CHAPITRE II

ŒSOPHAGE

HISTOLOGIE NORMALE

L’œsophage comprend une paroi musculaire, une sous-muqueuse et une muqueuse. La muqueuse, épaisse de 0 mm. 5 à Omm. 15, est constituée par une couche épithéliale, un chorion, une muscularis mucosœ, des glandes. L’épithélium est un épithélium pavimenteux stratifié, ne possédant pas de couche cornée. Eberth a vu au milieu de cette couche épithéliale un placard de la dimension d’une pièce de cinquante centimes qu’il considéra comme une érosion, mais qui microscopiquement était recouverte d’un épithélium cylindrique identique à celui de l’estomae. D’après Schâffer, Schridde, Ruckert, on trouve au milieu de l’épithélium œsophagien des îlots aberrants de muqueuse gastrique avec glandes du type cardiaque et des glandes du fond, que l’on peut regarder conirne résultant d’anomalies de développement. '

Le chOrion présente des papilles longues et fines; il est séparé de la musculaire par une couche de fibrès mùsculaires lisses : la muscularis mucosœ. Les glandes de l’œsophage sont des glandes acineuses (tubuleuses composées d’après Renaut), très nombreuses au niveau du cardia; elles comprennent un canal excréteur plus ou moins long et des acini logés dans la sous-muqueuse. Les plus petites, au niveau du cardia notamment, restent tout entières logées, dans la muqueuse. On voit souvent à la naissance du canal excréteur une légère dilatation dont on peut trouver une répétition à l'embouchure du conduit. Ranvier considère ces glandes comme des glandes muqueuses ; Renaut-, comme des glandes mixtes, séro-muqueuses. Le canal excréteur est revêtu de cellules cylindriques basses.

La sous-muqueuse, formée de fibres conjonctives et élastiques, contient dans son épaisseur, outre les acini glandulaires, les vaisseaux et les nerfs de la muqueuse.

La paroi musculaire est formée d’une couche externe et d’une couche interne de fibres lisses et striées. Dans la portion cervicale de l’œsophage il n y a que des fibres striées, plus bas des fibres lisses. et striées, au cardia des fibres lisses seulement. On a décrit dans le tiers supérieur de l’œsophage une autre couche longitudinale sous-muqueuse. La tunique musculeuse mesure normalement de 1 mm. 1/2 à 2 mm. d’épaisseur.

Les veines de l’œsophage forment deux plexus, l’un sous-muqueux et I autre péri-œsophagien. -

Dans le voisinage du cardia les veines afférentes se rendent à la coro-

oesophage

naire stomachique, et au delà dans les veines du système cave; les veines œsophagiennes représentent done une large voie anastomotique entre les systèmes veineux porte et cave.

Les lymphatiques aboutissent aux ganglions du médiastin postérieur et péri-œsophagiens. On trouve dans la muqueuse œsophagienne un nfdiment d’infiltration lymphoïde diffuse et folliculaire qui établit la continuation le long du tube digestif de la tunique adénoïde des premières voies.

ŒSOPHAGITES

L’inflammation aiguë ou chronique de l’œsophage apparaît dans des conditions multiples; aussi les formes anatomiques sous lesquelles elles se manifestent sont-elles variées. Mondière, dans ses recherches sur l’inflammation de l’œsophage, adopte une classification purement anatomique et décrit des œsophagites simples ou érythémateuses, catarrhales, folliculaires, ulcéreuses, phlegmoneuses, desquamatives. Dans une étude récente, Galliard décrit : les œsophagites traumatiques, les œsophagites par agents physiques et chimiques, les œsophagites diathésiques, et enfin lés œsophagites parasitaires.

Cette division est surtout étiologique. Mises à part les altérations spécifiques dues à tel ou tel germe spécifique, nous décrirons d’abord les altérations générales inflammatoires que l’on peut rencontrer sur le canal œsophagien; on comprendra facilement les rapports intimes qui existent entre l’œsophagite consécutive à une blessure ou à une brûlure et l’œsophagite d’emblée infectieuse.

On trouve dans les œsophagites les lésions habituelles de l’inflammation. La congestion est habituelle; la paroi est parcourue par des capillaires gorgés de sang; elle est épaissie et le siège de phénomènes diapédétiques plus ou moins intenses, tandis que les cellules fixes du tissu conjonctif et des parois vasculaires se gonflent et s’hvpertrophient. Il faut distinguer ce processus congestif des phénomènes de stase sanguine tels qu’on les rencontre dans l’asystolie, ét de ceux des varices œsophagiennes que nous décrirons ultérieurement.

L’épithélium de la muqueuse est modifié; macroscopiquement il est œdématié, présente un aspect mamelonné. Sur les coupes les éléments épithéliaux ont proliféré et offrent des altérations diverses du protoplasma et du noyau, altérations dégénératives surtout. Les glandes sont atteintes de lésions catarrhales et peuvent se nécroser (œsophagite folliculeusé de Mondière). — La desquamation de l’épi-

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thélium de revêtement de la muqueuse est fréquente et se fait souvent par larges lambeaux (Birsch-Hirschfeld, Kreer, Reichmann, Raw). Dans les eas de diphtérie envahissante, les fausses membranes peuvent recouvrir un segment plus ou moins considérable du canal œsophagien.

Dans certaines œsophagites l’afflux leucocytaire est, tel qu’il détermine la formation d’abcès et de phlegmons de l’organe. L’infiltration d’abord sous-muqueuse envahit la musculaire, soulève la muqueuse envahie elle-même, et se collecte en un abcès qui s’ouvre au dehors par un pertuis creusé dans le revêtement muqueux, ou gagne la totalité de l’organe, quelquefois même l’estomac en disséquant les tuniques ( œsophagites disséquantes de Puech). L’inflammation, en s’étendant au tissu cellulaire péri-œsophagien, donne lieu à de la péri-œsophagite ; elle est rarement circonscrite et siège à des hauteurs variables. Les abcès ainsi formés pointent vers le cou, ou viennent s’ouvrir dans l’un quelconque des organes creux du médiastin. Inversement les collections issues des organes voisins de l’œsophage peuvent venir s’y ouvrir; il s’agit le plus souvent d’adénopathies péritrachéo-bronchiques qui adhèrent au conduit provoquant la formation d’un diverticule de traction, ou qui après ramollissement du tissu inflammatoire forment des fistules unissant l’œsophage aux foyers suppurés. Un mécanisme analogue détermine la production de fistules œsophago-pleurales (Letulle), œsophago-aortiques, etc.

Les inflammations graves, l’absorption de caustiques par exemple, sont suivies de la formation d’escarres et interviennent dans la pathogénie des ulcérations de l’œsophage. A la suite de l’élimination de ces escarres, il se forme des pertes de substance plus ou moins profondes; lorsque la guérison doit survenir, la plaie se recouvre de bourgeons charnus et la cicatrisation se fait plus ou moins rapidement.

Les conséquences des œsophagites sont multiples; elles peuvent mener aux perforations, aux ruptures de l’organe, à la production de fistules, de diverticules de traction. Les cicatrices qui en résultent sont une cause importante de sténoses.

Les œsophagites traumatiques succèdent à des plaies de l’organe provoquées soit par des corps étrangers, soit à un cathétérisme maladroit, soit à des blessures provenant d’instruments piquants ou tranchants. L infection de la plaie détermine une œsophagite suppurée ou irritative.

Les œsophagites par agents physiques ou chimiques sont provoquées soit par l’absorption de liquides brûlants, quelquefois au con-

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traire glacés, soit par des caustiques (acide sulfurique, chlorhydrique, phénique, acétique, oxalique, des alcalis comme la soude, la potasse, l’ammoniaque, .des toxiques comme les solutions de sublimé, le bichromate de potasse, le tartre stibié). — Leur absorption est suivie de la formation d’une escarre longitudinale, dure ou molle suivant les cas, quelquefois très étendue. Au voisinage des parties mortifiées, les tissus voisins s’œdématient, s’enflamment, suppurent et se séparent de l’escarre par un sillon d’élimination; puis la partie nécrosée s’élimine. A la suite d’un empoisonnement accidentel par le bichromate de potasse, Lacassagne a trouvé un oesophage coloré en jaune, dont la muqueuse effilochée flottait en larges lambeaux sur toute l’étendue du canal. Les lésions déterminées par les caustiques s’accompagnent souvent du rejet de véritables moules comprenant des épaisseurs variables de la muqueuse et de la paroi œsophagienne (Trier, Mausière, Wynn, Laboulbène). Une observation récente d’un cas analogue est celle de Le Gendre et Esmonnet; les auteurs ont examiné microscopiquement la membrane partiellement tubulée rejetée par la malade, ils y ont reconnu : la sous-muqueuse, quelques culs-de-sacs glandulaires, des vaisseaux oblitérés, quelques fibres musculaires.

Andral, Laboulbène, Béhier, Oppolzer ont signalé les ulcérations œsophagiennes rencontrées chez des pneumoniques traités par le tartre stibié. On trouve à l’autopsie, disséminées sur la muqueuse, de petites plaques rondes, isolées ou confluentes, déprimées, recouvertes d’un amas pulpeux semblable à du pus, présentant « des traces de lignes circulaires et des inégalités tout à fait comme la croûte d’une pustule d’echtyma macéré ». Dans le détritus jaunâtre on reconnaît des cellules pavimenteuses, des fibres conjonctives et élastiques, des globules de pus.

La chute des grandes escarres peut s’accompagner d’hémorragies graves et parfois de perforations; la plaie se cicatrise avec production fréquente d’une sténose consécutive.

OEsophagites dans les maladies infectieuses. — On trouve quelquefois chez les enfants atteints de scarlatine, des nécroses plus ou moins étendues de l’œsophage. Au sens d’Hénoeh, la scharlachdiphtérie est caractérisée non par des fausses membranes, mais par des ulcérations nécrosantes qui généralement siègent au niveau des amygdales, du voile du palais, du pharynx et qui tendent à suivre une marche ascendante vers le nez; les angines ulcéreuses sont dues au streptocoque (Méry et Hallé). Mais quelquefois l’inflammation nécrotique gagne l’œsophage et même l’estomac (Hénoch, Knôpfelmacher,

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Baginsky, E. Frankel). Ce dernier auteur en signale deux cas observés chez des enfants, l’autopsie montra : l’œsophage dépouillé de sa muqueuse, la musculaire même mise à nu, présentant des ulcères plus ou moins étendus. Les lésions histologiques étaient les suivantes : chute de l’épithélium, transformation de la paroi en une masse nécrosée, dans laquelle on peut cependant reconnaître l’existence de fins faisceaux de fibres élastiques et conjonctives, et les contours d’une artère et d’une veine dont le contenu présente bien colorés les noyaux de quelques globules blancs. Les bords des parties nécrosées offrent une infiltration de petites cellules peu. considérable, le fond est constitué par la couche musculaire intacte. Cependant, comme nous l’avons signalé macroscopiquement, cette dernière couche peut être très altérée et même atteinte par le processus nécrotique. Une zone congestive intense sépare les parties malades des autres régions. Les colorations appropriées permettent de constater âu niveau des bords, comme sur la musculaire, des chaînettes de streptocoques qui abondent dans les couches nécrosées. L’auteur n’a pu constater l’existence ^ d’autres bactéries.

Cetle lésion, semblable à la nécrose des amygdales et du voile du palais, est une mortification des tissus déterminée par le streptocoque.

L ’ érysipèle par un processus identique est capable de provoquer des altérations analogues.

D’autre part, Mon di ère a observé chez un enfant de seize mois des plaques gangréneuses de l’œsophage dont la pathogénie semble être vraisemblablement la même que celle du noma.

Boas a décrit un rétrécissement post-scarlatineux peut-être consécutif à la cicatrisation d’ulcère streptococcique.

La variole s’accompagne d’altérations œsophagiennes signalées autrefois par Brechefeld, Langoni, Plousquet. Wagner les a rencontrées 20 fois sur 170 autopsies. On ne trouve pas de pustules analogues à celles de la bouche ou du pharynx, mais des papules disséminées ou confluentes à la partie supérieure de l’œsophage. L’épithélium en se desquamant laisse des érosions qui guérissent sans cicatrices. Andral, Bamberger, Bernheim ont décrit cette forme catarrhale, pseudo-membraneuse ou diphtéroïde de l’œsophagite des varioleux (Galliard) .

Les dépôts pseudo-membraneux dus au bacille de Klebs-Lôffler ne sont pas fréquents; cependant Wagner, West, Andral en ont signalé dans des observations de diphtérie. Trousseau cite un cas de rétrécissement de l’œsophage qu’il attribue à la diphtérie, mais qu’il

ŒSOPHAGE

faut peut-être imputer à la méthode thérapeutique employée. On doit distinguer ces fausses membranes diphtériques de celles que l’on trouve sur les ulcérations, ainsi que des débris muqueux, des dépôts fibrineux qui appartiennent aux autres infections microbiennes.

Le typhus exanthématique provoque des congestions près du cardia, mais jamais d’ulcérations (Galliard).

Dans le choléra le même auteur signale à la période de réaction des stries rouge foncé et même des ecchymoses tranchant sur la teinte rosée ou rougeâtre de la muqueuse. Chez un sujet de 17 ans, alcoolique, il a constaté des érosions du duodénum et de la partie inférieure de l’œsophage. Rayer a observé un exsudât crémeux abondant.

Le rhumatisme articulaire aigu peut déterminer des phénomènes dysphagiques (Desnos) indépendamment de toute altération péricardique; leur substo’atum anatomique est inconnu. — Dans les septicé mies l’œsophage est quelquefois atteint. On a rencontré dans la fièvre typhoïde des ulcérations d’apparition généralement assez tardive. Jenner les a vues une fois sur seize autopsies, Louis sept fois sur quarante-six. Localisées au voisinage du cardia, plus rarement à la partie moyenne du conduit, quelquefois généralisées, ces ulcérations restent superficielles, ne dépassant pas la muqueuse et la sous-muqueuse et ne sont pas suivies de perforations : lorsqu’elles se cicatrisent elles sont parfois la cause de sténose.

Galliard fait remarquer que les ulcérations attribuées au tartre stibié administré aux pneumoniques, ne sont peut-être que des lésions herpétiques si fréquentes dans la pneumonie.

Les streptococcies , staphylococcies sont probablement la cause d’abcès et d’œsophagites phlegmoneuses observés dans certaines maladies comme la puerpéralité (Parewsky).