GRANDS ABCÈS DU FOIE

dans les hôpitaux et l'on en présente toujours annuellement plusieurs pièces à la Société anatomique.

Ces grands abcès peuvent-ils naître d'une embolie ou d'une thrombose de la veine porte qui interrompt complètement en un point la circulation d'une masse assez considérable du tissu hépatique? C'est là une question insuffisamment étudiée. Le tissu nécrosé se ramollirait consécutivement et s'entourerait d'une zone d'inflammation purulente éliminatrice, de telle sorte que la partie privée de sang et nécrosée serait transformée ultérieurement en un grand abcès.

Toutes les causes d'abcès que nous avons étudiées plus haut peuvent aboutir à la formation des abcès plus considérables des pays chauds : c'est ce que produisent les abcès mi" liaires en se réunissant, la pyléphlébite en s'étendant au tissu hépatique, les altérations des conduits bihaires lorsque l'inflammation se piopage au tissu conjonctif périlobulaire et au foie. C'est sous l'influence des ulcérations intestinales, de la dysenterie, des fièvres intermittentes, de la congestion de longue durée et des vices de la sécrétion biliaire que les abcès des pays chauds se développent, comme cela a lieu du reste dans nos contrées.

Un abcès examiné à une période rapprochée de son début, qu'il résulte de l'union de plusieurs abcès petits et qu'il soit par conséquent lobule, ou bien qu'il provienne d'une destruction en masse d'une partie considérable du foie, cet abcès, montrera ses parois, plus ou moins irrégulières, constituées par du tissu hépatique. Le pus épais, de couleur jaunâtre et granuleux, contenu dans son intérieur, sera composé de cellules lymphatiques et de cellules hépatiques altérées. Des fragments pulpeux, ramollis, du tissu hépatique infiltré de pus, seront encore adhérents à la paroi de l'abcès. C'est là le premier degré do la formalion de l'abcès.

Plus tard, la surface de la poche devient plus lisse lorsque toutes les p-irties du foie comprises dans la suppuration se sont détachées et ramolHes. et alors la surface interne de l'abcès est formée par du tissu conjonctif embryonnaire qui se continue autour de l'abcès en suivant les branches de la veine porte et les cloisons intcrlobulaires. Cette paroi de tissu embryonnaire est plus ou moins vascularisée, plus ou moins régulière; quelquefois elle présente de véritables bourgeons charnus; c'est xmc membrane pyogénique molle, analogue à celle qui tapisse tous les ulcères. L'abcès peut s'agrandir encore alors i)ar la fonte

suppurative de la membrane pyogénique et du tissu eonjonctif enflammé qui l'avoisine. Comme ce tissu se continue tout particulièrement avec le tissu eonjonctif périphérique à la veine porte, il en résulte qu'il y a toujours de la périplilébite et habituellement aussi de l'endophlébiteavec formation d'un caillot fibrineux au point enflammé de ia veine. Ces parties périphériques peuvent être complètement détruites par la suppuration, dételle sorte que l'abcès s'agrandit par des expansions latérales suivant les branches de la veine porte.

On comprend facilement aussi que la phlébite consécutive à l'abcès, devenue suppurative à l'intérieur d'une branche de la veine porte, soit à son tour le point de départ d'un ou de plusieurs abcès secondaires voisins du premier.

La paroi interne de l'abcès est de couleur grise ou gris rosé. M. Cruveilhier a vu des abcès gangreneux. 11 est possible qu'une véritable gangrène par interruption du cours du sang s'observe au début et dans les périodes ultérieures des abcès ; mais il faut aussi se défier des changements de couleur signalés par les auteurs dans le tissu eonjonctif et dans le tissu hépatique qui entourent les abcès. Ces colorations ardoisées, verdàtres, etc., sont presque toujours l'effet pur et simple delà décomposition cadavérique, si rai)ide surtout dans les régions intertropicales.

Lorsque l'abcès ne s'étend plus, la membrane pyogénique devient plus lisse et plus (ibreuse, et le tissu eonjonctif voisin s'épaissit et se densifie. On a alors une vérital)le membiane fibreuse qui est souvent assez épaisse et très-solide, formée de lames de tissu coi-néen, un véi itable abcès enkysté.

Dans ces abcès plus ou moins anciens, le pus est de couleur vaiiable : jaune, brun ou couleur chocolat, suivant (ju'il contiei!l plus ou moins de sang, et (|ue les cellules l\nq)hatiques sont plus ou moins inliltiées de graïuilalions graisseuses.

Toutes les parties du foie peuvent ètic le siège de ces grands alicès; mais it; plus souvent on les trouve dans le lobe droit et en particulier dans la |)artie la plus épai.->se de ce lobe, c'est- ;\-dire à son extrémité droite ou à sa face supéiieure, au voisinage du diaphragme ; mais ils piMivent aussi siéger au l(d)e gauche et à la face inférieui'e.

Ils ont, cotiinic toiile ((dlettion li({uide pressant égalenuMit sur ses parois, ilc l.i iciidancc à prendre la forme sphéri(|ue lorsqu'ils sont anciens. Le tissu hc-palique se laisse, connue nous le savons, tres-liuilenu'nl n-pousser et aplatir par la pression de l'abcès el eelui-ci se lapprochc toojoins par le l'ail même de

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son accroissement et de l'aplatissement du foie, de la sm-face extérieure de cet organe.

La quantité de liquide contenu est très-variable, de même que le volume et le nombre des abcès. Les plus considérables sont en général uniques; ils peuvent contenir depuis 100 grammes de liquide jusqu'à un litre et même plus de 2 litres.

Par le fait de son développement et de sa marche à la périphérie du foie, un abcès a de la tendance a s'ouvrir spontanément ; le plus souvent il proémine à la face supérieure du foie au niveau du diaphragme ou au niveau du rebord des côtes et des fausses côtes, ou un peu au-dessous au contact de la paroi abdominale. Lorsque l'abcès, recouvert par la surface du foie et par la capsule de Glisson, se met ainsi en rapport avec le péritoine, il y a péritonite adhésive locale, et la présence d'un abcès se révèle bientôt par l'œdème des parois abdominales ou thoraciques, et par la sensation de fluctuation. Si l'ouverture de l'abcès se fait alors dans le tissu conjonctif de la paroi, il peut y avoir des décollements, des fusées purulentes qui remontent le long des fausses côtes mises à nu au milieu d'un clapier puri • forme, et même jusque du côté de l'aisselle ou au contraire vers la partie médiane antérieure du thorax. 11 faut ouvrir vite de pareilles collections ou, si le diagnostic d'abcès est bien étalih, provoquer la péritonite adhésive et l'ouverture de l'abcès par l'application du caustique de Vienne.

Lorsque l'abcès proémine du côté du diaphragme qu'il repousse en haut, il peut y avoir, à ce niveau, péritonite adhésive au-dessous du diaphragme, pleurésie également adhésive audessus et pneumonie au môme point, de sorte que la cavité de l'abcès pourra communiquer de prime abord après destruction suppurative du diaphragme, de la plèvre et du poumon enflammés, avec la cavité d'une bronche et être expectoré. Cette terminaison, de même que l'ouverture au dehors par la paroi abdominale est l'une des meilleures, c'est-à-dire que par ces voies il ne succombe pas plus de la moitié des malades.

Mais, au lieu de provoquer une pleurésie adhésive, l'abcès hépatique peut déterminer une pleurésie avec épanchement abondant et alors, lorsque l'abcès aura perforé le diaphragme, il se videra dans la cavité de la plèvre. Cette pleurésie purulente pourra s'accompagner elle-même de pneumonie et do perforation du poumon en un point, et alors il y aura évacuation. Mais ce procédé d'expulsion du pus est loin d'être aussi favorable, car il laisse après lui une poche pleurétique (jui ne se vide

qu'incomplètement et souvent un clapier de pus intermédiaire entre le diaphragme et le foie; dans ces diverses cavités contenant du liquide sanieux et des gaz, on entendra les mêmes bruits que dans le pyo-pneumo-thoi'ax.

Les autres voies d'ouverture des abcès sont le péritoine, d'où résulte une péritonite habituellement mortelle, l' estomac, le duodénum et le côlon, et alors il y a généralement mie perforation assez considérable comme diamètre. On a vu aussi ces abcès s'ouvrir, mais cela est Irès-rare, dans le péricarde, d'où résulte la mort immédiate, et dans les canaux oîrdans la vésicule biliaire, ce qui est un très-bon mode d'ouverture puisque de là le pus s'écoule par une voie naturelle et longue dans l'intestin.

Enfin, le foie peut être ulcéré et entamé lorsqu'il fait partie du fond d'un ulcère stomacal. Il est alors digéré par l'iutluence du suc gastrique à ce point, et il se produit une perte de substance. Les travées de tissu conjonctif qui partent du fond de l'ulcère et qui de là se rendent autour des îlots hépatiques sont dans ce point hypertrophiées et il y a une sorte de cirrhose localisée dans le voisinage de l'ulcération.

IIi'PATiTR ixTKRSTiTiEixK OU CIRRHOSE. — L'hépatltc intcrstitiellc ou cirrhose est caractérisée anatomiquement par une formation nouvelle de tissu conjonctif embryonnaire ou adulte aux dépens (hi tissu cellulo-vasculairo de l'organe : elle se montre à l'œil nu sous la forme d'une induration avec hypertrophie ou atrophie de l'organe et qui est accompagnée le plus souvent d'un élat granuleux de sa surface.

La cirrliose ('tait certainement connue de Hichat, comme le témoignent plusieurs passages de son Anntnmie gi^nérnle et une description très-bonne dans sa brièveté donnée dans son dernier cours d'anatninie pathologique recueilli par P. -A. Héclard et pul)li{; par Moisseau(|). 188). Mais c'est Laennec qui, le premier, en donna une flescripfion conqdète et (jui lui iriqiosa son nom, nom malheureux ((h''riv(' de /lopo;, Jatnie roux), car il exprinui seulement la cf)loralioti du l'oie eu pareil cas, coloration qui n'est |)as constante, et qui indique seulement un état accessoire, la (lég(''U(''n,'sceuce graisseuse avec pigmentali(Ui des cellules, tandis (pie la h'sion esseiilielle est r('|>aississemeul du tissu conjoiu'tif. L'i(l(''e gén('ral(î de l.aenuec sur la cirrhose ('tait eru'ore plus insoutenable, riw (•'('•tait, pour lui, uiu* pioduction accidentelle sans analogue dans r('conomie, luddiictton en (|nel(pu> sorte paniKitaire qu il ra|i|iro('hait des si|(iirt ht>s et des encéphaloïdes :

CIRRHOSE PARTIELLli. 909

aussi supposait- il que les cirrhoses pouvaient se développer dans d'autres organes que le foie, BouUand, Andral, etc., n'eurent pas de peine à démontrer que la cirrhose consistait en une altération de la substance même du foie ; mais ils mêlèrent à la théorie de la cirrhose les données erronées du temps sur la structure du foie; pour M. Andrai. les grains jaunes de la cirrhose étaient l'hypertrophie de la substance jaune du foie. C'est Kiernan qui a le premier bien nettement indiqué l'hypertrophie du tissu cellulaire du foie dans la ciirhose. Les descriptions données par Rokitansky, Cruveilhier, Requin, par MM. Gubler, Frerichs, la description des veines portes accessoires par M. Sappey, les données plus récentes de l'histologie, ont complété l'étude de cette maladie.

Les lésions, dans l'hépatite interstitielle, sont extrêmement variables au point de vue de leur étendue et de leur cause. Aussi peut-on dire que les cas isolés de cirrhose ont au premier abord peu de ressemblance les uns avec les autres, surtout si on veut les juger au point de vue de la forme, de la couleur et des dimensions de l'organe. Il en est de même, du reste, de toutes les maladies chroniques qui évoluent lentement sous l'influence de causes très-variées au point de vue de leur intensité d'action aussi bien qu'au point de vue de leur nature.

Cirrhoses partielles. — L'hépatite interstitielle s'observe secondairement à une série de tumeurs et de lésions du foie. Elle est alors partielle et le plus souvent même très-restreinte. Ainsi, toutes les tumeurs constituées par un tissu analogue au tissu fibreux, les tubercules, les gommes syphilitiques, les kystes fibreux développés autour d'hydatides, d'abcès, etc., les angiomes, sont toujours entourés d'un tissu conjonctif de nouvelle'formation qui se continue dans les cloisons interlobulaires. Lorsque, comme cela alieuparfois, l'éruption de tubercules miliaires hépatiques ou de petites gommes chez les enfants nouveau-nés est généralisée à tout le foie, il s'ensuit naturellement une sorte de cirrhose qui est également étendue à la plus grande partie du foie.

Dans certains faits de lésions inflammatoires chroniques des canaux biliaires ou dos vaisseaux portes, le tissu conjonctif qui accompagne ces vaisseaux est en même temps enflammé chroniquement et épaissi. C'est ce qui arrive dans l'intlammation calculcuse des canaux bili.iires, dans la pyléphlélute, etc.

xNous avons ou l'occasion d'observer plusieurs faits do Ibie pig-

mente, à la suite delà cachexie palustre et de lamélanémie, provenant d'enfants morts dans le service de M. Obedenaro à Bucharest. Dans deux de ces cas, le sang de la veine porte charriait des globules blancs contenant du pigment noir. Dans l'un, la pai'oi des branches interlobulaires de la veine porte était épaissie, la tunique externe surtout, et là, on voyait des cellules plates ou étoilées contenant du pigment noir. Le tissu conjonctif de la capsule de Glisson autour des lobules était presque partout plus marqué qu'à l'état normal et présentait aussi du pigment. Dans le second cas, toutes les branches de la veine porte étaient entourées d'une zone de tissu conjonctif embryonnaire contenant du pigment dans quelques-unes de ses cellules, lien résultait que, sur une section du foie, on avait de petits îlots riches en cellules rondes au milieu desquels se trouvait la section d'une veinule. On peut, pour expli(juer ces faits, supposer que l'irritation des parois vasculaires par le pigment noir charrié avec le sang, s'est propagée par continuité de tissu au tissu conjonctif voisin. On peut penser aussi que les corpuscules embryonnaires pigmentés qui existaient dans ce tissu ne sont autres que des globules blancs pigmentés sortis de l'intérieur des vaisseaux portes.

Si nous rapprochons les uns des autres ces faits dans lesquels l'inflammation chronique du tissu conjonctif se passe tantôt autour des canaux biliaires, tantôt autour des branches de la veine porte, dans la pyléphlébito, dans la cachexie palustre, tantôt autour de la veine sus-lu'paliiiuc, ainsi que nous l'avons dit à propos de l'atrophie rouge du foie (voy. j), 88")), on voit qu'il existe une variété de cirrhose dans laijuelle des zones de tissu conjonctif nouveau entourent les vaisseaux de divers onh'cs du foie. La veine porte, les canaux biliaires, les veines sus-iiépatiques peuvent être accompagnés ainsi par des main-hons de tissu lil)reux, soit dans une partie, soit dans la totalité de la glande hépatiijue. Ces cirrhoses parlielles sont assez connnunes. Llles se caractérisent à l'u'il nu sur une section du foie parla piésence de petits points grisâtres ou de zones entourant les vaisseaux; mais il faut un examen anatomi(jue Irès-détaillé pour |)réciser quel eslle canal ou quels sont les canaux entoures ainsi de tissu nouveau.

Cirrhoses tnttiles. — Les cii'rlioses (|ui envahissi'iil la totalité du foie sont h; plus onlinaireinent ducs à l'alcoolisme ou à la syphilis. Quelquefois elles sucièdeiil aux lii-vres inlerniilleules