur du tissu adénoïde, il y a encore des éosinophiles mais pas de mastzellen (Viollet)»

La portion végétante active est au voisinage de l’épithélium. Au centre la vitalité du tissu est moindre. C’est là que l’on trouve le plus grand nombre de vaisseaux. — Ceux-ci ne manquent pas dans le plein de la végétation, mais ils y sont infiniment moins nombreux. Toujours se retrouvenbdes altérations vasculaires du type inflammatoire : gonflement de rendothélium, épaississemënt des parois, gaine riche en cellules lymphatiques. Cet état des vaisseaux, avec la présence d’amas de polynucléaires, quelquefois une congestion notable, des micro-abcès, des traînées:: de lymphangite, indique nettement l’existence d’une inflammation variable dans son intensité.

Chez l’adulte, la diversité des lésions est plus grande.

L’épithélium à cils vibratiles n’existe que sur les bords. des sillons. Quelquefois ceux-ci s’élargissent de manière à former dè véritables kystes. Il y a un chorion fibreux sous l’épithélium; le tissu lymphoïde se- retrouve avec les mêmes caractères que chez l’enfant, mais il est souvent beaucoup moins abondant, et par contre on voit plus de -tissu fibro-vasculaire. La végétation devient même purement fibreuse. Les vaisseaux très nombreux et très larges donnent l’impression de former, de véritables angiomes.

L’évolution fibro-vasculaire: des végétations adénoïdes^, comme d’ailleurs des. amygdales, en rapport avec l’âge du iissu est' d’accord avec ce fait: d’observation clinique que les hémorragies,. rares, chez Uenfant aumours des interventions,. sont de plus en plus à redouter à mesure que le sujet vieillit.

On a, décelé dans les; végétations la présence de microbes divers. Chatellier a isolé dans l’épaisseur du tissu des germes1 vulgaires:. De

AMYGDALES

plus la question se pose des rapports de ces productions avec la tuberculose. En réalité, la nature du processus histologique est encore inconnue dans son essence. C’est là d’ailleurs un point sur lequel nous reviendrons.

HYPERTROPHIE DE l’ AMYGDALE PALATINE

Les grosses amygdales, quelquefois très saillantes, semblent rattachées à la loge amygdalienne par un pédicule plus ou moins allongé (amygdales pédiculées, pendantes), d’autres fois, elles adhèrent à leur -cadre museulo-muqueux (amygdales enehatonnées). Généralement gris rougeâtre, de coloration normale ou jaunâtre et même rouge foncé, elles sont tantôt lisses, tantôt irrégulières et végétantes, et les cryptes sont plus ou moins masquées par la tuméfaction de leur contour. Leur consistance, très variable, est tantôt d’une grande dureté, -cartilagineuse, ou d’une mollesse et d’une friabilité remarquable.

L’aspect de ces amygdales est d’ailleurs influencé soit par une ou plusieurs poussées inflammatoires intercurrentes, soit parleur évolution. Peu à peu les glandes au lieu de s’hypertrophier deviennent scléreuses et même régressent spontanément.

On a décrit sous le nom d -amygdalite lacunaire hypertrophique une forme lésionnelle caractérisée par la présence à la surface de l’organe^ de. taches jaunes parfois saillantes, répondant aux cryptes remplies d’une substance caséiforme et d’odeur généralement très fétide. La distension des cryptes et lacunes est quelquefois très considérable, au point que ces pseudo-kystes ayant été vidés par la pression, l’amygdale paraît recouvrer son volume normal.

Généralement, on trouve dans l’hypertrophie de l’amygdale palatine des modifications cryptiques plus ou moins accentuées et il est inutile de se fonder sur elles pour décrire un type anatomique spécial.

Microscopiquement, chez les sujets jeunes, alors ; que l’hypertrophie se constitue, on. observe une hyperplasie du tissu lymphoïde dont lescaractères histologiques ne diffèrent pas de ceux des végétations adénoïdes. L’épithélium est assez peu modifié. Par contre, les lacunes sont réduites, parfois linéaires. Mais, pour peu qu’il y ait, eu quelques poussées inflammatoires àleur niveau, on voit leur lumière se remplir d’une sorte de magma très riche en cellules de revêtement, desquamées, en leucocytes et en microbes vulgaires. Il est formé d’acides gras, de sels de chaux, de cholestérine. Il peut acquérir un volume considérable et souvent il se calcifie. Les papilles du chorion sont, moins importantes

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qu’à l’état normal. Elles sont souvent comme étirées et disparaissent même dans quelques cas. Le tissu fibro-conjonctif prend part à cetle hypertrophie, il est partout augmenté de volume et les vaisseaux sont toujours altérés (Cornil et Ranvier).

A un stade plus avancé, chez l’adulte par exemple, les cryptes sont quelquefois très modifiées. Elles s’ectasient tandis que leurs orifices s’oblitèrent, de manière à former de véritables kystes. Dans certains cas, elles sont simplement rétrécies, linéaires; mais le processus le plus remarquable dans les hypertrophies anciennes est l’envahissement de la substance de l’amygdale par le tissu connectif : la glande devient dure, entièrement fibreuse et rétractée. Cette transformation peut atteindre tout l’organe, elle peut coïncider avec l’amygdalite lacunaire ou en être indépendante. L’amygdale atrophiée, uniquement reconnaissable aux ouvertures des cryptes, n’es-t plus représentée que par une plaque dure, déprimée.

HYPERTROPHIE DE L’ AMYGDALE LINGUALE

L’hypertrophie de l’amygdale linguale (Lennox, Brown. Swann), généralement d’apparition tardive, a bien des ressemblances avec les altérations des autres amygdales que nous venons de décrire. L’inflammation y est diffuse, portant sur l’épithélium, les glandes, le tissu lymphoïde et le tissu conjonctivo-vasculaire. L’évolution est la même que pour les lésions de même genre de l’amygdale pharyngée ou palatine.

En résumé, les adénoïdites non spécifiques sont avant tout caractérisées par l’hyperplasie du tissu lymphoïde du pharynx : ce n’est pas toutefois de l’hyperplasie simple. Il y a en effet très souvent des altérations certaines de l’épithélium, des cryptes ou des glandes, il y a surtout des lésions d’ordre inflammatoire suffisamment nettes. Il s’agit donc d’une inflammation évoluant ici au milieu de circonstances spéciales dépendant de la structure histologique des tissus qu’elle frappe et des causes qui l’ont engendrée. Le microscope n’apporte que cette donnée et ne permet pas par conséquent de résoudre le problème de la pathogénie de ces productions. Dans ces derniers temps, on a voulu leur attribuer une signification assez fâcheuse et les considérer comme très souvent de nature tuberculeuse. C’est là un point sur lequel nous reviendrons en traitant de la tuberculose du bucco -pharynx

AMYGDALES

Nous pouvons cependant dire dès maintenant que l’on trouve très rarement au niveau des végétations adénoïdes ou des amygdales hypertrophiées les signes histologiques de la tuberculose. On admet que ces formations sont la conséquence d’inflammations aiguës récidivantes évoluant chez les prédisposés (lymphatiques). Or les végétations adénoïdes peuvent être, rarement il est vrai, congénitales. D’après Marfan, l’hypertrophie amygdalienne serait le plus souvent primitive et sous l’influence d’une cause générale interne. Elle coïnciderait à peu près toujours avec le rachitisme congénital ou acquis. Mais, une fois constituée, elle crée des régions faciles à infecter et des portes d’entrée à une série de maladies contagieuses (diphtérie, rougeole, scarlatine, grippe, tuberculose), l’infection étant à son tour une cause très nette d’hypertrophie amygdalienne. Cette théorie rendrait compte de deux faits : d’une part, des déformations osseuses qui accompagnent souvent ces hypertrophies (déformation en ogive de la voûte palatine et autres), et d’autre part, en admettant la pluralité des causes efficientes du rachitisme (dyspepsie, hérédo-syphilis, infections multiples), de la banalité des lésions que nous avons signalées.

Les causes déterminantes n’étant pas spécifiques, les lésions ne le sont pas non plus, mais elles ont tout au moins très nettement des caractères inflammatoires qui permettront de les distinguer des lymphomes et lymphadénomes.

L’évolution naturelle de ces adénoïdes est la sclérose et l’atrophie. Ces tissus sont envahis par du tissu conjonctif et des vaisseaux de telle sorte qu’au-dessous d’un épithélium lisse, le microscope ne permet de voir que des faisceaux fibreux axés par des vaisseaux très larges et très nombreux.

CALCULS DE L’AMYGDALE •

Ces calculs se trouvent dans les cryptes de l’amygdale. Plus larges que normalement, pourvues d’un orifice étroit, celles-ci, à la suite d’inflammations répétées, sécrètent des produits dont les particules salines se précipitent. Gros comme un grain de mil, un pois ou une framboise (Hoffmann), ils sont généralement arrondis, réguliers, ou piriformes, quelquefois ramifiés comme le corail. Durs, d’autres fois friables, ils sont généralement composés de phosphate et de carbonate de chaux. Lorsqu’on examine un frottis de l’un de ces calculs friables, on le voit formé, outre les sels de chaux, de cellules pavimenteuses, en divers états de dégénérescence, et de très nombreux microbes.

Ces calculs entretiennent autour d’eux l’inilammation des cryptes et peuvent devenir l’origine d’amygdalites- récidivantes- et même de. suppurations plus; ou moins importantes. Roux, Costet ont rassemblé dans leur thèse les observations: publiées de calculs de l’amygdale.

P ITATfYX GÎTES CHRONIQUES

Les pharyngites chroniques se présentent sous plusieurs. formes. Les irritations du pharynx; déterminent en effet des lésions soit des follicules de la muqueuse et de ses glandes, soit du tissu fibro-vasculaire et musculaire; Ces angines chroniques ont: longtemps été confondues sous: la désignation d'angine glanduleuse et d’ angine granuleuse. On faisait en effet rentrer sous- cette rubrique: toutes- les granulationsdu pharynx, pathologiques; ou non,, adénoïdes ou pseudo-kystiques et même les papillomes lisses- delà luette et du voile du palais. Ruault, distinguant les cas , où prédominent soit, les lésions catarrhales du pharynx, soit ses: réactions folliculaires, isole: tous ces faits et décrit à part la pharyngite folliculaire hypertrophique et l’angine chronique diffuse, catarrhale ou interstitielle.

Pharyngite folliculaire: hypertrophique (Ruault);. — Chez les enfants, plus particulièrement les- lymphatiques et strumeux, l’hypertrophie des follicules du pharynx n’est ordinairement qu’un des éléments de l’adénoïdite hypertrophique diffuse-; elle peut exister seule ou avec l’hypertrophie de l’amygdale palatine (en général à la suite d’angines diphtériques), ou se présenter comme chez l’adulte.

Les granulations volumineuses, rouges-, se distinguent facilement des zones voisines plus pâles et plus lisses; la prédominance de: ces altérations a fait décrire à Schmidt, Heryng, des pharyngites latérales qui ne sont que des localisations spéciales de ce type d’angine.

Lorsqu’il s’y joint du catarrhe pharyngé/l’aspect de la muqueuse irritée est tout à fait analogue à ce que l’on voit dans; l’angine catarrhale chronique diffuse;

Angine catarrhale chronique diffuse. — - La paroi du pharynx se hérisse de granulations dont les plus grosses sont constituées par les follicules hypertrophiés, les plus petites par les glandes débordantes de mucus. La luette, le voile du palais sont couverts de papillonnes: à surface: lisse.

Au centre des grosses granulations on trouve: souvent un orifice (Guéneau de Mussy, Cornil et Ranvier) répondant.au. conduitexcréteur de la muqueuse. Ces granulations' sont formées de tissu: lymphoïde

PHARYNX

avec ses follicules en nombre variable, et son réticulum. L’épithélium de revêtement est épaissi, le corps papillaire plus gros que normalement, le chorion infiltré de leucocytes-.. G es glandes volumineuses sécrètent du mucus en abondance. Gelui-ci distend le. canal excréteur qui, souvent enflammé sur une plus ou moins grande étendue, de son parcours, présente à son embouchure unè petite ulcération.

Dés modifications muqueuses de même ordre se rencontrent au voisinage de ces granulations.

La régression peut se faire par substitution du tissu conjonctif au tissu réticulé. Si- l’inflammation persiste, l’atrophie survient. Les glandes présentent parfois des dilatations kystiques qui se font aux dépens- des conduits excréteurs ou dés a ci ni (Gornil et Ranvier). La muqueuse- s’amincit. Au contraire, les vaisseaux nombreux,. remplis de sang, donnent à la coupe un aspect angiomateux.

Angine interstitielle chronique diffuse. — Le pharynx semble Eétréci. La muqueuse lisse et luisante, rouge vif,, présente quelques granulations foncées, quelquefois des faux piliers. Le voile du palais, comme la luette et les piliers, est épaissi, œdématié. Son histologie est peu connue. Au niveau de la luette, Cornil et Ranvier ont signalé la sclérose de la muqueuse qui, très épaissie, se trouve transformée-: en un tissu fibreux épais avec hypertrophie des papilles. Les vaisseaux sont dilatés, tortueux. Cette sclérose hypertrophique (pharyngite hyperpl asique de G elié) gagne les plans profonds, le tissu musculaire participe au processus et s’ hypertrophie en masse (Escat).

KÉRATOSE DU PHARYNX (pHARYNGOMYCOSE)

La kératose du pharynx est caractérisée par la présence sur les amygdales, sur la muqueuse de la base de la langue, des piliers du voile et des parois du pharynx, de* petites élevures arrondies ou pointues, de la grosseur d’une tête d’épingle ou d’un grain de chènevis, blanchesou jaunes, dures, très adhérentes à leur base d’implantation, si adhérentes qu’on ne peut lés enlever qu’à l’aide d’une pince ou d’une curette. Ge sont là lès caractères pathognomoniques de l’affection (Colin). A leur voisinage la muqueuse n’est ni congestionnée ni tdrméfiée-.

La première mention en est faite par R. Frankel en 1873, qui désigne l’affection sous le nom de mycosis- tonsillaris benigna. Depuis, de nombreux travaux ont paru à son- sujet : c’est la tonsillo-mvcose ou mycose tonsiUaire (Hamenwag), la mycose du pharynx (Gumbinner),

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l’algosis faucium Ieptothricia (A. Jacobson), la pharyngomycose (Mendes-Bonito), la mycose leptothrieique pharyngée (Colin), ]a mycose bénigne de l’arrière-gorge (Garel), l’hyperkératose lacunaire (Siebenmann), la kératose pharyngée (Brown-Kelly), l’hyperkératose pharyngée (Simoniescu, 1906), la pharyngitis kératosa punctala (Wyssokowicz, 1907).

Lorsqu’on examine un de ces grains enlevés à la curette on voit qu’il est formé d’amas de cellules cornées avec des bactéries. De Nabias et Sabrazès reconnaissent qu’au centre de ces productions, il V a un noyau de cellules épithéliales corniflées et fortement réunies entre elles. Ils décrivent e les corps étrangers et productions cornées de l’arrière-gorge dans la pharyngomycose ». Wyssokowicz, qui a fait une étude histologique complète de ces altérations, a constaté une hyperproduction locale d’épithélium avec dégénération kératique, la présence d’une très grande quantité de petits amas microbiens presque * en culture pure entre les couches cornées de l’épithélium accru, des lésions inflammatoires très faiblement appréciables de la muqueuse. Sur une coupe de M. Letulle, portant sur une parcelle d’amygdale, nous avons vu un épithélium très épaissi, desquamant en lamelles cornées, feuilletées, portant sur leurs faces de. grandes quantités de microbes, et du côté du chorion une exagération très nette dès papilles. -

La nature et la valeur pathogène des microbes colorés sur frottis ou coupes, et isolés par la culture, ont été très diversement appréciées. B. Frankel, Baginsky, Klebs, Jacobson, Ferré, Hering, Chiari, Moure, Sabrazès, Meynet, Epslein, incriminent le leptothrix. Ce serait pour Hamenwag un leptothrix qui, par inoculation, reprodùirait la maladie. E. Frankel et Sudebek décrivent un microorganisme nouveau, le bacille fasciculatus. Mater pense qu’il s’agit d’un organisme identique à l’actinomycose bovis. Wyssokowicz a isolé un bacille ressemblant au bacille de Klebs-Lôffler, plus fin que lui et qu’il appelle le bacille kératosus. Mais Wright remarque que le leptothrix est un microbe bien banal et qu’il doit y avoir, pour que la lésion se produise, des états mobides spéciaux consécutifs à l’inflammation chronique. Pour Garel le leptothrix n’a qu’un rôle secondaire. Pour Siebenmann, Simoniescu, Krauss, ce microorganisme n’a, dans le cas présent, aucune importance et l’affection dont il s’agit doit rentrer dans la classe générale des hyperkératoses.

On doit admettre en effet que l’origine parasitaire de la kératose du pharynx n’est jusqu’à présent nullement démontrée.

PHARYNX

SPOROTRICHOSE DE LA MUQUEUSE BUCCO-PHARYNGÉE

D’après Dor, Laubry et Esmein, Monier-Yinard, le sporotrichum existe à l'état de banal saprophyte dans la cavité des premières voies. Les observations de de Beurmann et Gougerot, Gastov,Letulleet Debré ont montré que le parasite pouvait exercer une action pathologique importante sur la muqueuse du pharynx et y créer des altérations destructives parfois très étendues.

L’ulcère sporotrichosique se présente sous deux aspects différents (Letulle). Tantôt c’est une petite ulcération arrondie, grisâtre, à bords surélevés, tuméfiés, limitée à un point quelconque du pharynx ; tantôt le processus destructif envahit largement la muqueuse au point que toute la surface du pharynx est le siège d’une vaste perte de substance gris jaunâtre sale. Celte ulcération fait' un relief marqué dû à un enduit rappelant le papier mâché ou la mie de pain détrempée, et faisant corps avec la muqueuse. Les régions infiltrées gardent leur conformation anatomique normale. Il n’y a pas d’adénopathies cervicales.

Dans l’enduit qui recouvre ces ulcérations, on trouve des parasites en plus ou moins grande abondance. Ils ont généralement une forme courte, oblongue ou ovalaire; beaucoup d’entre eux sont inclus dans les macrophages, exceptionnellement dans les polynucléaires. Chez le malade de Letulle et Debré, il y avait sur le frottis des formes mycéliennes sporulées bien mises en valeur par la gomme iodée qui montrait les spores infiltrées de glycogène.

Les coupes histologiques ont un aspect caractéristique : il s’agit d’une inflammation végétante et ulcéreuse avec hyperhémie intense et infiltration leucocytaire extrême des espaces interstitiels. Il y a de plus un nombre extraordinaire de cellules géantes disséminées au hasard jusqu’à la surface de la plaie. Ces cellules géantes sont toutes plus ou moins gorgées de sporotricha : les formes en navette ou en massue prédominent, les spores arrondies sont rares. Enfin, il y a absence complète de caséification malgré l’étendue des lésions et la production de phlébites spécifiques.

ACTYNOMYCOSE

On sait combien sont fréquentes les lésions actinomycosiques <les premières voies digestives. Par propagation directe, l’actino-

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mycose du nez ou de la bouche tend à envahir les régions voisines en gagnant dans la profondeur le pharynx et les tissus péripharyngés. Mais il existe des localisations primitives de la mycose sur le pharynx et sur les amygdales.

En tant que constituées par du tissu lymphoïde, les amygdales sont rarement atteintes par le parasite. On a été jusqu?à admettre ' qu’une lésion amygdalienne doit écarter d’emblée l’idée, d’actinomycose. Dans les cas où le diagnostic pouvait se poser, on a émis l’idée qu’il s’agissait de pseudo-actinomycose et non d’actinomycose vraie de cét organe.

Cependant, l’immunité de l’amygdale est loin d’être absolue. Johne et Jenssen ont signalé la présence du parasite sur les débris . de grains d’orge dans les amygdales en apparence saines de porcs et de veaux porteurs de lésions péripharyngées (Poucet). Chez le porc, les amygdales seraient souvent envahies (Nocard et Leclainche). Wright a examiné 75 amygdales hypertrophiées sans y découvrir l’actinomycès. Dans un seul cas, chez un enfant de treize ans, il y avait à l’intérieur de l’amygdale une cavité bourrée de grains aclinomycosiques. Au voisinage de la lésion, on voyait un épithélium très épaissi.

Il semble, d’après les faits recueillis par Clerc, que l’amvgdale puisse servir de porte d’entrée au parasite. Il signale un cas personnel de phlegmon actinomycosique de l’angle de la mâchoire, vraisemblablement’ consécutif à une amygdalite supputée de même nature. Lesiri en 1894 a rapporté une observation de pharyngite actinomycosique compliquée de méningite basilaire, dans laquelle l’amygdale droite, grosse, , d’aspect cicatriciel, était recouverte d’une muqueuse infiltrée et hypertrophiée. L’amygdale gauche également hypertrophiée présentait un point fluctuant avec des grains jaunes à son niveau. Kock, Warsilieff, Grossberg relatent également des observations d’actinomycose cle l’amvgdale.

Les lésions histologiques -ne présentent rien de -bien spécial. Sur le pharynx, l’actinomycose suit ses processus habituels et se révèle surtout par l’infiltration dés tissus voisins. - S

Tumeurs de l’amygdale.

Tü SIEURS BÉNIGNES

On a décrit comme tumeurs de l’amygdale, des lésions qui, ‘telles que 1 hypertrophie simple, ou la sclérose inflammatoire, doivent cer—

PHARYNX

tainement être distraites de ce cadre. Bon nombre de néoformations amygdaliennes ne sont pas des tumeurs à proprement parler, et il y aurait lieu à l’avenir de mener une enquête étiologique et histologique précise à propos, de nouvelles observations de tumeurs de l’amygdale.

Cet organe est quelquefois le siège de papillomes et de polypes plus ou moins volumineux.

Les papillomes forment des masses arrondies, sessiles ou pédiculées, en choux-fleurs, molles, constituées d’après Schwartz par des papilles hypertrophiées divisées en papilles plus petites, recouvertes d’une membrane limitante et d’un épithélium pavimenteux stratifié, exceptionnellement cylindrique cilié (Mackensie). Leur structure n’offre rien de particulier.

Sous le nom de polypes de l’amygdale, on a accumulé une série de faits histologiquement très différents.

Ils ont été «étudiés par Bouilioud qui en a réuni 21 cas, par Brunschwig, par Chauveau, Jouge, Bühl, Frühwald, Froehlich, Lublinsky. Lejars en décrit deux variétés : les uns, fibro-angiomateux, sont volumineux, pédiculés; leur stroma fibreux est creusé de lacunes arrondies ou allongées, vides ou chargées de détritus granuleux. Les autres, lympho-angiomateux, ont un pédicule court; ils sont essentiellement formés d’un tissu lymphoïde présentant dé placé en place des lacunes à contenu granuleux. Ils reproduisent donc la structure de T amygdale. ■

D’après Bonnamour leur caractéristique semble être la présence d’amas de sérosité, de magmas lamellenx dépourvus de noyaux, analogues à la substance des kystes dermoïdes jet existant dans de simples fentes ou à l’intérieur de boyaux épithéliaux pénétrant de la surface dans la profondeur. Pour Paviot, il y aurait une hypertrophie du tissu lymphatique et des cryptes avec hyperplasie de l’épithélium, dont les produits de desquamation s’accumuleraient au centre des boyaux.

Brunschwig décrit dans une de ses observations une tumeur fasciculêe formée de grandes cellules riches en protoplasma, arrondies ou allongées et dont l’évolution a été bénigne. Augier et Lavrand ont étudié un polype dermoïde de l’amvgdale.

Enfin, les fibromes pédiculés ne, sont pas exceptionnels (Garel, Lannois, Masse, Peiser:..).

Comme le remarque Morestin. les polypes dits sarcomateux ou carcinomateux ont une existence douteuse. t

Les fibromes de l’amygdale sont rares. Le cas de Yerneuil, dans

TUBE DIGESTIF

lequel la tumeur grosse comme un œuf de poule, formée de tissu fibreux et de cavités kystiques, était contenue dans une coque fibreuse, ne rappelle que de loin la structure du fibrome vrai. Les observations de Delavan, Eve, Gevaert, Lefferts, seraient plus probantes (Morestin). D’après Hedon, les fibromes vrais sont très rares : souvent il s’agit d’amygdales sclérosées, de productions- fibro-adipeuses, rares en cellules.

Nous mentionnerons les myxomes , très rares, sessiles ou pédiculés, les lipomes (Onodi), les fibro-chondromes (Bottini. Roualdès), les fibro-chondromes diffus (Ardenne), les chondromes et ostéomes. Les angiomes sont exceptionnels ; d’après Broca, les kystes sanguins purs, très rares, sont des modalités d’angiome.

Les kystes hydatiques sont également peu fréquents. On trouve partout citées les observations de Dupuytren, de Gruveilhier. On ne doit pas confondre lés kystes, vrais avec les tumeurs kystiques folliculaires muqueuses des amygdales de Brindel, les kystes des amygdales de Mac Bride, Batho, qui ne sont que des dépôts caséeux inclus, dans les cryptes, agrandies et irritées, et que nous avons déjà signalés* à propos des amygdalites chroniques.