ULCÈRE EXTERNE DE L’ESTOMAC

En 1903, Hayem communiquait à l’ Académie de Médecine un travail sur l’ulcère externe de l’estomac. Dans un mémoire ultérieur (1910), il exposait le résultat de sept observations personnelles se rapportant à la question qui nous occupe.

Il s’agit d’un processus ulcératif qui respecte la muqueuse de l’estomac, et détruit les tuniques externes de cet organe. Le travail préparatoire de la lésion consiste en une dépression, parfaitement circulaire de la muqueuse gastrique, le godet , de 5 à 10 millimètres de diamètre c< et faite comme avec un cachet fortement appuyé ». Suivant la région où il siège, ce godet est tantôt profond, tantôt superficiel; le fond en est lisse, et lorsqu’il est plissé il rappelle parfois la disposition d’une cicatrice de vaccine. Le godet est rarement unique. On peut en compter isolés ou groupés de 3 à 20. Groupés, ils forment une dlaque, légèrement festonnée, de volume variable ; le bord de celle-ci

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n’est pas surélevé, tout en se détachant plus ou moins de la muqueuse environnante. A son niveau, la paroi gastrique est amincie, et il s’agit d’une plaque atrophique ou d’effondrement.

Le sac, qui constitue la seconde phase de cette lésion, se traduit par une cupule plus marquée que le godet, déterminant sur la face péritonéale une saillie convexe. Lorsque la paroi du sac est réduite à la membrane muqueuse, condensée, durcie, l’ulcère externe se trouve constitué. A la face interne de l’estomac c’est une dépression à bord très régulier, tranchant, relativement profonde, à fond lisse, grisâtre, parfois ocreux.

« Du côté de la face péritonéale, la lésion est très particulière; on aperçoit une portion convexe, arrondie, d’aspect dépoli, encadrée ou plutôt enchâssée à la façon d’un verre de montre. Cet enchâssement est produit par un épaississement circulaire et léger du péritoine et de la musculeuse, séparé de la membrane convexe et saillante par une rainure. L’examen fait par transparence montre que la membrane convexe au dehors, concave en dedans, est d’une grande minceur, c’est une pellicule. . »

Au microscope, le mucus du fond du godet contient des débris épithéliaux et quelques granulations colorées de pigment sanguin. La sous -muqueuse, en voie d’atrophie, est transformée en un tissu aréolaire. La tunique musculaire est intacte, légèrement amincie au fond du godet. Le sac, constitué par un segment de paroi gastrique, dont l’atrophie s’accentue des bords vers le centre, est tapissé par une muqueuse mince, lisse, « formée de glandes tassées, comme comprimées, surtout dans le sens de la longueur ». Les cellules épithéliales ont subi la dégénérescence épidermoïde. La couche sous-muqueuse est en voie de disparition notamment vers le centre de la préparation.

« L’ulcère externe est un sac au niveau duquel les membranes celluleuses et musculeuses ont disparu. La paroi stomacale y est transformée en une sorte de pellicule constituée parla muqueuse condensée. Cette mince membrane bouchée à l’extérieur renferme des éléments tellement pressés les uns contre les autres que la structure glandulaire n’est plus reconnaissable. »

La muqueuse, si facilement détruite dans l’ulcère ordinaire, devient ici la couche la plus résistante de la paroi stomacale.

La perforation est possible et Hayem l’a observée dans un cas.

Au point de vue pathogénique, cet ulcère, qui n’est pas toujours secondaire, serait dû à un trouble trophique.

TUBERCULOSE DE L’ESTOMAC

Au décours de la tuberculose pulmonaire, l’estomac peut présem ter des lésions de gastrite chronique banale n’avant rien de spécifique ; mais il est très rare de constater dans la muqueuse de l’estomae des lésions tuberculeuses proprement dites; lorsqu’il en existe, il s’agit toujours d’une tuberculose secondaire, découverte à l’autopsie.

La rareté de la tuberculose gastrique tiendrait, d’après Klebs, à la rareté et à la profondeur des follicules lymphatiques de la muqueuse de l’estomac. On a également invoqué la réaction acide du contenu stomacal, le séjour peu prolongé des aliments dans la cavité de l’estomac et leur brassage par les mouvements péristaltiques de la paroi musculaire.

La rareté de cette lésion est incontestable. Sur 2,000 autopsies de phtisiques, Simmonds ne constata que 8 fois la tuberculose gastrique. Dans presque tous ces cas l’infiltration tuberculeuse n’intéressait guère que la sous-muqueuse. Le microscope seul peut décider de la nature tuberculeuse de la lésion gastrique.

Au niveau du pylore, l’examen attentif de la muqueuse fait apercevoir une ulcération, généralement solitaire, irrégulièrement arrondie, de volume variable. L’ulcération tuberculeuse unique peut mesurer de 4 à 8 centimètres de diamètre; elle est entourée d’un bourrelet saillant, dur, épais. Le fond jaunâtre porte plusieurs granulations spécifiques; dans la plupart des cas, la muqueuse seule est intéressée. La sous-muqueuse et la musculeuse sont rarement lésées.

L’ulcère tuberculeux n’a pas de tendance à perforer; à quelques exceptions près cette règle est absolue; mais il peut soulever les couches sous-jacentes qu’il décolle sur des trajets assez longs, donnant naissance à des fistules qui établissent des communications pathologiques anormales. C’est ainsi qu’une fistule creusée à travers l’anneau pylorique s’étendait de l’estomac au duodénum (Mathieu), elle peut également adhérer à une anse intestinale, il s’établit une fistule gastro-intestinale. Le péritoine qui recouvre l’estomac au niveau de la portion ulcérée de la muqueuse est atteint d’inflammation chro- • nique, mais ne présente presque jamais la couronne de granulations tuberculeuses, qu’on rencontre dans la tuberculose intestinale par exemple.

La muqueuse gastrique peut présenter plusieurs ulcérations

CORN IL ET RANVIER. — IV

tuberculeuses ; dans ce cas, elles sont petites comme des grains de millet ou de maïs.

Au microscope, le bord de l’ulcère est constitué par une infiltration lymphocytique contenant un grand nombre de follicules tuberculeux. En approchant du fond on voit que les éléments constitutifs delà muqueuse ont subi une fonte caséeuse. On ne trouve les bacilles de Koch .que dans les nodules tuberculeux de la couche sous-muqueuse.

Les ganglions rétro-gastriques et ceux de la petite courbure subissent en général la dégénérescence fibro-caséeuse.

Les ulcérations tuberculeuses de l’estomac par effraction d’origine péritonéale (abcès caséeux du péritoine) sont rares.