PLEURÉSIE

du pus phlegmoneux. Cet accident est heureusement rare dans la pleurésie simple, il est beaucoup plus commun dans les pleurésies secondaires ; on l'oljserve quelquefois dans celles qui sont liées à la tuberculose, à rali)uminurie, à la goutte, presque constamment aux infections purulentes, etc. Aussi devons-nous étudier à part les pleurésies purulentes d'emblée.

Pleuiuisie purulente. — La pleurésie se montre d'emblée purulente chaque fois que le poumon offre à sa surface des abcès métastatiques ou des foyers i)urulents ou de la lymphangite purulente, c'est-à-dire dans l'infection consécutive aux opérations' chirurgicales, aux grands traumatismes, à l'accouchement. Une lésion pulmonaire locale peut aussi en être le point de départ. Par exemple, lorsqu'une gangrène lobulaire du poumon donne lieu à des loyers situés sous la plèvre, lorsqu'une ou plusieurs petites cavernes tuberculeuses se trouvent superficiellement situées, bien entendu avant que ces cavernes gangreneuses ou tuberculeuses aient été perforées. La pleurésie purulente peut se produire alors, pourvu que la plèvrt; ne soit pas épaissie et indurée, car le tissu conjonctif nouveau s'opposerait dans ce cas à la propagation de l'inflammation. Par la même raison, la pneumonie suppurée peut donner lieu à unépanchement peu abondant, mais de la même nature; à plus forte raison la plèvre suppure lorscju'une caverne tuberculeuse ou fétide s'ouvre dans sa cavité. Dans les exemples précédents, la pleurésie purulente est d'origine pulmonaire; elle peut aussi prendre naissance dans la plèvre pariétale et succéder, par exemple, à un abcès du foie ouvert à travers le diaphragme. Les traumatismes occasionnant des fractures de côtes compliquées de perforations du tiiorax lui donnent aussi souventlieu.

La purulence de l'épanchement est très -souvent suivie de désordres considérables et de mort. C'est dans certaines observations, où l'on a noté l'inllanimation purulente des vaisseaux lymphatiques de la surface du poumon, qu'on a vu cette forme de pneumonie disséquante qui produit une destruction par su|)puralion sanieusedelasurfcice du poumonet delà plèvre. Le pus acquiert dans les pleurésies infectieuses une odeur fétide repoussante due à la décomposition, même sans qu'il y ait eu de pcriuralion ni de gangrène pulmonaire. M. Cruveiliiier a vu plusieurs fois, soit à la suite de la pleurésie de la lièvre puer|)érale, soit dans d'autres cii'conslances, des morlilications gangreneuses de la [lièvre pariétale.

CdUNM, V.T KANVIER. A'i

ll\U MALADIES DES ORGANES.

La pleurésie purulente est géne'ralement traitée par l'opération de rempyème qui fait sortir avec le pus des flocons librineux infiltrés de pus. Une ouverture de la poitrine, les lavages, les injections irritantes et antiseptiques mettent alors la plèvre dans les mêmes conditions qu'une large plaie suppurant à lair libre. De même qu'une plaie, elle se recouvre, dans sa portion viscérale, comme dans sa portion pariétale, de bourgeons charnus, et se transforme en une membrane pyogénique. Les bourgeons s'organisent, se rapprochent et la cicatrisation se fait par l'union des deux surfaces ojiposécs, suivant le mécanisme exposé page 99.

La pleurésie purulente dure quelquefois longtemps , soit qu'elle guérisse, soit qu'elle se termine par la mort, après des mois et des années. Elle peut se terminer par l'issue spontanée du pus à l'extérieur, à travers un espace intercostal. Cette terminaison est habituellement piécédée par une ostéite , avec carie ou nécrose d'une ou de ()lusieurs côtes, et elle est annoncée par un œdème de la peau.

D'autres fois, le pus peut se faire jour par les bronches, par le diaphragme dans le péritoine, fuser dans le médiastin pustérieur (Gendrin) ou le long de la colonne vertébrale jus(ju'au muscle psoas.

Lorsqu'une caverne tiil)eiculeuse on gangreneuse, ou un abcès pulmonaire se sont ouverts dans la plèvre, il y a toujours, avec la suppuration presque constante, de l'air épanclié : on a all'airc alors à un pyo-pncinno-thoi'ax. La rétraction, l'alVaisscnient du poumon atteignent alors leur maximum. Cetdrgane est aplati à la partie postérieure, dans la gouttière vertébrale, ou contre la racine des bronches, et il est maintenu là, dans un étal d'atélectasie plus ou moins complet par la plèvre épaissie.

l*i.i:iiii:'<iK r.iniDNiijii:. — L i jdeurt'sie chroiiifiue s'élai)lit d'emblée ou succède ;\ la pleurésie aiguë. La ideui'ésie liNpcrplastique décrite précédeinmcnl, est eu réalili' une jdeuiésie cbr(tni(|iu> d'erubh'e, qui se traduit pai' la formation nouvelle d'un tissu coujoiutir embryoïiu.iire d'alxird, puis adiiMe, el (|ui se Icriuitu! par des ('p.iississcmeuls librcuv de la |»lèvre, el des adliércncfs libimculcuscs ou nu'uibraueusi's, ou par une oblilératiou couiplclc de la cavilt'- pleurale. On voit aussi des pleurésies (-Iiiduii|u«'s d'enibli-e qui sont eoriséculives à une lésion ient(!du |iouuioii ou de la plevi'c, comme par exemple eerlaiiis cas de tubeiculoM! pulmonaire, de hnneurs, etc.

PLEURÉSIE 7/i5

La pleurésie chronique, qui succède à une pleurésie aiguë librineuse, et qui consiste dans l'organisation fibreuse des fausses membranes, en est le plus souvent le mode naturel de guérison, et ce processus d'organisation définitive peut ne causer aucun accident pathologique. C'est ce ([ui arrive lorsque les fausses membranes fibreuses ou la plèvre viscérale épaissie ne gênent pas notablement l'expansion du poumon et le mouvement des côtes. Mais lorsque l'épanchement était considérable, lorsque les fausses membranes étaient très-épaisses, et que la résorption s'en est fait longtemps attendre, les fausses membranes fibreuses organisées, la plèvre fortement épaissie empêchent la dilatation du poumon dans l'inspiration. Ces fausses membranes unissent solidement la plèvre viscérale à la pariétale ; aussi, à mesure que le iiquide.se résorbe et que l'espace qui sépare les deux plèvres se rétrécit, les J'ausses membranes rétractées attirent la paroi costale du côté de la racine du poumon. La cage thoracique qui avait été dilatée par l'épanchement se resserre, et les côtes se rapprochent, se touchent, surtout à la partie inférieure, dételle façon que le côté malade devient plus étroit que le côté sain. L'épaule s'al)aisse, et la colonne vertébrale peut même présenter un certain degré de scoliose à concavité tournée du côté malade.

A la suite des pleurésies aiguës où la plèvre est divisée en loges limitées par des fausses membranes épaisses, une portion plus ou moins considérable de l'épanchement liquide peut rester enkystée dans une poche dont la paroi est constituée par des fausses membranes fihrineuses et fibreuses. Nous avons vu plusieurs fois des cas de ce ganre à l'hospice de la Salpêtrière. La poche pleurale était remplie d'une masse semi-liquide formée par des globules tilancs en dégénérescence caséeuse ; la surface interne de la paroi était tapissée par une couche très-épaisse de fibrine dense à refiet ambré, transparente, et qu'au premier aspect on aurait pu confondi'e avec une membrane hydatique ; mais l'examen microscopique ne permettait pas une semhlahle méprise. Enfiji à l'extérieur, existait une membrane lil)reuse épaisse et dense unie à la paroi costale.

lJanslespiieum()nieschr()iii(iu\,^s iiiterstitieUes, la plèvre viscérakî est toujoms fnrteîiient épaissie. Qu'il s'agisse d'une pneumonie inleistitielle sans tubercules, ou de l'induration du poumon autour de cav(;rnes anc'iennes ou de dilatations broin-hiques ou de tout autre processus amenant l'induration du poumon, la h'sion pleurale est la même. La ph'vre forme une coipie

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fibreuse, dense, élastique, blanche ou grisâtre, peu vasculaire, épaisse de 1/2 à 1,2,3 ou 5 millimètres et même quelquefois davantage. Ce tissu inextensible est formé de faisceaux de libres de tissu conjonclif serrés; il possède des cellules plates de tissu conjonctifet des vaisseaux à parois denses, rigides, cicuséesdans ce tissu. Souvent en certains points, ce tissu fibreux est œdématié. L'œdème de ce tissu conjonctif nouveau ne ditVère pas de l'œdème de tout tissu conjonclif (voy. p. hUI et suiv.).

L'induration fibreuse de la plèvre siège habituellement au sommet du poumon comme la cause qui le produit, et elle s'élcnd du poumon aux côtes en unissant absolument ces deux parties. Il est impossible d'enlever le poumon, si ce n'est en décollant le périoste des côtes, ou en coupant avec le scalpel la plèvre malade au ras des côtes. Lorsqu'on a enlevé par le décollement du périoste costal la plèvre et le poumon, on voit des bandes blanches, qui indiquent sur la plèvre le trajet des côtes, et là, le périoste épaissi fait corps avec le tissu conjonctif nouveau. Le tissu osseux des côtes peut être atteint au même niveau d'une ostéite condensante.

Dans la pleurésie chroni<iue, on trouve (juelquefois des plaques calcaires plus ou moins étendues, qui forment comme une cuirasse, soit à la suilacc du poumon, soit à la surface de la plèvre pariétale.

La pleurésie suppurée, lorsqu'elle passe à l'état chronique, s'accompagne de lésions analogues à celles (pii précèdent. Il peut y avoir aussi des métamorphoses caséeuses du pus, des loges constituées par des pseudo- membranes, un épaississement fibreux de la plèvre, des lésions des côtes, telles qu'exostose, périoslite, nécrose, etc.

Tumeurs de la plèvhe. — Les plus communes des tumeurs de la plèvre sont les <jnniitl(Uions tuhpirulo^isrn. Lorsfpi'elles sont peu nombreuses et récentes, elles peuvent doimer lieu à utu' inflammation plein(''tique à |u'ine notable; mais ponr peu (|u'ciles soient nombreuses on ancieinu'S, elles sont lonjoui> lii'cs à rnnc des foinics de la pleuri'sie, de telle soiie ipi'en étudiant la liil)ercnlose |)leni'ale on ru> peut faire autrement <pu' de diMiire les diverses fornu-s de la pleurt'-sie Inhercnlense. .Nous avons dt'cril dt'ji'i fp. /i()7à /i7()j le d(''velo|>pemenl des luberenlcs des st-rcnses et les inllannnalions qui lesaecom|tagneiil ; nous n'avons donc à donner ici <|ue ce cpii est sjK'cial .'; la plèvre.

Li'8 granMl;ition> didiMlenl soit à la shiT/kc de l,i ple\ re viscé-

TUMEURS DE La PLÈVKE. 7^7

raie, soit dans des fausses membranes unissant la plèvre viscérale à la pariétale, soit sur la plèvre costale. Ainsi, parfois on ne voit pas à l'œil nu de granulations bien nettes ni assez récentes pour être caractéristiques dans le poumon ni à sa surface, et, en décollant la plèvre pariétale, on en trouve de parfaitement caractérisées sur cette dernière. Comme il va constamment, en pareil cas, une adhérence du sommet du poumon à la paroi costale, on peut s'expliquer cette propagation par continuité de tissus ou par propagation à l'aide des lymphatiques.

La pleurésie déterminée par les granulations, la vascularisation elles ecchymoses à leur pourtour, l'exsudation de fibrine qui les recouvre, la formation de tissu embryonnaire autour d'elles, l'épanchemont liquide dans la cavité de la séreuse, en sont les suites habituelles là comme dans toutes les séreuses. Un semis de granulations nombreuses et récentes pourra déterminer une pleurésie fibrineuse, dans laquelle l'exsudation de fibrine à la surface de la plèvre sera mince en môme temps que le liquide épanché dans la cavité pleurale sera très-abondant et séreux. C'est ce qui arrive presque constamment dans la tuberculose généralisée alfectant tout particulièrement les séreuses, forme qui a été bien décrite par M. Empissous le nom de granulie.

La pleurésie tuberculeuse plus ancienne se caractérise par une formation exubérante de granulations qui se développent en plusieurs couches superposées à la surface de la séreuse, dans les pseudo-membranes formées de tissu embryonnaire et de fibrine, dans la couche superficielle et dans les couches profondes de la membrane séreuse transformée en un tissu semitransparent embryonnaire. L'épaisseur de la plèvre pariétale ainsi altérée pourra atteindre par exemple plusieurs millimètres jusqu'à un centimètre et, sur une section pratiquée suivant son épaisseur, on verra plusieurs zones de granulations bien distinctes par leur point central opaque au milieu du tissu semitransparent.

Il peut survenir, ainsi que nous l'avons dit plus haut, des hémoirh;igies des fausses membranes, et un épanchement sanguin dans la cavité séreuse.

Les pleurésies j)urulentes dans la tuberculose sont presque toujours liées à la présence de cavernes récentes pleines de pus à la surface^du poumon, iminédialcment sous la plèvre, ou à la perforation du pounum.

Les fUji-nmcs de la i)lèvre sont représentés par les petites végétations et par les granulations tilireuses dont nous avons pailé

à la page 735. Upeut y avoir assez de tissu adipeux dans certaines de ces végétations polipifornies pour qu'on les désigne sous le nom de lipomes.

Le carcinôtne de la plèvre est très-fréquent à la suite des carcinomes du poumon primitifs ou secondaires, et à la suite du carcinome du sein. Dans ce dernier cas, la lésion se propage par une infection du voisinage et par des noyaux . carcinùmateux, aux muscles pectoraux, intercostaux, et à la plèvre pariétale. Il est très-facile de voir à la surface de la plèvre viscérale, les vaisseaux lymphatiques enflammés ou transformés par la néoplasie carcinomateuse. Ces vaisseaux peuvent être atteints dans leur généralité ou partiellement. Leur calibre est distendu par une masse blanche ou jaunâtre, plus ou moins solide, constituée par des cellules épithéliales pavimenteuses ou sphériques et leur paroi présente quelquefois des granulations carcinômateuses. Les granulations cancéi-euses de la plèvre sont petites et dures ou réunies en plaques dans le squirrhe, et généralement elles sont plus volumineuses, plus bombées, souvent dé[»rimées à leur centre, quand il s'agit de nodules consécutifs à un encé[)haIoïde. Ces nodules, lorsqu'ils siègent dans la plèvre pariétale et dans les couches profondes où ils sont entourés d'un tissu conjonctif induré, peuvent comprimer les nerfs intercostaux en produisant des névralgies le long de ces nerfs. Les dilTei'entes variétés du carcinome (squirrhe, encéphaloïde , colloïde, mélanitjue, etc.) ont été obseivés sur la [ilèvre.

Ij' cpithi'liùuin pavinu^nteux a été vu dans la plè\ re comme dans le poumon ccjnsécntivenu'nl à un é|)itli('linnu' cutané. Les snrfôi/trs, les ilioiuh'i'wi s y ont été aussi observés, mais liès-iaremeiiL