APPAREIL DIGESTIF CHAPITRE I", — DE LA BOUCHE ET DE SES ANNEXES

Histologie normale de la muqueuse buccale. — La muqueuse buccale qui se continue directement avec la peau, comprend comme le tégument externe: 1° un revêtement épithélial ; 2" une couche fondamentale composée de tissu conjonctif et élastique, de nerfs et de glandes, munie de papilles; 3° une couche de tissu conjonctif lâche qui est plus ou moins unie aux plans musculaires.

La muqueuse proprement dite, ouchorion muqueux, se continue directement avec le derme cutané : elle présente à sa face externe de nombreuses papilles analogues avec celles de la peau, simples ou bifurquées, \ascularisées et pourA'ues de terminaisons nerveuses, papilles qui présentent sur la langue des caractères propres que nous décrirons à part. Sur toutes les parties de la bouche autres que la langue , les papilles sont tellement nombreuses, qu'elles se touchent à leur base. Elles sont enfoncées presque partout et dissimulées sous les couches épaisses de cellules épithéliales. Les cellules appartiennent à l'épithélium pavimenteux stiatiiié. Au niveau de leur implantation sur les papilles, les cellules sont allongées, ovoïdes, perpendiculaires à la surface de la papille : à cette couche succèdent des cellules polygonales à angles mousses, et tout à fait à la surface de la muqueuse, existent de grandes cellules aplaties à noyau atrophié. Ces cellules sont en mue continuelle de même que celles de l'épiderme cutané. Cet épithélium est très-perméable, ce qui est en rapport avec le sens du goût et l'absorption.

Le derme de la muqueuse est intimement uni avec les alvéoles dentaires, et avec la poi'tion osseuse du voile du palais, de telle sorte ([u'il représente le périoste de ces parties osseuses ; il est en connexion dans la langue avec l'extrémité des fibres musculaires par l'intermédiaire du fascia linguaî ; sur les autres parties de la l)oucho, aux lèvres, au frein de la langue, aux joues, il jouit d'une certaine mobilité, et il peut se déplacer sur le tissu ceHulo-adipetix rpii \o (loul)le [irofondément. Les glandes de la

muqueuse buccale sont : 1" des glandes muqueuses aciueuses, de forme arrondie, bosselées, dont le diamètre varie de 1 à 5 millimètres. On les trouve à la surface postérieure des lèvres sur la muqueuse des joues, à la voûte et au voile du palais de même qu'à la partie postérieure du voile, à la base de la langue en arrière du V lingual, au-dessous des follicules de la base de la langue et au niveau des papilles caliciformes ; '1° les glandes de la pointe de la langue formant de chaque côté un ilôt glandulaire allongé dont les conduits excréteurs au nombre de cinq ou six s'ouvrent de chaque côté du frein (glandes de Blandin et de iNûhn). Ces glandes sont formées par un conduit excréteur présentant une tunique conjonctive tapissée de cellules cylindriques. Les subdivisions de ce conduit qui se terminent dans des vésicules glandulaires piiiformes ou sphériques. généralement tapissées par de grandes cellules muqueuses send)lables à celles que nous allons étudier dans la glande sublinguale.

Les glandes salivaires qui viennent s'ouvrir à la surface de la muqueuse buccale sont hàties sur le mènu> modèle que les glandes mu(jueuses: leur volume est considérable. La pai'olide vient s'ouvrir dans la bouche par le conduit de Sténon, la sousmaxillaire par le conduit de Waithon. Leurs culs-de-sac ne paraissent pas posséder de membrane propre, mais seulenuMit une cuticule fine formée par des cellules aplaties ou étoilées : les ceUules qui les tapissent sont de deux espèces : dans la sublinguale et une partie des aciui de la sous-maxillaire, elles possèdent un noyau et mi protoplasma grenu (pii siègent à la pi'i i|dii''rie du cul-de-sac glandulaire contre la paroi ((liauuzzi), de Iclle sorte que la cellule est claiie dans le reste de son étendue. La forme générale de ces cellules est C(tni(]ue, leur base où se trouve le noyau et le protoplasma, se trouvant à la périphérie du cul-(le-sac, tandis ijuc leur extrémité amincie est située à la |)arlie cenlrale. Dans la parotide et la plupart des aiini de la sous maxillaire, les culs-de-sac possèdent des cellules granuleuses munies d'un noyau central. Les conduits e\- (iiMcurs sont munis de cellules cylindriiiues.

La mu<|iieuse(h'la langue possi'dc des i»apillesde trois espèces : 1° les unes, papilles Congiformcs icconnaissablesà la |»elile saillie rouge qu'elles lorment sur la moilit' anl(''rieure, à la point<' et aux bords de la langue, ont pour base uiu* éle\ùrt> du chorion niuqneux garnie de papilles secondaires couiipu's. Klles sou| recouveiles d'un épitlielium mou. ilans leui' intérieur viennent se ramiliiT des vaisseaux el des nerfs, (les derniers viennent se

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lerminor dans des organes spe'ciaux dont nous n'avons pas à parler ici, et qui sont connus sous le nom d'organes gustatifs.

2- Les papilles caliciformes au nombre de 6 à 12, qui forment le V lingual, sont composées par une papille centrale déprimée à son sommet, entourée d'un anneau moins saillant qui circonscrit la base de la papille centrale. Celle-ci, de même que l'éle- A ùrc qui l'environne, est bâtie sur le même modèle que les papilles fongiformes et elle est constituée par des papilles secondaires ayant la même structure.

Les papilles filiformes ou coniques sont constituées par une saillie du derme garnie à son sommet d'élevûres plus petites, minces et allongées et recouvertes par des cellules épithéliales cornées et imbriquées qui se terminent en pointes effilées, donnant à l'extrémité de la papille l'aspect d'un pinceau très-fin.

La muqueuse buccale présente de nombreux follictdes lymphatiques qui sont les follicules simples de la base de la langue étendus de la limite du V lingual à l'épiglotte, et les amygdales qui ne sont autre chose que des follicules composés.

Les follicules simples sont constitués par un corps arrondi saillant qui présente à son centre une dépression où s'enfonce la muqueuse. Celle-ci présente à la surface du follicule et dans sa dépression centrale ses diverses couches papillaire, et épithéliales. Au- dessous de la muqueuse existent des follicules formés par un tissu réticulé tel qu'il a été décrit précédemment. (2"= partie p. 583.)

Les amygdales sont composées par ces mêmes follicules réunis en grande masse et pénétrés par des replis et des enfoncements de la muqueuse.

Les vaisseaux lymphatiques de la muqueuse buccale existent sur toutes les parties: ils ont été décrits par Sappey dans la muqueuse linguale autour des papilles; ils forment là un réseau plus superficiel que celui des vaisseaux sanguins. Ils existent aussi en grand nombre autour des follicules lymphatiques. De superficiels, ces lymphatiques deviennent'prol'ondset vonise rendre dans les ganglions sous-uuuillaires, et les glanglions du cou.

Altérations pathologiques de la muqueuse buccale ; stomatite. — Les stomatites sont très-variées suivant le degré de l'inflamujation, suivant leur cause, suivant la profondeur des couches intéressées et suivant la partie qui est malade. Nous étudierons successivement ces diverses variétés.

La stomatite aiipcr fia elle ou catarrhale est caractérisée, comme sur les autres muqueuses, par la chute de ré|(illi('>Iium superficiel, remplacé bientôt par de nouvelles cellules. Dans les irritations les plus simples de la muqueuse, il y a tout de suite formation de globules de pus à sa surface. La rapidité du passage de ces globules à la surface de la muqueuse est telle, que, dans l'action de parler, après une demi-heure ou une heure d'un cours public par exemple, la salive, épaissie et mélangée d'air, contient une grande quantité de ces éléments. On trouve aussi toujours des globules de pus ou globules lymphatiques danslemucus qui entoure une dent cariée avec le tartre amassé autour du collet de la dent, en même temps qu'il y a dans ce liquide une grande quantité de vibrions, de bactéries et d'algues microscopiques.

La stomatite superficielle, en outre de la rougeur de la muqueuse, s'accompagne souvent de petites plaques blanchâtres, supoi'ficielles, qu'on i-emarque sui'tout à la face postérieure des lèvres ou sur la muqueuse alvéolaire et au voile du palais. Cette modification de couleur de la couche éi)itiu'iiale superficielle s'observe quelquefois dans la stomatite de la fièvre typhoïde et des fièvres en général ; elle est presque constante dans la stomatite mercurielte au début de cette variété de stomatite. Elle est due à ce que les cellules épithéliales superficielles sont tuméfiées, troubles, graimleuses, ce qui les rend opaques et empêche de voir à travers elles la couleur du sang contenu dans les vaisseaux des papilles. Ces plaques blancbes superficielles, qui n'ont rien de conmiun avec les fausses memliranes du croup ni avec les plaques nuiqueuses sypbililiques, qui sont analogues à la couleur que picTid la surface de la muqueuse légèrement touchée par le nitiale d'aigent, disparaissent lors- (jue les cellules lUiilades sont des(|uamniées en vertu de la mue pbysiologiquc. Mais si la lésion est phis |)rolon(le, comme cela peut avoii' lieu d;ijis la stomatite niercurielle, s'il y a (b's glol)uh'S de |ius en j^irand nombre infiltrés dans h's coiicbes épitbéfiales et à la si^ilace des |tapilles cuire celles-ci et l'épillK'liuMi, il en i(''sullt' une v(''ritalile ulcé'ralion superficielle plus ou moins ('■tendue, lui même tenqis, il y a alors une salivation abondante ipii tient à un smcroit d'activité des glandes (pii (>liniinent le merrure et à une s(''( i(''lion <h's grosses glandes salivaires pioduile par action rt''lle\(!. La stomatite mercmielle s'accom|iHgne. lors(|irelle est intense, de |diaryngite et d'ulcérations qui peuNenl survenir sm- la nniqueuse |diaryngt'e et h

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la base de la langue. Celle-ci est quelquefois tuméfiée en même temps.

Dans la stomatite de la fièvre typhoide, on observe quelquefois des ulcérations arrondies de 1 à 2 ou 3 millimètres de diamètre à la face interne des lèvres. Dans la forme ordinaire des stomatites des maladies aiguës, et en particulier de la fièvre typhoïde, la langue est rouge à sa pointe et à ses bords, au niveau des papilles fongiformes ; elle est, au contraire, sèche, noirâtre et fendillée à sa partie médiane et antérieure au niveau des papilles filiformes. La sécheresse est due surtout à ce que les malades sont dans un état de demi-sommeil, la bouche ouverte, en même temps que la muqueuse est enfiammée et que des cellules épithéliales cornées, repoussées parles couches de nouvelle formation, restent accumulées à la surface des papilles filiformes. L'enduit épais de la langue est constitué par ces cellules; la couleur noirâtre est due à la fixation de corpuscules étrangers entrés dans la bouche avec l'air, et quelquefois aussi cette couleur provient de la présence de corpuscules rouges du sang, sortis de vaisseaux et épanchés à la surface. Entre les I)apilles ainsi accrues, il se fait aussi quelquefois des crevasses qui contiennent un mucus contenant des globules blancs ou rouges du sang. Dans la lièvre typhoïde, le voile du palais est également congestionné, rouge foncé, de couleur vineuse, lisse, sec ou couvert de mucosités filantes et adhérentes. Le mucus l)uccal modifié, épaissi, plus ou moins opaque et filant, que le malade rejette, est caractéristi(jue de cette forme de stomatite fébrile.

Les stomatites dues à des causes spéciales possèdent des caractères propres. Ainsi, l'herpès labial et buccal, qui se montre sous forme de vésicules à la peau des lèvres, débute aussi par des vésicules à la face interne des lèvres, des joues ou sur le voile du palais. Mais ces vésicules durent infiniment moins longtemi)s sur la muqueuse que sur la peau; là, en effet, les couches éi)iderMiiques soulevées par le liquide épanché résistent fortement, tandis que la couclie épithéliale, plus nnnce et pkis molle, se laisse facilement désagréger et tond)e rapidement en laissant à sa place une petite ulcération de la grandeur de la vésicule (1).

(1) l'our la slniclure liric des vésicules cl des pustules, voyez la des-' rriplioii (|ui en sera douuic à propos de ia pei'.u.

754 MALADltS DES ORGANES.

Le liséré plomhviue qu'on trouve sur la muqueuse buccale autour du collet des dents et qui présente là une couleur violacée ou noirâtre est dû à la présence de Unes granulations métalliques dans les cellules de la couclie prolonde. Il est surtout apparent à ce niveau à cause de la minceur de la muqueuse et en i-aisoa de ce fait que les particules étrangères spnt retenues là entre la surface dentaire et la nuKjueuse. Le dépôt plombique à la surface des dents et de la muijueuse occasionne toujours un degré plus ou moins intense de stomatite.

Les fiêires éruptivcs se traduisent sur la muqueuse buccale par les mêmes éruptions que sur la peau, la rougeole par des papules et des macules rouges très-faciles à voir sur le voile du palais, la variole par des pustules qui siègent partout, sur la langue, sur le voile du palais, la face interne des lèvres et de la jnue, la scarlatine par une rougeur difl'use qui a son lieu de prédilection sur la langue, sur le voile du palais, et l'amygdale. Dans cette angine scarlatineuse, à la rougeur succède souvent, dans les formes graves, une des(}uannnation de répithéliuni superficiel sous forme de membranes pultacées, molles, i)laiicliàties (angine pultacée). Lors(jue l'épitliélium de la langue est tombé de même, la muqueuse linguale est devenue rouge, luisante et lisse comme si elle était vernissée. Celle desquamalion est tout à fait caractéristique de la scarlatine.

Les maladies culanées, telles que l'eczéma, le peinphiijus, Vcrijsipèle, s'accompagnent parfois, l'érysipèle assez souvent, d'une éruption analogue à la bouche et au pharynx. Celte éruption piésentera des vésicules dans l'eczéma, des bulles dans le pemphygus, une rougeur intense avec sécrétion nui- (jueuse ou avec sécheresse de la muciueuse et (|uelquefois des soulèvements de l'épitliélium dans l'érysipèle.

Parmi les stomatites clM(»ni(|ues en i'ap[)ort avec uni' mal ulie cutanée, nous trouvons lout d'iiiiord une lésion locale de la mu(|iH'Use décrite p.U' M. lîa/.in sous le nom de psoridsis Inicrtil (ictliyose. des auteurs anglais), et dont .M. Deliove a donné 1 aual<imi(! pallii)lngi(|ue. Ci'tte lésion est caraclt-iisée par des plar|ues blanchâtres, manu-lonnées, sic'-geant à la langue ou aux joues, donl la niui|iH'nse est souvent h'udilli'e ou crevassée à ce iMvcau. La cuiichc ('pidermique est très-(>|)aissie au niveau des parties malades; les villosités et papilles sont elles-nu''mes hypcilropiiii'es, et le lissn ccnijonctif du derme mui|ueu\ esl sclérosé. Les sillons et crevasses (|u'oii observe ne sont autre chose

STUMATITE. / ÛD

que l'exagération des plis et des sillons normaux. On peut observer ces lésions autour des cancroïdes.

On observe assez souvent une stomatite très-localisée avec hypertrophie papillaire et intlammation subaiguë ou chronique du chorion muqueux, à coté des dents cariées, autour de la dent de sagesse et surtout en arrière de celle-ci.

La stomatite scorbutique se distingue par la congestion intense de la muqueuse et la tendance aux hémorrhagies : autour des dents, sur les gencives, on voit des surfaces fongueuses dues à la présence de bourgeons charnus vascularisés et saignant facilement.

Les lésions syphilitiques de la muqueuse buccale sont les plaques muqueuses et les ulcérations plus profondes qui succèdent à des gommes. Les plaques muqueuses récentes se manifestent par une couleur blanchâtre opaque ou nacrée de la couche superficielle de l'épithélium, apparence qui est due aux causes précédemment signalées, au gonflement et à l'état trouble des cellules. Si les plaques muqueuses sont anciennes, elles déterminent un épaississement de la muqueuse au-dessous de l'épithélium, et elles sont alors légèrement saillantes en dos d'âne; si elles ne font pas saillie, elles laissent apprécier par le toucher une dureté et un épaississement notable de la muqueuse à leur niveau. Leur siège le plus habituel est le coin des lèvres où la partie muqueuse est blanchâtre, tandis que la portion cutanée de la plaque est croûteuse, les bords de la langue, où elles sont ovoïdes et allongées, suivant la longueur de la langue, la pointe et le dos de la langue, où elles sont plus rares, et les amygdales; mais elles peuvent se montrer dans toutes les autres régions de la bouche. Nous avons souvent eu l'occasion d'examiner au microscope les plaques muqueuses sur des amygdales qu'on venait d'enlever sur le vivant. Sur les sections perpendiculaires à la surface des amygdales et passant par la i)laque muqueuse, on voyait que la plaque siégeait sur la nunjueuse qui limite superiiciellenient l'amygdale. Les couches épithéliales étaient épaissies; ({uehiues-imes des cellules d'épitbélium supci;licielles étaient gonflées et vésiculeuses ; les papilles du chorion muqueux étaient hypertrophiées au-dessous de la couche épithéliale, et c'est h cette hypertro[)hie |)apillaire, marquée surtout au centre de la plaque, qu'était dû son relief en dos d'âne. L'augmentation des papilles est due à la présence d'un assez grand nombre de cellules jeunes dans leur intérieur.

COUNIL KT RANVIER. i3

756 MALADIES IiES OllGANES.

Les plaques muqueuses des bords de la langue sont, dans certains cas, très-tenaces, et elles se transforment en une hypertrophie du chorion muqueux avec cpaississement des couches cpithéliales (psoriasis lingual).

Les lésions syphilitiques plus profondes de la muqueuse débutent par une tuméfaction dure du chorion muqueux et du tissu sous-muqueux, par des tubercules profonds ou gommes qui s'ulcèrent bientôt. Leur siège de prédilection est la voûte ou le voile du palais, les amygdales, la langue : les gommes du voile du palais débutent par une tuméfaction avec induration du tissu conjonctif qui immobilise le voile (Fournier), et elles déterminent souvent une perforation qui fait communiquer la bouche avec les fosses nasales. Les gommes de la langue sont très-difficiles à diagnostiquer d'avec les ulcères tuberculeux. Nous y reviendrons à propos des tubercules qui seront étudiés avec les tumeurs.

La. stonuttite itlcirù-mrmljraneusc (diphthcrite des auteurs allemands) est caractérisée par une inliltration dilluse des lacunes du derme par du pus et de la fibrine. Les vaisseaux capillaires de celte partie sont comprimés par l'exsudat et la circulation cesse, en sorte qu'elle est vouée à l'éliminalion ulcéreuse qui succède à cette mortification, absolument par le même procédé que pour le ptilcgmon du tissu cellulaire, sous-cutané. L'ulcération qui succède envahit les couches profondes de telle sorte (lue les bords sont taillés à pic et (]U0 le fond de l'ulcère est gris ou gris noirâtre, sanieux, fétide et recouveit par une bouillie "rise opafjue. Si l'on délerge le fond de l'ulcère, on Aoit se détachei' de celle surface des lilamenls iiiéguliers formés par des dél)risde libres élastiques, de libres de tissu ccnijonclif et par des vaisseaux, (jui sont rnodiliés cl disséciués [lar la suppuration. Ces ulcérations siègent ordinairement à la l'ace inlerue des lèvres, des joues, sur les gciui\es et quelquefois au \oile du palais ou sur les amygdales.

L'inllammalion superlicielle des amygdales ou iuujiiw tnnsil' Inin- iiitnrilKiliuc dillere pas la essentiellenuMil de ce (|u'elleesl sur lo reste de la nuiqueuse buccale ; seulement la mu(|ueiise (lui tapisse les dépressions el les cryptes piid'oiids élanl ('^^aleliuMil con^ieslionnée , liyperliii|)hi('e el (rdéinalii'e , iiililliéc d'un exsudai iiiliaiMinaloiic, il en résulle une hyperlropbie de l'amvgdale dans sa lotalilt'-. Les cellules ('itilhéliales desipia-