TUBERCULOSE DE L’ŒSOPHAGE

La tuberculose de Vœsophage est très rare! Wiederhofer ne l’a pas rencontrée dans 875 autopsies de tuberculeux, pas plus que Hecker qui examina 1.200 cadavres, dont 247 tuberculeux. Frerich s trouve cette lésion une fois sur 280 autopsies, Letulle une fois sur 150, Leuker une sur 400, Wœlker 4 fois sur 2.504, chez des enfants. Elle doit être souvent méconnue, fait observer Lalagüe, à cause du peu de signes cliniques auxquels elle donne lieu ; le même auteur, dans sa thèse, en réunit 47 observations. — En 1837 Denonvilliers présentait à la Société anatomique un ulcère atteignant l’œsophage et la trachée à trois

pouces au-dessous du larynx et paraissant consécutif au ramollissement d’une lésion placée entre l’œsophage et la trachée. Barth en 1853 signale une ulcération du conduit consécutive à l’ouverture dans sa lumière d’un ganglion caséeux ramolli. Chvosteck a vu des pertes de substance multiples dans le segment inférieur de l’œsophage, dont la nature tuberculeuse fut démontrée par Engel. Dans la suite les faits publiés se sont multipliés (Paulicki, Kauss, Zenker et Zieinsen, Brenp-Eppinger. Frerichs, Beck, Wechselbann, Tissier, Wœlker, Mazzoni, Rolleston, Pepper et Edsall, Laroche, Gaucher [de Lyon], Danel, Lalagüe...).

Si la tuberculose primitive de l’œsophage semble devoir être considérée comme exceptionnelle, il faut l’attribuer d’après Zenker à là résistance de l’épithélium et au peü de séjour que les produits bacillifères font dans le canal. Quelquefois des causes focales favorisent cette localisation : dans une observation citée par Zenker on trouva sur les bords d’un ulcère néoplasique, au voisinage du tissu normal, des tubercules types, et dans les adénopathies correspondantes, des lésions tantôt cancéreuses, tantôt tuberculeuses. Cordua a vu une association analogue: carcinome et tuberculose. Brens, Kundrat ont constaté l’infection bacillaire sur une muqueuse détruite par les caüstiques, Eppinger sur un œsophage envahi par le muguet.

L’infection consécutive à la déglutition des crachats est généralement suivie d’ulcérations sans tendance à la perforation, mais elle peut se faire aussi par la voie sanguine, se caractérisant alors par l’apparition de granulations plus ou moins fines, ou par contiguïté (cavernes pulmonaires, abcès du corps thyroïde et surtout empyème), plus rarement enfin par lymphangite gagnant la sous-muqueuse. — Le plus généralement on observe l’envahissement de l’œsophage de dehors en dedans par une collection voisine ou un ganglion altéré; suivant les cas, on voit se produire une fistule trachéo-œsophagienne, ou adénoœsophagienne. Alors la perforation est extrêmement fréquente.

Le type anatomique de la lésion est variable : granulations, infiltration, abcès et surtout ulcérations. Celles-ci, d’étendue variable, généralement multiples, siègent le plus souvent dans les deux tiers inférieurs de l’œsophage. Dans deux cas elles s’étendaient du pharynx au cardia, Kummel a observé un fait où l’ulcère avait 13 centimètres de long ; irrégulières d’aspect, à bord déchiquetés, elles montrent sur leurs bords l’existence de granulations et de tubercules sous des états variables. Elles occupent parfois un segment d’une zone largement infiltrée et caséifiée dans laquelle aboutissent les orifices souvent très

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fins d’une fistule conduisant dans les ganglions ou les collections caséifiées du voisinage. Le rétrécissement est assez rare; mis à part les rétrécissements dus à un néoplasme concomitant, à une compression, à une cicatrice de brûlure, il existe quelques observations de sténose purement tuberculeuse ou fibro-tuberculeuse. Du premier type on peut citer le fait de K. Zenker qui a vu au niveau du point rétréci une large ulcération à bords anfractueux, épaissis et à fond sanieux parsemé de nodules jaunâtres. Les bords et le fond de F ulcération étaient infiltrés de cellules embryonnaires avec cellules géantes et bacilles de Koch. Gaucher (de Lyon) a décrit une sténose fibro-tuberculeuse dé l’œsophage où les lésions n’occupaient que la muqueuse et la sousmuqueuse, mais il ne fut pas fait d’examen histologique.

Habituellement, au niveau des bords de l’ulcère, l’épithélium est altéré, parfois épaissi, plus souvent en voie d’exfoliation ; au-dessous de lui le chorion, la celluleuse, jusqu’aux couches externes de la musculature lisse, sont le siège d’une inflammation chronique avec nodules spécifiques. L’ulcère peut creuser plus profondément, devenir cratériforme, gagner jusqu’aux couches musculaires les plus externes. Les tissus sont infiltrés de cellules embryonnaires ou épithélioïdes dispos sées dans une trame fibriîlaire, parcourue de capillaires congestionnés et de tronçons de fibres élastiques rompues. Les fibres musculaires atteintes se nécrosent. Dans l’épithélium, au voisinage de l’ulcère, se trouvent des leucocytes polynucléaires en plus ou moins grande abondance ; le bacille de Koch se rencontre rarement sur l’épithélium. Il abonde par contre dans les ulcérations proprement dites, surtout dans la substance caséifiée; on y trouve aussi des microbes d’infection secondaire. Dans l’observation de Lalagüe existait simultanément une infection par les bacilles de Koch et par des diplocoques spéciaux.

Lorsque le processus est primitivement extérieur, l’atteinte débute parla tunique musculaire; la lésion se confond dans le tissu d’infiltration qui unit l’œsophage au tissu caséifié voisin.

Ces lésions destructives atteignent les vaisseaux, provoquent des hématémèses quelquefois très graves (Obs. de Letulle).