PLEURÉSIE

la plèvre, il y aune exsudation et une coagulation de fi])rine à la surface libre de la membrane et le plus souvent aussi dans le liquide exsudé. Les exsudais filirineux existent par exemple dans la pleurésie purulente, dans la pleurésie hémorrhagique et dans la plupart des cas de pleurésie tuberculeuse ; mais on appelle plus spécialement pleurésies fibrineuses celles où la membrane enflammée est recouverte d'une couche de fibrine en même temps qu'elle contient dans sa cavité un liquide citrin qui se prend en masse gélatiniforme en se refroidissant.

L'exsudat fibrineux ne se produit pas dans les points où la plèvre est le siège de membranes fibreuses anciennes qui unissent et tiennent très-rapprochées les deux surfaces opposées delà séreuse. Il faut, en efiet, pour que la fibrine se dépose à la surface, que la cavité totale ou une partie considérable de la plèvre soit libre et contienne une quantité plus ou moins grande de liquide.

Les exemples de la pleurésie fibrineuse la plus légère nous sont fournis par celle qui est la compagne inséparable de la pneumonie catarrhale, caséeuse, ou de la pneumonie aiguë, chaque fois que l'inflammation pulmonaire arrive à la surface du poumon.

Par exemple, dans la forme d'hépatisation sèche, semi-transparente et grise de la pneumonie tuberculeuse (pneumouie gclatinifonne , infiltnition (jrise semi-transparente), on voit à la surface de la plèvre une couche de fibrine qui est tantôt extrêmement mince et transparente, tantôt plus épaisse, parce qu'elle était formée de plusieurs couches. On peut enlever une de ces couches très-minces etl'examiner au microscope en lacolorantet l'on voit qu'elle est formée par des travées de fibrine circonscrivant des mailles, telles que la travée principale répond à un vaisseau ]deural situé au-dessous. De ces travées principales partent des filaments extrêmement minces qui entourent des cellules d'épithélium gonflées ou des globules de pus. Les filaments minces forment un réticulum très-régulier autour des éléments cellulaires.

Au-dessous de celte mince couche de fil)rine, les vaisseaux de la plèvre apparaissent tuméfiés, et la meml)rane elle-même a un aspect louche ; elle est moins transparente qu'à l'état noi'mal, ou bien elle est complètement opaque et légèrement ('•paissie, ce qui est dû à la [)résence de globules blancs interposés entre les fibres de tissu conjonctif.

L'aspect r(''licnléde la fausse meml)rane mince de fibiine est

738 MALAiiii;s uiîs organes.

bien visible à l'œil nu : si elle est plus épaisse, cette apparence réticulée s'accentue davantage, et l'on voit alors des parties plus saillantes, et la disposition qui a été décrite à la page 459. Ce qui caractérise surtout à l'œil nu l'exsudat fibrineux, c'est sa Il iahililé. sa cassure nette et sa transparence.

Dans la pleurésie causée par la pneumonie tuberculeuse gélatiniforme, l'exsudat liquide est généralement peu abondant et citrin.

Dans la pneumonie fihrimnse digue ou lobaire, il existe toujours, lorsqu'elle est supcrlicielle, une exsudation librineusc plus ou moins épaisse qui ne s'acconipagu(! que d'une (juantité très minime deliquide séro-dbrineux épanché dans la cavité sérense. Les fausses membranes librineuses sont quelquefois alors plus opaques et plus jaunes que dans le cas précédent, ce qui est en rapport avec le stade de suppuration ou d'iiépatisalion grise de

Fil,'. 982. — Parlions fiiiteâ à travers l'exsuilnt d'uno ]«lciiri''sie : on y voit des filnmcnlB ili- (iliiiiie et les globiilus i\i? pus. Gfos.siiisi'meiit ili> 250dittinùtres.

la imeumonie el, dans ce cas, on li-ouve l)eaucoup de globules blancs dans l'exsudat plem'étique, élémcnls souvent al(;rs granuleux. Lorsqu'on détache la fausse nu'mbraiu' liliiineuse, ou voit ùla surface delaplèvic viscérale lesvaisseauv très-cougestionni's el saillants, et même des vaissi-auv légèrement pi'oéminenls soûl forme d'anses vasculaires bourgeonnanles. C'est au niveau de ceux-ci que l'exsudat lihrineux est le plus épais.— La plèvre ellemT'me est éqiaissie et inlilti'c'e de ^;loi)ules blancs.

La plè\re paiiétale peut échapper à cette inliammation \enue direclcmeut du poumon ; mais le plus souvent elle montre exactement Ics'iiiémes h'-sions, quoique la circulation de celle pallie soi! Imil ;i l.iit dilIV'icMlc de la circulation de la plèvre pulmonaire e< liicii (|ue leurs v.iisse.iux n'aient rien de commun. Aussi, potii' expliquer celle propagatinfi de rmllammation de la plèvre visci'-iale à |.i pIcMi- p;iiii''lale, dnil oii faire iiitciveiiir la

w-iiURÉsiii. 739

qualité du liquide exsudé par la plèvre pulmonaire. Tout porte à penser <[ue ce liquide irrite la surface de la plèvre pariétale en même temps que la fibrine qu'il contient s'y dépose. L'action irritative se continue ensuite de proclie en proche.

Par exception, la pleurésie liée à la pneumonie peut s'accompagner d'un épanchement aljondant, en sorte que la pleurésie devient prédominante ou constitue à elle seule toute la maladie lorsque la pneumonie a terminé sa marciie cyclique par la guérison.

Lapleurém idiopathique qui survient d'eml)lée à la suite d'une impression de froid, par exemple, est varialjle suivant que l'on considère ses terminaisons, ainsi que la nature et l'aljondance de l'épanchement. Elle est toujours caractérisée par une couche de fibrine exsudée à la surface pleurale: elle est presijue toujours unilatérale. Dans les cas les plus ordinaires, elle a atteint vers le huitième ou le dixième jour son maximum, au point de vue de l'épanchement, dont l'abondance varie en moyenne entre 1 2 litre et 1 litre 1/2.

La plèvre pariétale et la plèvre viscéi'ale sont congestionnées d'al)ord, et aussitôt (c'est-à-dire dès le premier jour, ainsi que les expériences faites sur les animaux permettent de l'affirmer) elle se recouvre d'une couche mince de fibrine en même temps <iue du liquide est épanché dans la cavité. L'épanchement s'accroit les jours suivants en même temps que la couche fibrineuse s'épaissit. Des fiocons de fibrine coagulée fioltent assez souvent dans le liquide, ainsi qu'on peut s'en assurer quand on fait la thoracentèse dans ces conditions.

La plèvre viscérale et la plèvre pariétale sont elles-mêmes toujours atteintes par les produits d'exsudation qui se font dans le tissu conjonctif qui les compose : sur les coupes faites à travers ces membranes, on voit en effet une grande (|uantité de globules blancs interposés entre les faisceaux de fibres, globules d'autant plus noml)reux, qu'on examine un point plus rapproché de leur surface lisse. Les vaisseaux sanguins sont saillants à la surface, bourgeonnants. Les vaisseaux Ivmphaliques contiennent les mêmes éléments ([uc les espaces du tissu conjonctif, c'està-dire des globules blancs en quanlité, et parfois de la fibrine coagulée.

La surface du poumon lui-même n'échappe pas à l'infiammalion, et la couche des alvéoles |)ulmonairos superficiels présente les caractères Ho l'inllammation : des glol)uh's blancs sont épanchés dans ces alvéoles en même temps (jue leur épilliélinni

7/iO MALADIES DES ORGANES.

est gonflé ou desquammé. On voit par là, que si la pneumonie détermine une pleurésie secondaire, la pleurésie primitive s'accompagne toujours aussi d'une pneumonie très-superficielle, qui passe inaperçue à un examen incomplet, mais dont ou doit tenir le plus grand compte, au point de vue du pronostic et du traitement, ainsi que l'a montré M. Brouardel. Si, en efl'et, on laisse l'épanchoment liquide séjourner dans la plèvre, l'épaississement de cette membrane se joindra à l'inflammation superficielle du poumon, pour empêcher plus tard le poumon de se dilater lorsque l'épanchement se résorbera peu à peu.

Arrivée à sa période d'état et de complet développement, la pleurésie simple se résout d'elle-même, mais très-lentenuMit d'habitude si le médecin n'intervient pas par la thoracentèse. Voici ce qui se passe dans cette période de résolution : l'épanchement liquide est repris peu à peu par la voie des lymphatiques lorsque ceux-ci sont perméables ; les fausses membranes fibrineuses subissent la dégénérescence granuleuse ainsi que les glol)ules blancs épanchés, soit dans le liquide, soit dans les fausses meml)ranes. Dans certaines pleurésies, l'épanchement qui s'est fait très-rapidement disparaît de même spontanément; c'est ce qui a lieu dans certains laits de i)leurésie développée dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, et les fausses membranes librineuses peuvent se résorber également très-vite sans laisser après elles d'adhérences fibreuses. Mais c'est là la grande exception. Le plus souvent, la plèvre viscérale, et la plèvre pariétale restent épaissies : sous la couche de fil)rine, des productions de tissu conjonctif eml)ryonnaire et des vaisseaux de nouvelle formation constituent de petits bourgeons qui se prolongent dans les fausses membranes fibrineuses , interposées entre la plèvre pariétale et la i)lèvre viscérale. Les travées de conjonctif embryonnaire pourvues de vaisseaux à parois cmi)ryomiaires s'avancent ainsi soutenues parles fausses membranes iibriiunises, jus(|u'à la surface opposée de la plèvre el s'iinis>;ent au tissu jeune qui s'y trouve, (les lilanienls s'organisent et se d('\('lo|ipent en un tissu conjonctif adulte et dense, à mesure que la tibriiu' se désagrt'ge et se résorbe. Aussi, lors(|ue la phMwt'sie librineuse nu>t loi>glenqts à se résorber, elle laisse apri's elle des adhérences lilainenleusi-s on lamellaires oiganis(''es et permanentes, jilus on moins longues, ou nue union intim(> desdeiiv plèvres (|ui restent fixées au contact l'une de l'antre. i,a dune ilc ces phénomi-ni's consécnlifs à la pleurt-sie est très-variable, ri il peut se faire t\ni> la résurplion lente de

PLEURÉSIE. 7il

l'épanchement et l'organisation des fausses membranes dm'ent six mois, un an ou davantage. On dit que la pleurésie aiguë d'abord a passé à l'état chronique. Nous reviendrons bientôt sur les lésions des pleurésies clironiques.

Dans certaines pleurésies simples avec épanchement séreux, durant depuis un ou deux mois, et terminées par la mort survenue par une autre cause que la pleurésie, on trouve la plèvre viscérale épaissie, recouverte d'une couche mince de fibrine, sans qu'il y ait de fausses membranes fibrineuses ou celluleuses unissant les deux surfaces de la séreuse. En pareil cas , si l'épanchement est abondant, le poumon est affaissé (voy. Atélectasie, p. 678) et la séreuse viscérale épaissie, blanchâtre sous sa couche de fibrine, est résistante, et maintient le poumon dans im état permanent de resserrement. C'est une membrane fibreuse qui bride cet organe , et empêche absolument sa dilatation. Quelquefois une partie d'un lobe ou d'un bord du poumon ainsi ])ridé fait une saillie, et prend la forme d'un mamelon ou d'un doigt : en incisant la plèvre épaissie avec ménagement pour ne pas léser le parenchyme pulmonaire, on voit celui-ci se distendre de nouveau et reprendre sa forme.

Si l'on enlève avec le rasoir une tranche mince d'un poumon ainsi comprimé et qu'on la place dans l'eau, on peut rendre aux alvéoles leur forme primitive et s'assurer que dans cette comi)ression du poumon, les parois alvéolaires étaient appliquées les unes contre les autres, mais sans que ni leur tissu ni leur épithélium fussent altérés.

La pleurésie idiopathique fibrineuse peut s'accompagner d'un épanchement séreux très -abondant et qui se produit très- rapidement de façon à atteindre, 3, ^ et 5 litres, dans le premier septénaire et même sans provo(iuer de symptômes fébriles bien accusés. En général, plus l'épanchement est abondant, moins il y a de fausses membranes fibrineuses libres dans le liquide exsudé. Ces pleurésies à épanchement trèsconsidérable sont quel<[uefois liées au début de la tuberculose, dont les granulalions [)leurales sont la première manifestati(Hi. Les dé.-ordres causés par la pression du liquide sur les organes voisins consistent dans des dé[)lacemenls considérables de ces organes, et en parliculier du cœur, surtout lorsque la pleiu'ésie siège à gauche.

l'cudant (jue les productions de tissu embryonnaire, nées de

la surface de la plèvre, se développent et s'organisent, des accidents peuvent naître précisément de l'exubérance du dé\eloppenient des vaisseaux à la surface de la plèvre et dans les fausses membranes organisées. Les vaisseaux nouveaux possèdent des parois eml)ryonnaires et très-friables, la tension du sang y est assez considérable et peut amener des extravasations des globules rouges, des ecchymoses des fausses membranes, une imbibition sanguine des membranes fibrineuses, des décollements de ces membranes et enfin l'épanchement du sang dans le li(|uide pleurétique. Ces accidents se montrent quelquefois dans la pleurésie idiopathi(iuc, mais ils sont alors peu intenses ; ils se présentent parfois ainsi, avec une plus grande intensité dans les l>leurésiesqui accompagnent le rhumatisme articulaire suraigu ; mais leurs causes lesplusconnnunes sont la tul)erculose pleurale et le cancer pleuro-pulmonaire. C est dans ces deux dernières conditions (jue la phwrsie héinon'luujiqui' est le plus grave. La cavité pleurale est remplie alois |)ar du sang contenu entre desfeuillets néo-membraneux à couclies supeiitosées. Ces lamelles nombreuses sont rouges clles-njèmes, et sont constituées par de la fibrine et du tissu conjonclif embryonnaire vascularisé : fibrine et tissu conjonctif sont infdtiés par les éléments du sang. La néo-membrane embryonnaire, outre ses nombreux vaisseaux, présente des granulations tuberculeuses dans le cas de pleurésie tuberculeuse. Le sang subit là successivement ses altérations iiabituelles qui aboutissent à la formation d'hémaloïdine (vov. p. /i6?).

Ln autre accidenta redouter même dansles[tleurésicssinq»les lorsqu'eUcs sont intenses, c'est la siijipm-diion. ISous avons \u que la couche de fibrine <jui revêt la |»le\re enlbinnnée contient toujours une granch' quantité de globuh's blaïus entre les filaments ou les lanu's de liinine; (pie ces nu'uies éléments inlilliciil la partie superficielle de la plè\re ('paissie ; on en triiuxe aussi toujours une grande (puintité même dans le liqiiiile séreuv transparent (tu légèrement louche <jui renq)lit lii cavité pleurale. .Mais, sous riniluence de causes iiuonnues, ou après des ponctions répétées, ou consi'culivemeni à rinllamnialion île la peau |»iqué(! par le Irocarl, la pleurésie sim|Ue devient purulente. Ahtrs en peu de lenqis, les ^^lobiilcs blancs tle\iennenl exlrènienient nombreux dans le liquide ri dans les fausses nu'mbranes; la fibrine se dissocie. es< infiltrée <le ;;lobules et l'i-panchenu'iil (K\ienl trouble, é'piiis; '1 revêt les caractères du pus séreux, ou