CUNGKSTION DE LA MUQUEUSE STOMACALE

naissent des coronaires, de la splénique, de la gastro-épiploïquo droite et de la pylorique ; elles pénètrent toutes par la surface péritonéale, et se ramifient successivement à toutes les couches de l'estomac, de telle sorte que la zone de distribution de chaque artériole dans la couche muqueuse forme un cône dont l'extrémité serait au niveau du tissu sous-muqueux, et la base à la surface de l'estomac.

Leslymphatiques forment, d'après Teichmann, deux réseaux, l'un situé sous le fond des glandes à pepsine, l'autre dans le tissu sous-muqueux ; les gros troncs perforent la tunique musculaire au niveau des courbures de l'estomac. Il existe en outre un réseau superficiel péritonéal de lymphatiques.

^ S. — Anatomie pathologique de l'estoniae.

LFSIONS DE NUTHITION.

1" Anémie. — L'état de la vascularisation dans la muqueuse stomacale, qui est connu sous le nom d'anémie, est très-peu favorable à la sécrétion normale du suc gastrique; aussi est-il, selon toute probabilité, la coïncidence anatomique habituelle de la dyspepsie dans la chlorose.

2" Congestion. — Elle peut être considérée comme un phénomène physiologique qui se passe normalement dans la muqueuse de l'estomac au moment de la digestion, et qui est nécessaire à la production du suc gastrique; mais elle est aussi, dans certains cas, le premier stade du catarrhe de la muqueuse stomacale. Sous l'influence de la congestion normale ou physiologique, on voit souvent des ruptures s'effectuer dans les capillaires, et des ecchymoses se produire par épanchement consécutif du sang dans la couche superlîcielle de la muqueuse. Ce sont des petites plaques irrégulières, souvent difliciles à voir, quelquefois au contraire larges comme une pièce de un franc, rouges au début et passant rapidement au rouge 1)11111, puis au noir foncé ou ardoisé. On trouve très-souvent (les ecciiymoses très-foncées de l'estomac, qui siègent au sommet (les plicatures de la muqueuse, et qui sont allongées dans h' même sens que l'arête saillante de ces plis. La contraction et le ressoirement de la base des plicatures retient le sang à leur sommet. D'autres fois ce sont de petits ilôts de congestion

arrondis, lenticulaires, situés sur un plan plus élevé que le tissu anémié de la muqueuse qui les entoure, ce qui est dû à la contraction des fibres musculaires. Quelquefois on aperçoit une légère dépression à leur centre, sans qu'il y ait de perte de substance; la dépression causée simplement parla contraction des muscles lisses. En examinant de pareils ilôts étendus sous le microscope, on constate que les vaisseaux sanguins y sont remplis de sang et que des globules ou do la matière colorante sont parfois répandus autour des vaisseaux. A côté d'ilôts rouges, on en trouve qui ont une couleur ardoisée et l'on peut constater ce changement de couleur pendant l'autopsie. Ce changement de coloration est ordinairement rapide, et souvent dans les expériences sur les animaux on le voit dans l'espace de vingt-quatre heures et même moins, parcourir toutes ses périodes. Là, comme partout où le sang se trouve infiltré dans les tissus, les globules rouges se décomposent, et leur matière colorante se dépose en fines granulations, d'abord rouges ou jaunes, puis noires, qui se fixent dans les cellules du tissu conjonctif avec lesquelles elles sont en contact; aussi les cellules du tissu conjonclif de la muqueuse sont-elles fortement pigmentées partout où existent ces plaques ardoisées.

Dans les autres tissus de l'économie, la transformation du sang en pigment noir n'a jamais une rai)idité aussi grande (jue dans l'estomac, ce qui tient à l'action du suc gastrique et de l'hydrogène sulfuré sur les globules rouges. Le suc gastrique ne borne pas son action au sang épanché au niveau des ecchymoses, il peut opérer une véritable digestion de la suiface muqueuse, dont les éléments étouffés et lésés par la pression du sang épanché entre eux, et n'étant i)lus nourris par les matériaux du sang en circulation sont détruits; c'est là une cause possible de l'ulcère simple de leslomac, que nous étudierons plus loin.

Lorsque la mort survient sul)itenient ou au moins Irès-i-api- (b'iiicnt, itcndant le cours dune digcsticn, alors que l'estomac ( (iiiticiit non-seulement des aliments mais aussi uiu' noiable qiiaiililé de suc gastrique, celui-ci agit sur la mmiueuse piivc-e de vie, la digère en partie, et les |)liéMomènes sont les mème-^ ipie si une dig<'stion artilicielle •'•lait disposée; dans ini vase à expérience. Celle digestion est encore favorisée [lar la siluatioii centrale de l'eslfunac, (|ui se Inmve idacé entre le cifur, la raie el le IWie, dans un jtdinl oi'i la chaleur est élevée el se consene un certain temps après la mort : elle est nalurellenienl

LÉSIO-NS DES GLANliES DE l'eSTOMAC. 779

plus rapide danslasaisoa chaude diî l'année. Ainsi ramollie, cette muqueuse se réduit en bouillie et en détritus quand on la soumet à un courant d'eau : aussi a-t-on pendant longtemps décrit cette lésion survenue post mortem, comme une lésion inflammatoire, sous les noms de ramollissement blanc, rouge, ardoisé, selon les différentes couleurs qu'elle présentait. On rencontre cet état particulier de la muqueuse digérée, dans les parties les plus déclives de l'estomac, surtout chez les enfants, qui souvent meurent ayant encore l'estomac rempli de lait. La présence du lait, liquide éminemment fermentescible, constitue en pareil cas une condition très-favorable à la digestion cadavérique de l'estomac. Hunter avait indiqué depuis longtemps cette action digestive.du suc gastrique après la mort, ce qui n'empêcha pas, au commencement du siècle, les anatomo-pathologistes, Cruveilhier, Louis, etc., de regarder ces ramollissements comme liés à l'inflammation, surtout dans l'état appelé ramollissement gélatiniforme par Cruveilhier. Il est probable que l'état de dénutrition ou que l'inflammation jouent dans certains faits le rôle de cause adjuvante, mais la plus grande part revient certainement à la décomposition cadavérique.

3° Lésions des glandes. — On a décrit un mode d'atrophie et d'hypertrophie des glandes, que nous étudierons à i)ropos de la gastrite chronique; mais nous devons indiquer ici une lésion des glandes que nous avons eu l'occasion d'étudier plusieurs fois, la dégénérescence graisseuse de leurs cellules épithéliales à la suite de l'empoisonnement par le phosphore. Nous ne voulons pas parler ici des empoisonnements par l'action locale du poison sur l'estomac, où il détermine des gangrènes et des ulcérations de la muqueuse, mais de l'intoxication générale qui résulte de l'absorption d'une petite quantité de cette substance. En mùme temps tju'il se produit une dégénérescence graisseuse du rein, du foie, etc., les cellules épithéliales des glandes sont alors remplies de granulations graisseuses; la glande ellemême est plus volumineuse qu'à l'état normal. La muqueuse est épaissie, javme, opaque, et a subi par consé(|uent les mêmes désordres ([ue le foie et le rein sous la même influence toxique. Virchow, qui a également étudié celte altération, la compare à une adénite des glandes de la muqueuse; mais le caractère inllaimuatoire de celle lésion est très-discutable, et l'on peut tout aussi bien n'y voir qu'une siaiplc dégénérescence graisseuse.

COIINIL KT UANVir.U. Mi

U° Lésions des vaisseaux. — L'athérôme d'une artère plus ou moins volumineuse de l'estomac, coïncidant avec une lésion analogue dans l'aorte, n'est pas très-rare ; on comprend très-bien que cette lésion, provoquant des obstructions vasculaires plus ou moins étendues, puisse être une cause d'ulcération de la muqueuse.

Nous avons aussi constaté plusieurs fois la dégénérescence amyloïdc des artères qui rampent dans les parois de l'estomac, mais toujours elle coïncidait avec une dégénérescence analogue des artères de l'intestin.

§ 3. — Inflamnialion de la ninqnense stomacale.

1° Inflammation* superficielle ou catarrhe stomacal. — 11 est à peu près impossible d'apprécier, chez l'honmie, les degrés légers du catarrhe stomacal qui, suivant toute probabilité, constituent la lésion anatomique des dyspepsies. La couche superficielle des cellules de revêtement ou cellules délomorphes tombe très-facilement et se détruit tout de suite après la mort, sous l'influence du suc gastrique. On n'en trouve généralement aucune trace vingt-quatre heures après la mort, et les lésions des cellules glandulaires sont, par la même raison, d'une appréciation tiès-douleuse. Il en est de même i)our l'étude liislologi- (jue du tissu conjonclif superficiel de la muqueuse. Aussi devons-nous demander à l'expérimentation et à l'élude des lésions produites par elle sur l'estomac des animaux, des renseignements iudisculaliles. Nous avons examiiu' une série d'estomacs de chiens, empoisonnés par M. Lahorde dans le laboratoire de M. 15éclard, avec ditlérenles substances (émétique, éméliiie, jaboiandi, etc.) injectées dans les veines, et qui produisent une irritation de la surface de l'eslomac. Dans ces conditions, l'estomac étant trouvé injecté fortement par places et couvert d'une sécrétion nMii|ueuse ou muco-puiulente, peut être examiné immédiatemeni ou placé tout de suite dans un liquide conservateur (alcool |»ur, li(|uide de Mi'dler) pour être (liH'ci. Le li<|ui(l(! gasti'iqiie,lors(iu'il est louche et 11 uide, contient nue graïKic i|iiantili'- de globules blancs ; mais onlinairenienl le mucus plus iMi iiiiiiiis lioiilih' renferme surtout des ih-hiis de celluirs siipr'i liciclh's à |i('ii près intactes ou remplies de mucus et des globules rouges et lilancs. Les prépiiralions faites sur les pièces durcies dans l'alcool piu' monliciit, au microscope, dans

INFLAMMATION SUPERFICIELLE DR l' ESTOMAC. "/SI

les parties congestionnées, une distension très-notable du reseau superficiel des capillaires qui se trouvent à l'extrémité des saillies interglandulaires. Ces saillies, qui se présentent sur une coupe mince comme de petites villosités, sont plus proéminentes qu'à l'état normal et renflées en massue, ce qui est dû surtout à la distension de leurs vaisseaux capillaires. Là, en outre, autour des vaisseaux, dans le tissu conjonctif sous-épitliélial, on voit quelques globules rouges et quelques globules blancs épanchés, et ce tissu conjonctif amorphe est aussi œdémateux. Cependant, lorsque la lésion n'est pas très-prononcée, les cellules de revêtement restent en place. Dans d'autres points au contraire, où les extrémités saillantes des plis interglandulaires sont plus tuméfiées, ou le sang est extravasé dans leur tissu conjonctif, autour des vaisseaux dilatés, de façon que les glandes soient séparées par des saillies globuleuses renfiées en massue et infiltrées de sang, l'épithélium est complètement absent. Les dépressions de la muqueuse où viennent s'ouvrir les glandes sont resserrées et même complètement effacées par cette tuméfaction du tissu conjonctif qui les entoure. Ces dépressions sont néanmoins encore tapissées par les cellules de revêtement, car ces dernières ne sont tombées qu'au niveau de la saillie des plis. On ne trouve pas de globules blancs dans les entonnoirs rétrécis qui conduisent aux glandes. Quant aux glandes elles-mêmes, ni les glandes muqueuses, ni les glandes à pepsine ne présentaient de modifications. Non-seulement il n'y avait pas de globules blancs, mais leurs cellules, cellules à pepsine ou cellules cylindriques, étaient normales.

D'après ce qui précède, la gastrite catarrhale artificielle consisterait essentiellement dans la congestion de la surface de l'estomac, dans la réplétion du réseau superficiel, la sortie de liquides contenant des globules rouges et des cellules lymphatiques, dans le tuméfaction œdémateuse et ecchymotique des saillies interglandulaires, mais les glandes stomacales ne paraissent y jouer aucun rôle, ou tout au moins un rôle trèsellacé.

Chez l'honune, il est impossible de constater les lésions histologi(iues dans des états analogues, mais la rougeur de la nuiqueusc et les ecciiymoses qu'on observe bien nettement dans les cas les plus favorables, joints aux caractères dulicpiide stomacal, indii^uent assez nettement le catarrhe superficiel de reslomac.

782 MALADIES DES ORÇANES.

Dans toute une se'rie de maladies infectieuses fébriles, telles que la fièvre puerpe'rale,la variole, etc., on observe une pâleur grise de la couche glandulaire de l'estomac qui est plus ou moins mamelonné. Les cellules des glandes ont subi alors une tuméfaction granulo-graisseuse; elles sont remplies de granulations fines, protéiques ou graisseuses et, sur une section perpendiculaire à la surface de l'estomac, on les voit opaques à un faible grossissement. Les cellules se touchent toutes, sont mal distinctes lorsqu'on les examine dans la glande même : elles se montrent isolées avec la forme globuleuse ou sphériquc qu'on observe dans les glandes à pepsine.

Les granulations qu'on y trouve pâlissent pour la plupart par l'addition de l'acide acétique; d'autres disparaissent sous l'infiuence de l'alcool et de l'éther et sont manifestement de nature graisseuse. De plus, dans les parties saillantes des mamelons, les glandes sont hypertrophiées. C'est là un état de tuméfaction accompagné de dégénérescence granulo-graisseuse des cellules épithéliales des glandes, anologue à ce que nous verrons dans le foie et dans les reins des mêmes sujets. Il a été désigné sous le nom de gastrite glandulaire par les auteurs allemands (Virchow, Klebs). 11 est probable que la décomposition cadavérique joue un certain rôle dans cette altération des cellules glandulaires, mais nous sommes dans l'impossibilité d'élucider cette question, la loi ne permettant de pratiquer les autopsies que vingl-quade heures après la mort.

2° CATARnuE rMHONjQiE HE (.ESTOMAC. — Lcs lésious dc la gastrite chronique sont plus étendues et ne se bornent pas i\ la couche superliciolle de la muqueuse, comme dans la gastrite aiguë, mais elles envahissent aussi les glandes et le tissu sousnuiqueux; la couche musculaire est souvent modifiée égaleiiieiil. (liiez les buveurs, dans la cirrhose du foie, dans toutes les maladies qui s'accompagiuMit d'un obstacle à la circulation de la veine porte, dans quelques maladies du co'ur, etc , on trouve souvent la muqueuse épaissie, et ollVant une coloration d'un rouge brun ou ardoisé. L'épaississement est peu considérable dans certains cndi'oits, et fornu' des éminences circonscrites, molles, grisâtres (|ui, s('parées les unes des autres par des sillons siipcrticiels, donnent à la nuKiueuse un asi)ecl nmmebuMM'. Si l'on pnitii|ue sin* ces points des coupes perpendiciilairrs à la sui l'ace de l'estomac et comprenant un manudon avec le sillon qui le dt'JiMiil)', on oliser\e au niveau de la parlii'

CATARRIIK rURONIQUE DE L ESTOMAC. 783

saillanlo de ce mamelon, dos glandes volumineuses dilatées, remplies par de répilliélium plus ou moins granuleux. La partie amincie au niveau du sillon est au contraire remarquable par ses glandes atrophiées, plus petites et plus étroites qu'à l'état normal, dont les parois sont épaissies et qui con-

l'-ig.28l . — KiliUiiliuii ky?ti(iiic des glamtos ilo restomac. (EignrocnipnintOo àViicliow.

tiennent des granulations graisseuses ou quelques cellules granuleuses. Les mamelons sont jaunes et opaques, lorsque les glandes conliiMinent beaucoup de granulations graisseuses. Le tissu conjoiu'lif sous-muqneux est épaissi parloiit, mais surtout nu niveau des lignes déprinu-es autour des niainebms précé-

(lents. La couleur est grise ou rouge, ou ardoisée par places, suivant que l'état mamelonné, la congestion ou la pigmentation qui en est la conséquence dominent. Dans presque tous ces cas de gastrite chronique avec aspect mamelonné, on trouve, en examinant avec soin, des points brillants saillants à la surface, très-transparents, muqueux, et ressemblant à une petite bulle d'air; ce sont des kystes formés par des glandes distendues, devenues sphériques et remplies d'un mucus visqueux trèsréfringent. Cette matière est tellement adhérenle aux parois de la glande, qu'elle ne s'en échappe pas spontanément bien que l'orifice de celle-ci ne soit pas ol)turé, mais seulement étiré comme le sont les deux bords d'une boutonnière. Lorsqu'on a mis entre les deux lames de verre nnc de ces dilatations kystiques et qu'on appuie sur le verre mince, on voit sortir par l'orilice glandulaire ce mucus. La paroi de ces dilatations est tapissée par un épithélium cyliiulri([ue. (les petits kystes glandulaires, dont le diamèti-e peut atteindre 1 millimètre et même le dépasser, contiennent quelques éléments sphériques vésiculeux au milieu du mucus. Ils sont hal)ituellement entourés de glandes qui présentent, soit à leurs culs-de-sac terminaux, soit sur leur trajet, une ou plusieurs dilatations dont la petitesse échappe h l'œil nu. En même temps la muqueuse est recouverte d'une couche épaisse de mucus gris, visqueux et trèsadliérent. Si l'inflamniation chronique persiste pendant un certain temps, la siu-face de la naniueuse bourgeonne, le tissu fibro-vasculairequi sépaieles glandes envoie du côté de la surface lil)re des prttlongenients en foinie de villosités, au centre des<iuels se trouvent des anses vasculaires.

L'épithélium cyliiulri(iue n'est pas visible à la surface de ces végé'tatlons |);i|»ill,iires, car il est tcuijours tombé vingt-quatre heures après la mort. On trouve à la surface de ces papilles des cellules rondes ou irrégulièrement polygonales, généralement granuleuses. Lors(ju'ils ont acquis environ un deini-millimèlre de hauteur, ces bourgeons ont l'aspect d'une villosité, et la muqueuse stomacale ressemble à ctllc de l'intestin grêle. Ces |>ro(iut;tions sont souvent, sur les malades nioi-ls pendant la péliodi' (l(! la digestion, remplies de corpuscules graisseux. On les troint! smloul au niveau du pyloie, mais elles peuvent se montrer sur la plus grande partie ou sur tonte la suilaco de la iiiiupoMise.

1 ri!s-sou\eMl rinlI.iiMiii.itioii chronique jM-rsistant, les villosités grandissent et bientôt elles m- souiUiil par leurs bases

CATARRHE CHRONIQUE DE l'eSTOMAC. 785

leurs extrémilés seules restant libres à la surface de la muqueuse

Fig. 285. — papilles de nouvelle formation déve-oppées sur la muqueuse stomacale et présentant la foraïc villeuso. Grossissement de 60 diamètres.

hypertrophiée. Une conséquence de ce nouvel état des papilles, sera l'obstruction du conduit excréteur des glandes. Celles-ci

Fis. 280, — Adc'nome lï cellules cylindriques do l'ostoniae avec état villonx de la snrface do la tumeur. Grossissement de 20 dianirtrcs.

s'atropiliciit dans leur totalité, ou bien l'épithélium continuant

toujours à se former dans leurs culs-de-sac, ces derniers, en ?;(' dilatant, présentent une forme plus ou moins sphériquc par l'isolement de leurs culs-de-sac, et offrent, lorsqu'on les examine sur des coupes, l'apparence de petits kystes. La paroi interne de ces kystes est tapissée par une couche de cellules cylindriques, et le centre est occupé par un liquida rempli de cellules sphériques. Dans d'autres cas, ces glandes envoient des expansions du côté de la face profonde de la muqueuse : ces dernières peuvent s'isoler, devenir de véritables kystes, analogues à ceux que nous venons de décrire, et ils augmentent ainsi l'épaisseur de la muqueuse en un point limité.

De cet épaississement partiel de la muqueuse il résulte une petite tumeur sessile, ou pédiculisée si elle entraîne par glissement, en vertu de son relief et de son poids, la muqueuse voisine avec elle. Dans ce dernier cas, on aura affaire à un polype dont la nature et la consistance seront différentes, suivant (]u'il sera composé de tissu fibreux et de papilles (polype fibreux et papillairc, polype villeux de Cruveilhier) ou de kystes nmqiieux (pohpe muqueux), ou de ces divers l'iémenls réunis. Les polypes muqueux sont remarquables par leur transparence et leur mollesse.

Cet état d'irritation chronique de la muqueuse avec des dilatations glandnlaiies à contenu muqueux et avec de petits polypes, est plus fréquent chez les personnes âgées que chez les jeunes sujets. Cependant nous avons vu une grande quantité de kystes muqueux sur toute la surface stomacale, à l'autopsie d'une femme qui avait succombé à une gaslro-enlérite consécutive à la fièvre typhoïde.

Les tumeurs développées dans la muqueuse de l'estomac déterminent aussi autour d'elles une gastrite chronique aualogus avec des l)oui'geonnements villeux du tissu conjonctif inlerglandulaiie.. avec une bxperlropliie avec allongement di's glandes, avec des kystes nm<iiieu\ formés aux dépens de celte dernière, etc.

Le siège des polypes muqueux au niveau du pylore explique les accidents dont ils peuvent clie la cause, lnrs(|ii'ils viennent à (d)turer plus ou m<»ins complètement le calibre de cet (uifice et même, comme on l'a vu plusieurs fois, à l'aire saillie dans h* duodénum. Les plus gros de ces polypes sont généralement rorniés ù leur partie centrale par du (issu musculaire lisse. Nous les retrouverons à pnqxts des tumeurs de l'estomac (voyez, mvômes de l'eslftriiac).

GASTRITE PHLEGMCXECSE. 787

Gastrite croupai.e. — Elle est très-rare, et ne survient que dans la diphthérite généralisée. Les fausses membranes croupales ne recouvrent que rarement une grande étendue de la muqueuse gastrique; d'ordinaire on ne les aperçoit que par petites places bien limitées.

Pemphigus de la muqueuse sroMACALE. — Dans plusieurs cas de pemphigus généralisé, on a trouvé sur la muqueuse de l'estomac plusieurs ulcérations noirâtres, superficielles, qui ont succédé à des bulles très-passagères développées à ce niveau. Leur couleur est souvent très-foncée, car elles sont le siège de petites hémorrhagies qui laissent après elles, à la suite de l'action du suc gastrique sur le sang, une pigmentation très-intense.

Le sang contenu encore dans les vaisseaux est même habituellement coagulé, fragmenté, de couleur noire. Nous avons eu plusieurs fois l'occasion d'examiner ces ulcères sur des pièces portées à la Société anatomique, et dans un cas, ils étaient recouverts d'une bouillie brunâtre contenant une grande quantité de spores et de tubes de V Oïdium aVnmm (muguet).

Ces ulcérations ne tardent pas à se cicatriser; dans le tissu de la cicatrice , Chalvet a trouvé des dépôts de sous-nitrate de l)ismuth,qui s'y étaient accumulés pendant la période d'activité des petits ulcères.

Gastrite phlegmcxeuse. — Elle est ordinairement considérée comme une inflammation secondaire ou métastatique qui s'ajoute au typhus, à la septicémie, à l'infection purulente, à la fièvre puerpérale, et enfin à la péritonite purulente généralisée, quand celle-ci la précède. Elle peut èlre déterminée par l'action locale de poisons liquides acides ou caustiques. C'est une lésion extrêmement rare.

Le tissu conjonctif interglandulaire et sous-muqucux de l'estomac est le siège d'une infiltration de pus épais, phlegmoneux, qui remplit les lacunes de ce tissu et se réunit rarement en foyer; rinfiitralinn purulente envahit le tissu conjonctif interposé aux couches musculaires et le tissu sous-séreux, et se propage au péritoine qui s'enflamme le plus souvent dans toute son étendue. Si l'on fait une coupe de la paroi de l'estomac perpendiculairement à sa surface, on voit que ses différentes couches sont remplies par du pus qui forme une nappe entre chac-uiie (felles; son épaisseur est remarquable, et souvent elle est telle (pie cette paroi se maintient rigide et ne peut s'aflaisscr.

Dans un cas que nous avons publié, l'estomac était infitré do pus dans toute son éteudue, les parois atteignaient en certains points 1 centimètre de diamètre et se maintenaient rigides. 11 y avait dans ce cas deux ulcérations de la muqueuse et une péritonite généralisée. La muqueuse finit par s'amincir et par se perforer, alors on voit de petites ouvertures par lesquelles le pus sort avec facilité.

Lésions produites par les agents corrosifs et irritants. — L'ingestion dans l'estomac de sublimé corrosif, d'acide sulfurique, d'arsenic, d'ammoniaque, de potasse, etc., est suivie d'une formation d'eschares brunes ou noires, entourées d'une vive injection et accompagnées de tous les phénomènes de l'inflammation éliminatrice; la chute de l'eschare laisse une perte de substance ou une perforation suivie de péritonite. Le phosphore ingéré en quantité suflisante produit le même effet.

Il est probable que les cas de (jastrite gangreneuse cités parles auteurs se rapportent tous à des empoisonnements. Cependant Klebs cite le cas d'un enfant qui, consécutivement à une inflammation gangreneuse du pharynx avec tuméfaction des ganglions cervicaux, présenta, à l'ouverture de l'estonuic, plusieurs taches rondes gangreneuses entourées d'une intlanunation purulente éliminatrice. Il fait remarquer que dans l'anthrax nuilin de la langue chez le cochon, on observe des lésions analogues de l'estomac.

Ui.cf.RK SIMPLE DE l' ESTOMAC. — L'ulcèrc siiuplc (lo l'estonuic a été décrit pour la i)rcmière fois par Cruveilhier (|ui l'a nettement sé[»aré du groupe des tumeurs caïuéreuses, en même qu'il doiuuiit la meilleure nu'thode de le traiter.

L'ulcère simple est cai'actérisé par une perte de snbslaïue plus ou moins régulii'renu'nt circulaire, à bords nettement coupés, de telle sorte que la nuujueuse s'arrête au niveau de l'ulcère sans pi'ésenler un rebord manifestenuuil bourgeomianl ni renversé. Le (ond de l'ulcère est pâle, fibreux, grisâtre, et il présente habituellement à sa smface une couche en voie de desinulion midéculair(! sous l'iiillueiu-e du suc gastri(iue. (Us pi'rlcs de, sulisfaïu'c sont dues en eiïct à uiu; véiitable digestion d'une p.Mlic limitée de l'estomac dans hupu'lle la circubitinu est ralcnlic ou a cesst' comph'IcnH'nt,

Au début l'iiln-raliou m* poric que sm' la muqueuse, elle rnmmence |tar une t'-rosiou fnlliiuleuse (Cruveilhier) ; [dus tard

L'LCÉRE S1MPL1-: DE l/ ESTOMAC, 789

la tunique fibreuse est envahie et détruite; le fond de l'ulcère est alors constitué par les fibres musculaires mises à nu. Celles-ci disparaissent elles-mêmes peu à peu et il ne reste plus, des parois de l'estomac que la tunique péiitonéale. Lorsque enfin celle-ci fait défaut, la cavité stomacale est limitée par les organes voisins avec lesquels la tunique péritonéale a contracté des adhérences.

Lorsque la muqueuse et le tissu sous-muqueu.v, puis les couches musculaires sont éliminés parles progrès de la destruction moléculaire, on a une ulcération plus ou moins vaste, dont les bords sont taillés en talus ou en gradins, le fond ou sommet ayant une étendue moins grande que l'oiifice; ce qui lui donne la forme d'un entonnoir dont la partie évasée répond à la face libre delà muqueuse, et l'extrémité aux couches profondes.

11 est facile de se rendre compte de cette destruction de la muqueuse par gangrène moléculaire, et de cette forme particulière des bords de l'ulcération. L'ulcère répond en effet à tout le territoire nourri par une artériole. Or celle-ci pénètre par la face péritonéale de l'estomac pour se résoudre en plus petites branches et en capillaires dans les couches musculaires, dans la tunique sous-muqueuse et dans la muqueuse suivant une étendue qui a la forme d'un cône dont la base est à la surface muqueuse : c'est toute cette région nourrie par une artériole qui sera détruite par l'ulcération. Il en résulte que sur un ulcère assez profond qui a intéressé toutes les tuniques de l'estomac, l'ouverture de l'ulcère qui montre la muqueuse coupée comme à l'cmporte-pièce, possède un diamètre plus grand que la section de la couche sous-muqueuse, dont la perte de substance est elle-même plus grande que celle des tuniques musculeuses ; d'où la disposition de l'ulcère en gradins. Sur les bords taillés à pic de l'ulcère, on voit presque toujours de petites artères et à son fond une ou plusieurs artères plus volumineuses qui présentent une section de toutes leurs tuniques, et dans leur lumière un bouchon An-mé de tissu conjonclif nouveau. Comme les malades atteints de cette lésion meurent souvent avec des vomissements sanguins considérables, on découvre facilement la cause de cet accident, et on voit le bout coupé de l'artère qui a fourni le sang de l'hématémèsc ultime présentant un coagulum formé après la mort.

Fi'étondue de ces ulcères est très-varial)le : Cruveili)ier en a di'crit un qui uu'siirait 105 millim. dans son plus graml (lia-

mètre, et qui s'étendait du pylore au cardia suivant la petite courbure. Dans ce cas le fond de l'ulcère était lormé parle foie, le pancréas et l'arc du côlon. Lorsqu'ils s'étendent en profondeur, leur fond n'est formé bientôt que par le tissu musculaire puis, après la destruction de celui-ci, par la tunique séreuse qui a contracté des adhérences avec les organes voisins. Celle-ci est elle-même détruite, de telle sorte que le foie, le pancréas, les ganglions lymphatiques plus ou moins érodés à leur tour par le suc gastrique, constituent la paroi de l'ulcération. Lorsque la lésion siège à la grande courbure ou à la face antérieure de l'estomac, elle peut amener une perforation et une péritonite générale ou localisée par des adhérences.

L'ulcère est tantôt unique, tantôt multiple. 11 siège soit à la petite courbure, soit au pylore, soit au cardia, soit à la face postérieure : plus rarement à la grande courbure, au fond ou la face antérieure de l'estomac. Il p eut même envahir la partie inférieure de l'œsophage et se développer primitivement dans le duodénum.

Lorsqu on fait une section de la paroi de 1 ulcère, on voit (jue cette paroi est formée par les tissus préexistants ; le tissu conjonctif y est seulement un peu épaissi, mais il n'y a ni suc, comme dans le cancer, ni productions nouvelles ressemblant à des tumeurs.

La couche glandulaire examinée à la limite de l'ulcération, là où elle est bien conservée, monlie ses glandes très-allongées, ce qui est dû à ce ((ue le tissu conjonctif de celte couche est plus ai)oiidaiit, plus riche en cellules (ju'à l'état normal et que les Iractus qui séi>ariMit les glandes se sont allongés. Les cellules (''[)ilhéliales des glandes sont conservées dans leur intégrité. Au-dessous des glandes, le tissu conjonctif est épaissi, riche en ni)reset en cellules l'iisil'ormesou arrondies. Dans ce (issu, à la limite de l'ulcéialion, on trouve conslanmient des lésions dcîs parois vascnlaires ennsislant dans un épaisissement scléreux et un rétrécissement de leur calibre. Ces lésions vascnlaires sont dilTérentcs suivant la nature et hî diamètre des vaisseaux, et suivant le point de leur trajet t|u'on examine. Ainsi une arlériole d'un certain volume monlntra sui" une coupe une endartérile obliléranh' au niviviu du point où elle est sectiomu'e et oblitérée à la surface dt; l'ulcère, (!l dans les parties voisines, une endartt'-rile avec des bourgenns saillants dans la cavité du vaisseau, (ictli! cavité sera, plus proliuuh'-nieni, remplie par du sang coagulé. Les arléritdes phi> petites nlliciil un épaississcinont

ULCÈRE SIMPLE DE l' ESTOMAC. 791

régulier et très-notable de leurs i)arois. La paroi des capillaires est quelquefois convertie en une substance réfringente épaisse se colorant fortement par le carmin. Dans un cas nous avons trouvé quelques vaisseaux lymphatiques du tissu sous-niuqueux remplis de cellules lymphatiques. Dans ce même fait d'ulcère simple, le tissu conjonctif présentait par places une transformation colloïde; il y avait dans ces points des fibrilles minces et réticulées de tissu conjonctif limitant des aréoles très-étroites contenant une substance colloïde et quelques cellules rondes assez volumineuses. Lorsque l'ulcère a envahi et détruit en partie la couche musculeuse, sa surface montre au microscope les faisceaux de fibres lisses qui forment des pinceaux à filaments irréguUèrement coupés, constitués par les éléments contractiles dissociés.

L'examen microscopique du tissu qui limite la perte de substance montre les éléments normaux ou infiltrés de granulations graisseuses fines, et en voie de destruction.

Le tissu musculaire sous-jacent à l'ulcération présente aussi quelquefoisde fines granulations graisseuses dans les libres musculaires lisses. Dans ce tissu et dans les cloisons fibreuses qui séparent les faisceaux contractiles, aussi bien que dans le tissu conjonctif péritonéal, les artérioles sont altérées de la même façon que dans le tissu sous-muqueux.

Si c'est le tissu hépatique qui forme le fond de l'ulcération, il montre à ce niveau de l'hépatite interstitielle.

Dans un assez grand nombre de cas, la tunique périlonéale avait été perforée et l'estomac communiquait avec un abcès intra-péritonéal situé à la face postérieure de l'estomac ou entre l'estomac, le foie, la rate et le diaphragme.

M. Barth a obsei'vé un ulcère simple de la paroi antérieure de l'estomac dans lequel la perte de substance était remplacée par la paroi antérieuie de l'abdomen déjà entamée, et par la face postérieui-e de l'appendice xiphoïde. Ce dernier, dé|)ouillé de son périoste en arrière, élait érodé et même détruit en (jucl- (jues points. Les organes, en etVet, qui se trouvent en contact avec le suc gastriiiue sont attaqués par lui. Cependant le pancréas parait résister plus que le foie. Cruveilliier a vudes ulcères sim[)les ouvcnls dans le colon transverse et dans la troisième portion du duodénum; et cliose bien |>lus extraordinaire, un ulcère communiquant à travers le diaphragme avec la bronche gauche.

Le diagnostic anatomique de cette maladie est facile, d'après

COUNIL ET RANVIER. 'lô

792 MALADIES DES OUGANIjS.

ce qui précède : l'absence de rebord saillant, l'état de sécheresse et de dureté du fond de l'ulcère, l'absence du suc sur une section du tissu qui en forme le fond et les bords ladifi'érencient du carcinome et de toutes les tumeurs.

La guérison des ulcères est possible : on trouve assez fréquemment, dans les autopsies, des ulcères cicatrisés, petits, isolés ou placé? à côté d'ulcères en voie de développement et dans leur période d'état. La cicatrice qui succède à des ulcères superficiels et petits terminés par la guérison est bordée par la muqueuse étirée par suite de la rétraction du tissu fibreux ; mais la partie piimitivemeni ulcérée n'est pas recouverte par la muqueuse et ne présente ni glandes ni revêtement épilbélial. Si, du reste, il y avait une couche de cellules à sa surface pendant la vie, on ne les retrouverait pas vingt-quatre heures après la mort. Les cicatrices plus grandes peuvent très-facilement devenir le siège d'un travail ulcéralif nouveau (Cruveilhiei), de telle sorte que des ulcères ne donnant plus lieu à aucun svmptônie tel que l'héniatémèse ou la douleur, et qu'on pourrait croire enrayés, deviennent sous l'influence d'écarts de régime, ou simplement par la suppression du régime lacté, le siège d'hématémèses foudroyantes ou de perforation.

La terminaison fatale de celte maladie a lieu, soit par l'héniorrhagie tiès-abondanfequi se lait par l'un des gros vaisseaux du fond ou des bords de l'ulcère, soit par unqt perforation de reslomac. Ces deux accidents iedouta])lcs et surtout la perforation, sont inconq)arablemenl plus liéipienls dans l'ulcère simple cpu' dans le carcinome de l'estomac, ainsi que l'a établi tiruvcilhier. Les artères qui peuvent èlre compromises parl'ulc('rati(Mi et occasionner riiéniati'mèse sont, en premier lieu, l'arlere spléuique, puis les brauthes ou le ti'onc de la pyloliqiu' et des coionaires, et enlin la gaslro-é|»iploït]ue.

HucUe est la cause de l'ulcère simple? Connue la deslruction alfccte la forme du territoire nourri par une artère, il était naturel^de rapporter la morlilicalion moléculaire de ce tissu ù uru' embolii' ou à uiu' thrombose de l'un de ces vaisseaux, 'l'clle est la siqiposilion (pii a élé faite pai' Virchow et (|ui s'apjHiye sur un certain nonilirc de laits cliniiiues et sur les expériences de L. MfUM . U'ini autre côté, les ecchymoses cl le» embolies capillaires, lois(|u'elles s'accompagneni d'ulcéi'ations, donnent lit-u à une morlilicalion Iri'S-superticielle el qui ne va pas plus loin. Aii^si m- peu! on pasadinellre connue une règle gi'mérale (|ue la It'sion provimnc iI'imi arrèl de la circulalion.

ULCÈHE SIMPLE IiU DUODÉNUM. 795

On a aussi noté (Foerster), et nous avons vu nous-mômes . plusieurs fois des atliérùmes très-prononcés des artères stomacales qui paraissent alors être la cause elficiente des ulcères par le trouble de la circulation qui en résulte ; mais cette cause ne pourrait jamais être généralisée, surtout lorsqu'il s'agit de jeunes sujets. La qualité des aliments, les modifications du suc gastrique, les substances qui ont une action locale sur l'estomac, comme par exemple l'alcool, le traitement mercuriel etc., peuvent aussi entrer en ligne décompte dansl'éliologie de cette maladie. Une ulcération une fois produite, on peut supposer que l'action continue du suc gastrique, jointe à la sclérose des petites artères qui diminue l'afflux du sang et la nutrition de la partie malade, est suflisante pour empêcher la cicatrisation complète et pour déterminer la série des accidents observés.

On a noté un cas d'ulcère de l'estomac à la suite de la trichinose (Ebstein).

>»ous décrivons ici, en le rapprochant de l'ulcère de l'estomac, l'ulcère simple du duodénum qui lui ressemble en tout point.

Ulcère simple ou perforant du duodénum. L'ulcère simple du duodénum se rapproche beaucoup de celui de l'estomac par l'ensemble de ses caractères anatomiques, par l'état de ses bords et de son fond, par sa tendance constante à la destruction en profondeur des parois de l'intestin qui en forment la base, puis des organes avec lesquels il se trouve en contact.

Beaucoup plus fréquent chez l'homme que chez la femme, dans la proportion de dix hommes pour une femme (Krause), il siège d'habitude dans la première portion du duodénum, souvent il est à cheval sui- le [)ylore ; il est plus commun à la partie antérieure (ju'à la partie postérieure. Cette lésion s'accompagne souvent de dillicultés dans l'écoulement de la bile et du suc pancréatique; lorsqu'elle se termine par la guérison et la cicatrisation, pour peu ([ue l'ulcère ait siégé près du pylore, la cicatrice déterminant une rétraction des tissus, il en résulte un rétrécissement du pylore avec toutes ses conséquences (dilatation de l'estomac, hypertrophie de la tunicpie niusculeuse de l'estomac, vomissements, etc.).

De même que pour les ulcères simples de l'estomac, on trouve ici les deu.v accidents de ces ulcères, c'est-à-dire les hémorrhagieset les perforations.

79i MALADIES DES ORGANES.

Las héniorrhagies sont dues à des érosions de toutes les artères qui se trouvent dans le voisinage, les pancréatico-duodénales, la s^stro-duodénale, la gastro-épiploïque, l'artère hépatique et la veine porte.

Le plus souvent la perforation a de la tendance à se faire jour du côté du péritoine qui est alois le siège d'une péritonite localisée et adliésive qui unit en ce point le duodénum avec les oi'ganes voisins; mais il y a souvent néanmoins des foyers de suppuration limitée, des clapiers, des trajets fistiileux connnuniquanl avec le fond de l'ulcère. C'est ainsi que, bien que le foie et le pancréas forment paroi et fond de l'ulcère, on a vu celuici communiquer avec la vésicule biliaire perforée, et nu'^nie on a observé des trajets purulents et listuleux en connnunication avec l'ulcère, qui suivaient le trajet des côtes et venaient déterminer un abcès sous la peau, dans la région de l'omoplate ou le long de la colonne vertébrale (Krause).

Une perforation peut exister entre l'estomac et la deuxième ou la troisième portion du duodédum à la suite d'un ulcère simple de l'estomac.

§ 4. — Tuniciirs.

Lu'ÔMEs. — Ils sont rares et ne présentent rien de remarquable : ils peuvent proéminer soit du côlé de la séreuse, soil du côté de la nHU|ueuse.

Sarcome. — Le sarcome primilif de l'estomac est rare. Virchow en signale un cas siégeant à la |)elite courbure et alVectant toutes les tuni(|ues. Il y avait en même tenqis un sai'côme des ovaires et du i>éritoine.

T( MKIRS l'Al'H.I. AIRES ET ADÉNOMES. — NoUS IcsavollS décrils à

propos des liyperlropliies glaiululaircs de la gasirile cliroiiicine.

I,v\M'iiAiii':.NÔMES. — On les trouve (|uelqn('l'ois dan>; It's cas de Icnci'niic s|iléniqiu' ou ganglionnaire, el dans les cas d'adéiiic. lU (iril la même appai'ence que le cancer cl tuinienl des Inmenrs molles, hlancliàlics, boni>;eoiiiianle>, dtnmani un suc laclescent, qui s'nlcerenl à leur centre, el dnnl ICvamen micro-: scopiqne pcnl senl indiquer la nature. .Nous axons l'u l'oecasion d en examiner un assez. ^:rand nombre.

(les imnenrs, qui peuvent alleindre une t'ieudue cnnsidé--

TUMEURS DE l' ESTOMAC. 795

rable et 1 ou 2 centimètres en épaisseur, montrent, sur une section perpendiculaire à leur surface, les diverses couches de la muqueuse lorsque l'ulcération n'est pas encore produite. La couche glandulaire y est alors conservée et les glandes paraissent beaucoup plus langues qu'à l'état normal, ce qui tient au développement du tissu conjonclif qui les entoure. Ce tissu est infiltré de globules lymphatiques disposées en séiies longitudinales entre les faisceaux du tissu conjonctif qui entoure les glandes. L'épithélium de celles-ci est conservé. Au-dessous des glandes, le tissu conjonctif est extrêmement épaissi : il est infiltré de corpuscules lymphatiques et, sur les sections minces traitées par le pinceau, on y voit très-netlement le tissu réticulé adénoïde. Les couches niusculeuses présentent entre les fibres lisses quelques cellules lymphatiques qui sont en nombre beaucoup plus considérable dans le tissu conjonctif interposé entre les fibres longitudinales et les fibres transversales. Lorsque l'ulcération s'est i)roduite, la perte de substance provient de la destruction de la couche glandulaire et à sa place on observe des bourgeons irréguliers.

TuBEKcuLEs. — lls sont très-rares et ne se rencontrent que dans le cas d'ulcération tuberculeuse généralisée à tout l'intestin, lls ont du reste la même apparence et la même marche sur la muqueuse stomacale que sur la muqueuse intestinale.

Grains calcau'.es. — Virchow a décrit sous ce nom une altération qui consiste en une infiltration par des sels calcaires d'une portion limitée de la muqueuse et des glandes qui sont dans son épaisseur; des ulcérations peuvent même succéder à cette infiltration, qui provoque une destruction superficielle du tissu de la nuiqueuse.

h'iBHo-MvÔMi.s. — Des tumeurs constituées par des faisceaux de tissu musculaire lisse et par du tissu conjonctif se rencontrent quelquefois dans l'estomac. Elles sont, au point de vue de leur structure et de leur développement, comparables aux myômes de l'utérus. LUes peuvent, apics avoir pris naissance dans l'un des plans musculaires de l'estomac, faire saillie soit du côté de la nuujucùse, soit du côté de la séreuse.

1" Les myômes qui font saillie du côté de la muqueuse siègent le plus souvent au voisinage du pylore; ils peuvent même, s'ils deviennent assez considérables, être enlrainés par

les aliments dans col orifice et faire saillie dans le duodénum. Nous avons présenté à la Société anatomique un cas de ce genre : c'était un polype lihreux, dense, gros comme le pouce environ, long de H centimètres, recouvert par la nuiqueuse stomacale dont il s'était coiffé en se développant, et qui proéniinait jusque dans le milieu de la première portion du duodénum; la muqueuse présentait même en ce point une ulcération au niveau de son passage dans le pylore, laquelle était probablemenl due à des frottements répétés. La nuKjuouse stomacale, dans les parties où elle recouvrait ce polype, était parsemée de kystes muqueux visibles à l'œil nu. Enfin, comme nous l'avons vu précédemment, ces polypes, en partie fibreux, en partie constitués par des hypertrophies glandulaires, peuvent présenter une apparence muqueuse.

2° Les petits polypes composés de faisceaux musculaires et de tissu fibreux qxn font saillie dans la cavité péritonéale, sont ordinairement durs et petits; cependant ils peuvent atteindre le volume d'une amande ou d'une noix, (juelquetois ils sont calcifiés.

TUMEt'nS ET UI.CftRES SYPIUEITIOI-ES DE [/ ESTOMAC. LcS ana-

tomo-pathologistcs et les syphilographes (Virchow, Leudet, Lancereaux, etc.) signalent plusieurs observations d'épaississements hypcrfrophiques des parois de l'estomac, et d'ulcères, qu'ils rappnilent à la syphilis, mais la pinpait de ces faits laissent un doute dans l'esprit. Il n'en est pas de même d'un cas observé par Klebs où il y avait en même temps que des gommes du foie, des ulcères de l'estomac et de l'intestin.

Nous avons nous-même observé un fait de lumi'nrs syphilitiques de l'estomac coïncidant avec des gonnues du l'oie frèscaractéiisliqnes.

La nm(|U('use stomacale pn-scntait le long de la petite courbure et dans le voisinage du i»yl(ire le relief de tumeurs aplaties, mairnnnées, l'une ayant 5 centimètres de diiimètre , l'autre 3, et la dernière 2 centimètres; à leur ni\ean, la muqueuse ('tait conservt'e, mais amincie et adlK-renle. Sur une section perpendiculaire à la surface, le tissu soiis-miKpuMix épaissi et indini- oIVrait une ('paisseur de S à 12 millimètres, et ce relief, fniiiu' par l'cpaississement du tissu snus-muqueux, se distinguait pai l.iitement de la couclie mnscidaire silni'e au- «lessous. La tigure2M7, dessinée à fd-il \\[\. repiu'sente une sectinn passant à Iravei's les dilli-rcntes ((tuclies d'une de l'es

TUMEURS ET ULCÈRES SYPHILITIQUES DE l' ESTOMAC. 797

tuméfactions de l'estomac. Le centre // de la tumem' est déprimé, bien qu'il soit recouvert par la muqueuse a. Les cou ches musculeuses </ et h sont normales ou à peine épaissies, tandis que le tissu conjonctif sous-muqueux f est très-hypertrophié. Ce tissu conjonctif est d'une consistance fibreuse, très-

Fig. 287.

dense, et ne présente pas de suc par le raclage. Sa couleur est jaunâtre. La couche musculaire est très-nettement hypertrophiée à ce niveau.

Le pylore était rétréci. Il n'y avait pas d'adhérences de l'estomac avec le foie ; mais, au niveau de la petite courbure, le tissu cellulaire périphérique était adhérent avec les ganglions

^--ihl'. ' ^

Ki-. -288.

lymphatiques indurés, et l'on voyait à la surface de l'estomac une cicatrice dure, blanchâtre, rayonnée.

A l'examen microscopique, la couche glandulaire paraît hérissée de petites saillies villeuscs ou papillaires droites ou obliques. Ces villosités sont formées par le bourgeonnement hy|)eHrophiquc du tissu conjonctif qui entoure les glandes en tube (a, lig. 2SS^. Ces glandes sont séparées les unes des autres par ce tissu conjonctif épaissi o( fibreux. Los tnltos glandulaires

(6, fig. 288) sont rétrécis, et le conduit excréteur est remplacé presque complètement par le tissu conjonctif sur celles qui se trouvent au centre déprimé des mamelons saillants. Les culsde-sac terminaux des glandes sont à peu près normaux dans la plus grande partie du mamelon ; ils se présentent sur les coupes à 1 millim. ou 1 millim. 1/2 de la surlace, sous la foi'uie d'agglomérations de sections circulaires (e, fig. 288) ayant le diamètre normal des culs-de-sac. Au centre seulement de la tumeur ils sont plus rares et moins faciles à distinguer. A un plus fort grossissement (200 à 600 diam, ), les villosités ap])araissent comme un tissu conjonctif serré, couvert de quelques cellules plates et contenant entre ses fibres des cellules embryonnaires rondes et des granulations graisseuses.

Les tubes glandulaires contiennent quelques cellules d'épithélium cubique et petit qui ne forment pas un revêtement complet. Les dilatations terminales des glandes possèdent des cellules qui les lapissent complètement. Sur les sections, ces cellules présentent la forme des cellules des glandes muqueuses ; elles sont cylindriques, à grosse extrémité tournée vers la paroi, à extrémité plus petite tournée vers le centre du cul-de-sac; leur paroi mince olTre un doui)le contour et leur contenu est muqueux, clair et grenu. Le tissu (jiii les entoure est un tissu conjonctif feutré, serré, contenant des fibres élastiques, des fibres de tissu conjonctif et des cellules rondes et petites. Il est parcouru par de nombreux vaisseaux sanguins.

Le tissu sous-nniqueux qui constitue, ainsi (juMl a été dit, tout le relief de la néoformation, est scrié, dense, feutré, parcouru par des vaisseaux artériels caitillaires et veineux renq>lis de sang ; il contient des fibres élasti(|ues et de tissu conjonctif, entre les(|nelles existent de Irès-nombreuses cellules embryonnaires, petites, rondes ou un peu allongées. On trouve, en outre, des ilôts de ces cellules au milieu d'une sul)slance fondamentale granuleuse et peu aixnidaiite, de vérital)les ilôts sphéri<|ues d- tissu embryoïmaire. Au centre di-primé des tunuMus, le tissu conjoiu-lil se contimu' directement jus(|u"à la surface ; car, en ce point, la coucbc glandulaire, en grantle pallie atropbi(-e, e<l réduite il de raies tulies et à quel<|ues groupes de culs-de-sac distants les uns des aulics.

Les conciles musculeiises sont très- épaisses, transparentes: les faisceaux de fibres lisses simt sc'itaii's par des bandes de tissu libieuN (•njilcii.iiit riilrc les tilnes îles cellules emltrvon-

CARCINOME DE l' ESTOMAC, 799

naires rondes ; mais ces éléments ne se rencontrent pas dans l'intérieur des faisceaux entre les cellules musculaires. Celles-ci sont grosses, transparentes, réfringentes, munies de leurs noyaux caractéristiciues.

Dans la couche de tissu conjonctif péritonéal, même neotormation d'éléments cellulaires.

Ce fait, dans lequel les lésions étaient caractérisées par des tumeurs aplaties ressemblant à des gommes fibreuses développées dans le tissu conjonctif sous-muqueux, ne peut laisser aucun doute au point de vue de la nature syphilitique de la néoplasie. Il nous sert à comprendre et à faire admettre du même coup l'existence d'ulcérations de même nature dans

l'estomac.

Dans cette même observation, les ganglions lymphatiques situés au-dessus de la petite courbure étaient très-grus, blancs à leur surface et sur une section, infiltrés de suc lactescent. Le suc examiné à l'état frais montrait des cellules endothéliales gonflées, quelques-unes infiltrées de granulations graisseuses et des cellules lymphati(iues. Ces ganglions, examinés après • durcissement, montraient, sur des sections minces, les canaux lymphatiques remplis partout de cellules endothéliales trèsvolumineuses, plus ou moins globuleuses. Ces canaux étaient extrêmement dilatés. Le tissu réticulé de la substance médullaire présentait aussi ces grandes cellules remplissant les mailles du réseau. La même lésion existait aussi, mais moins prononcée, dans le tissu réticulé des follicules et des cordons folliculaires. Dans ces parties, il y avait un épaississement inflammatoire très-net du tissu conjonctif réticulé.

Les ganglions bronchiques avaient subi la même altération, et la rétention de la lymphe et l'irritation clnonique des vaisseaux lymi)liatiques consécutives se traduisaient par une lymphangite clironiquo des vaisseaux superficiels et profonds du poumon. Nous avons rapporté brièvement ici le résultat de l'eximen histologique de ces ganglions, parce que cette lésion ne nous était pas connue lors de la rédaction de la seconde partie de ce manuel. C'est là une des formes de l'adénite chronique syphilitique.

Cahcinôme dk l'estomac. — Les tumeurs canréiriisai de l'estomac prises dans l'acception clinique, c'est-à-dire caractérisées» parla gravité, l'étendue, l'extension, l'ulcération, la propagation aux ganglions et la généralisation, sont très-communes et

présentent à l'anl nu le même aspect et la même marche, bien qu'on puisse distinguer dans ce groupe des tumeurs de structure toute ditVérente. Le carcinome encéphaloïde, par exemple, ne peut pas se distinguer à l'œil nu dans l'estomac de l'épithéliômc à cellules cylindriques qui y est très-commun. Les variétés ou espèces du carcinome qu'on observe à 1 estomac sont, par ordre de fréquence : le carcinome encéphaloïde, le carcinome libreux ou squirrhe, le carcinome colloïde et le mélanique. Le siège de ces lésions est pi'esque constamment le pylore et la petite courbure; on les trouve aussi quelquefois au cardia, soit au côté droit, soit au côté gauche, et s'étendant alors du coté de la grosse tubérosité. Elles ont une grande tendance à envahir la partie de la paroi postérieure qui les avoisine, plus rarement elles s'avancent sur la paroi antérieure, et quelquefois entin elles envahissent complètement l'estomac dans sa totalité.

Les tumeurs carcinomateuses débutent à la fois dans le tissu sous-muqueux et la couche glandulaire. Elles constituent alors une saillie en dos d'àne qui s'accentue en s'étendant en siu'face. Si l'on fait sur ces tumueurs une section pernendiculaire à leur surface, on voit que la conche glanthilairc est épaissie, im peu transparente, et que la masse principale qui cause le relief de la néoformation est constituée par la couche du tissu conjonctif sous-muqueux. Là, même sur des tumeurs très-petites telles que nous en avons obsei'vé deux fois dans la généralisation du carcinome du sein, en raclant la surface de section de ce tissu, on obtient du suc lactescent. A l'exanuMi microscopique, le tissu conjonctif sous-muqueux présente déjà des ylvéolos carcinomateux remplis par (k's ceUules de nouvelles formation, tandis niu- la couche glaïuhiiaire montre ses glandes (res-alloiigées , rem[)lies de; petites cellules cylindrii[ues ou < ubiques. L'allongement des glandes est dû au bourgeonnement du tissu coiijoiu'til' (|ui les sépare, (ie tissu eu elVel possède une grande quauliW' de cellules embryonnaires rondes entre ses libres, et il en rt'sulte des prolongements qui peuvent inênu; dépasser le grtubit des glandes sniis forme de V('gétations l'apillaires. ("es! là, ainsi que n(Uis l'axons vu à propos <le la ^Msiiile clirdriiqiM' et comnu' ncius le verrons successivement à pmpns de toutes les tumeurs, un processus counuun à tonte m''nfiii-mali)in de la muqueuse stomacale.

1^ membrane inui|ueus(> de l'e^-liimac, voisine du point occupe'' j)ar le cancer, es! nrdinairemenl alli-rt'c, ronge, viola-

CARCINOME DE L ESTOMAC. 801

cée, quelquefois ramollie ou mamelonnée, et elle présente les signes d'une inflammation chronique avec pigmentation souvent intense. On y observe aussi assez souvent de petits kystes muqueux par distension des glandes. 11 est rare de trouver la muqueuse saine autour du point cancéreux. Lorsque le cancer n'est pas ulcéré, il présente ordinairement une couleur blanche et il est saillant, mamelonné, ou étalé à la surlace de la muqueuse ; les caractères particuliers seront indiqués à propos de la description de chaque variété.

Lors(ju'il y a ulcération, celle-ci est d'une largeur très-variable, puisqu'elle peut occuper toute l'étendue de la petite courbure, ou seulement le tiers ou le quart de cette partie. Si elle siège au niveau du pylore, elle peut avoir la forme d'un anneau et souvent elle rétablit momentanément le cours des aliments qui était empêché par le rétrécissement déterminé par la tumeur au niveau de l'oritice pylorique. Les bords de l'ulcération sont relevés, saillants et parfois décollés dans une assez grande étendue. Ij(î fond est habituellement fongueux, saignant, rempli de détritus, ou bien, si toute la production cancéreuse est détruite profondément, la tunique musculeusc apparaît dénudée, en partie détruite, il peut même y avoir une perforation. La perforation est incomparablement i)lus rare dans ces tumeurs que dans l'ulcère simple. La tunique nuisculeuse est toujours hypertrophiée au niveau de la tumeur et à son voisinage; cette liyperlrophie peut même s'étendre plus loin et envahir tout l'estomac, comme cela a lieu lorsque la néo formation siège au pylore.

L'estomac a souvent contracté des adhérences avec les organes voisins. A la surface péritonéale, on aperçoit souvent en eflet des nodosités miliaires cancéreuses ou des plaques arrondies de la même nature, qui sont entourées par de la péritonite adhèsive productive. Ces adhérences s'établissent avec le Ibie, le pancréas, le dia[)hragme ; ces adhérences souvent épaisses et constituées alois |)ar du tissu caïu'éieuv, peuvent arrêter la marche de l'ulcération et enqiêcber la chute du licjuide stomacal dans la cavité péritonéale. Ouebiuefois l'eslonuic contient peu de li(|uide, mais le plus souvent on trouve un liquide épais, noirâtre, semi)lable à de la suie délayée, à du marc de café, tel enlin (ju'on le rencontre dans la matière des vomissements. Les ganglions lynq)hali(iues de la petite eouri)ui'e sont toujours transformés en totalité ou en partie. Enfin, onconstate souvent des nodosités secondaires de la même

nature dans les organes voisins, le foie en particulier, tantôt souslorme de noyaux isolés, disséminés dans la masse hépatique et ayant la même structure que le cancer de l'estomac, lequel est toujours primitif; tantôt, au contraire, sous foime d'une masse qui s'est développée au niveau du fond de l'ulcération stomacale.

Variétés du carcinome de Vestomac. — Ces variétés sont par ordre de fréquence : le carcinome encéphaloïde, le squirrlie, le carcinome colloïde et le carcinome mélanique.

Le carcinome encéphaloïde, toujours primitif, est tantôt sous forme d'un ulcère limité à surface irrégulière, bourgeonnante, à bords renversés, constitués ainsi que le fond de l'ulcère par un tissu mou, vascularisé, blanchâtre ou rosé, riche en suc laiteux, tantôt il est généralisé à la plus grande partie de la muqueuse ou même à sa totalité. L'examen histologiquc montre là, comme dans toute tumeur de ce genre, un stroma alvéolaire el de grandes cellules plates ou globuleuses, déforme variée, constituant le suc laiteux (voy. p. 11.6 et suiv.). D'après ce que nous avons vu relativement au développement du s<iuirrhe dans deux cas de squirrhe secondaire de l'eslomac non ulcéré, et d'après ce qu'on voit (luelquoluis lorsqu'à côté d'un ulcère il existe de petites tumeurs périphériques non ulcérées, la tumeur débute par le tissu conjonclif sou>-nKiqueux. I>es glandes n'y pienneul pas une part aciive, bien qu'elles soient liypertro[)hiées sur la |)ortion de nmqueuse soulevée par la néoformation qui siège au-dessous d'elles.

Les nodosités secondaires du foieacqirièrent très- rapidement, dans celte forme du carcinome, un volume très-considérable, si bien que tout le foie peut être envalii el extrêmement gros. Il semble alois alors au premier abord <|ue le foie soit |)rimiti- M-menl maliide, mais il n'en est rien, ainsi que la clinique l'établil sùremenl.

Le iiirciitnine télun<jiectasi</U( ou Itéinatude, «jui n'esl qu'une \ariélé du carcinome encéphalnidc, |»résenle dans l'estomac des (lilalalions \asculaires considérables, et il est remari|uablc par la I.k ililé axcc hujuelle les veines sont allért'cs et eiiNaliies par la nénformalion. Kn ell'et, (|uand on l'examine du côté de lu face ix-rilontMli', au niveau de la partie ubu-rée de la muqueuse, on remarque de ^;ros vaisseaux dilatés se dirigeant du côté du foie.

Dans deux cas (|ue nous avons observés, ces veines étaient

CARCINOME DE l' ESTOMAC. 803

remplies d'un suc blanchâtre, composé de cellules semblables à celles de la tumeur, et, au milieu de ce liquide, à l'intérieur des veines, on voyait de petits points rouges et des lignes de même couleur très-nombreux, qui n'étaient autres que de longs vaisseaux sanguins présentant eux-mêmes des dilatations. Ces vaisseaux végétaient des parois des veines. Les bourgeons

l'ig. i39. — Iiilntulioiis anéviTsmales des vaisseaux capillaires d'uri (iUiiiKniie cneéiiliuloulc de l'estomae. Grossissement de 50 diamètres.

cancéreux constitués par des vaisseaux, et le liquide laiteux remplissant les veines de la surface péritonéale de l'estomac, se continuaient jusque dans la veine porte. Dans l'un de ces faits, le tronc et les branches hépatiques de la veine porte étaient complètement remplis par ces néoformations très-vascularisées.

80i MALADIES DES ORGANES.

Le sqidrrhe primitif de l'estomac est plus rare : le squirrhe secondaire est lui-même une rareté, La tumeur est plus dure, plus rénitente, moins riche en suc et en vaisseaux que l'encéphaloïde ; mais par son ulcération, par son siège, son extension et sa propagation sous forme de nodosités au péritoine, aux ganglions et au foie, au pancréas, elle lui ressemljle complètement.

Le carcinome colloïde est assez fréquent dans l'estomac; il est caractérisé par l'apparence gélatiniforme du tissu qui le compose. 11 faudrait, du reste, bien se garder de ranger parmi les tumeurs carcinomateuses, toutes celles qui présentent cet aspect colloïde, car souvent les épithéliùmes cylindriques montrent cette dégénérescence dans une partie plus ou moins considérable de leur étendue.

ÉpiTiiixiÔME. — L'épitliéliûme à cellules cylindriques est la plus conmiunc des tumeurs primitives de l'estomac appelées aufiefois cancéreuses. Cet é|)ithéliùme s'y présente avec les mêmes caractères à l'œil nu (juc le carcinome encépbaloïde : même ulcération à bords saillants et renversés, même surface ulcérée, bourgeonnante, vascularisée, plus ou moins profonde, couverte d'un licjuide blancbàtre épais et opaque, même tissu Idancliàtre riche en suc, formant le fond et les bords de l'ulcère, même gravité, noyaux secondaires dans le foie, et infection secondaire des ganglions lymphatiques de la petite courbure. Son siège de prédilection est au pylore, dans la région des glandes muqueuses. A l'examen microscopique, rien n'est plus facile que de déterminer sa nature. i)n trouve, en effet, sur les sections de la pièce durcie, de grandes dépressions ayant d'une façon géni-iale la forme des glandes muqueuses, ot tapissées par un épitlu-lium cylindri<pu\ (les tubes sont seulenuMit moins réguliers, |dus longs, plus larges et se pn'senlent souvent sous forme de cavités à la surface desquelles bourgeonnent des papilles ou des vaisseaux recouverts du nu''me cpillu'linm (voy, p. 28(1 et suiv.). Il ne paiail pas douteux (pu' ces prodiulions n'aient pour oiigine les glandes nnupu-uses de la surface, mais elles envahisseni |)rogi{'ssivenu'nl les couchos [tiordndes au-dessous de la nniqin'iise. Les binds de l'ulcère inonlrenl les ^^landes nini|ueuses Irès-allongt'es, el une formalion nouvelle de petites d'Unies rondes dans le lissu (•(Uijiuu'lif inlerposi' aux i^landes (dg. 'i'.X)). Les ganglions delà petite cour- Iturcèlaienl Innionrsdi'géiu'iés dans les cas qiu' nous avons vus,

ÉPITHÉLIÔME DE L ESTOMAC. 805

et on trouvait, sur des sections de ces ganglions, des cavités ayant

l-ii; o«io llvp.itio|iliic. Mjiis U<vmv (le vi.losités, du tifSii ooiijonellf de la muiineuse ^tol^a(.■ulc telk- .luoii lol.^^cive .laiis toutes l.'S tumeurs stomocaks (aJénùuius, papili.juu-s, au l.oi.l il.-s tmncnrf caïKx-ieusef et des ùpitliélii'.mes).

I!, |i«8n coiijon<tif.iui sépare k>s alandc? en tube; A. oul^-de-sac glandulaires, (brofsisseiiieut de 80 diauièUes.)

en général une l'ornio déterminée par celle des canaiiv lym-

806 MALADIFS riES ORGANES.

phatiques; ces cavités étaient partout tapissées par de l'épithélium cylindrique et présentaient des villosités bourgeonnant à leur surface et recouvertes du même épithélium.

Les nodosités secondaires du foie et des autres organes, lorsque la généralisation s'est faite au loin, ce qui arrive quelquefois, sont également constituées par un tissu qui renferme des tubes ou de petites cavités cylindriques ou rondes, tapissés toujours des mêmes éléments cellulaiies.

Dans l'estomac, la tumeur primitive a souvent subi, en totalité ou en partie, une dégénérescence colloïde telle, qu'au premier abord, on croirait avoir affaire à un carcinome colloïde. Les points qui ont une apparence gélatiniforme présentent des cellules qui sont rondes ou d'une forme intermédiaire k l'état sphérique et à l'état cylindrique. Elles sont remplies d'une matière tiansparente et plus ou moins détruites : les cavités <|u'elles tapissent, ont en même temps perdu leur forme cylindioïde pour devenir spliériques. On reconnaît qu'il s'agit bien d'un épilliélii'ime à cellules cylindiiques par ce fait que telle est la structure de ceitaines parties de la tumeur primitive, ou parce que les ganglions ou les nodosités secondaires du foie sont des types d'épitiiéliùme à cellules cylindriques.

UcpitltLliôinc à cellules paiiincntcnscs se rencontre trèsrarement sur la muqueuse stomacale. 11 y est toujours secondaire et succède, soit à un épitbéliôme de l'œsophage étendu au cardia par sa partie inférieure, soit à un épitbéliôme de la bouche, de la langue ou de l'œsophage. Klebs en a observé trois cas : dans le premier, il s'agissait de nodosités du cardia, consécutives à un épiihéliôme pavimenleux de l'd'sophage siégeant au niveau de la division de la trachée; dans le second, une tumeui' de la grande courixue était secondaire à un épithéliome de. la face, (hi corps d'ilygmore et du pharynx; les gangli(»nsdu petit ('piploon étaient ('gaiement transformés. Dans le Iroisième cas, il y avait cinq ou six nodules situés à la partie [)oslérieure de l'estomac par généialisation d'un é|)ilh(''liôme du dos de la langue. Dans ces trois cas, les productions secondaires (le la niii<|iiciisc stomacale re\ étaient les mêmes caractères (jne les tumeurs primitiv(!S.

livi'iurniii'im'. hic i.a tinkiuk misi ilki-se. — Nous décrivons ici celte alt('-rati()n (|ui est ordinairement causée par la gastrite ( hroniquc, parce (lu'ellc acconipa^ine pr('S(|ne toujours les tumem.- de 1ou!(î nature de leslomac, et (|ue lrès-.souvenl elle

IiypEUTROPHIE DE LA TUNIQUE MUSCULEUSE DE L ESTOMAC. 807

a été prise pour une de ces tumeurs. Sur une surface de section, la membrane musculaire augmentée de volume représente une masse d'un gris pâle, assez dure, semi-transparente, charnue, et parcourue par des lamelles parallèles épaisses de tissu conjonctif blanchâtre, ce qui lui communique un aspect cloisonné. Cette hypertrophie peut être limitée au pourtour d'une niasse cancéreuse, ou s'étendre à toute la tunique musculeuse de l'estomac.

Dans quelques observations qu'on trouve en particulier dans le Recueil de la Société anatomique, une hypertrophie considérable des muscles de l'estomac accompagnée de rétrécissement du pylore a amené la mort. La lésion peut même paraître primitive parce qu'à l'autopsie on ne voit ni tumeur ni ulcérations à la surface de l'estomac. Il est probable toutefois qu'elle est consécutive à un catarrhe gastrique ou quelquefois à un ulcère simple petit et cicatrisé. Si elle siège au niveau du pylore, ce qui est fréquent, elle rétrécit cet orifice et par le fait de ce rétrécissement, l'estomac subit une énorme dilatation. Si on examine les fibres musculaires lisses dans cette couche hypertrophiée, on les trouve elles-mêmes plus épaisses et plus longues qu'à l'état normal.

L'hyi)ertrophie musculeuse des parois stomacales peut résulter des contractions et de l'irritation locale déterminées par des corps étrangers. C'est ainsi que dans les cas décrits par Luschka, on trouve deux exemples de corps étrangers, consistant en coquilles de gri/phea ojmbrium .

L'examen microscopique de la tunique musculeuse ainsi altérée dans les tumeurs, fait voir une hypertrophie des cellules du tissu conjonctif interposées entre les faisceaux musculaires. Les cellules du tissu conjonctif sont gonfiées, et il y a en même temps une certaine quantité de cellules lymphatiques interposées aux faisceaux fibreux. Les fibres contractiles sont ellesmêmes hypertrophiées. Il s'agit ici d'une tuméfaction œdémateuse et inflammatoire des tuniques musculaires causée par le voisinage de la tumeur et par la vascularisation considérable de ces parties. On ne pourrait pas dire que l'iiypertrophie est toujours causée par la contraction des muscles consécutive à un obstacle, car elle i)eut exister bien que le pylore ne soit pas rétréci.