FOIE CIRRHOSE A SURFACE LISSE

OU au séjour dans les pays chauds de malades chez lesquels l'alcoolisme a le plus souventljoué un grand rôle en même temps que la fièvre et la dysenterie.

Sous l'influence de congestions répétées du foie et, suivant toute prohabilité, par suite de l'irritation causée par le passage de l'alcool dans les rameaux de la veine porte pendant la digestion, il survient un état inflammatoire permanent du tissu conjonctif en contact avec les parois vasculaires. Autour des vaisseaux interlobulaires, dans les espaces prismatiques qui séparent les lobules, on observe alors des ilôts d'un tissu riche en globules blancs qui se continue bientôt autour du lobule tout entier. Tel est le début de l'altération qui prend suivant les cas les formes les plus variées.

Il est difficile eh effet de croire que tous les foies cirrhoses suivent dans leurs lésions une marche analogue et régulière: dans une série de faits le foie sera lisse à sa surface (liepatitis glabra de Klebs), tantôt hypertrophié, tantôt de volume normal. Dans d'autres autopsies, l'organe, soit très-hypertrophié, soit de volume ordinaire, sera granuleux à sa surface. Enfin dans les cas qui ont servi de type à la description primitive de la cirrhose, la glande est en même temps atrophiée et granuleuse.

Qu'on ajoute à ces différences de volume et de forme du foie, celles qui tiennent à l'état des cellules hépatiques tantôt graisseuses, tantôt infiltrées de bile ou de pigment sanguin et donnant lieu alors à des colorations rouges, jaunes, verdàtres du foie, et on aura une idée approximative de l'état tout différent du foie cirrhose suivant les faits observés.

Psous allons décrire chacun de ces états en particulier, après quoi nous nous demanderons s'il s'agit de lésions un peu différentes ou des stades successifs d'une même maladie.

A. Foie cirrhose à surface lisse. — Le foie peut avoir conservé son volume normal ainsi que sa forme; sa surface est lisse; sur une section, on voit différents aspects suivant les cas : tantôt il est au premier abord uniformément coloré en jaune brun, ou bien il présente des points jaunâtres, ou gris, ou bien la périphérie des lobules montre des traînées rougeàtres qui deviennent grises et semi-transparentes après le lavage. La résistance qu'il oppose à l'ongle, lorsqu'on essaie de le déchirer, est variable : tantôt il résiste, tantôt il se laisse assez facilement déchirer. CesdilVérences s'expliqiUMit aisément par l'examen microscopique. En examinant au microscope des préparations assez minces, on reconnaît

912 MALAPIK? DES ORCrANES.

que les espaces prismatiques qui séparent les lobules ou même toute la zone cellulaire de la capsule de Glisson périlobulaire sont épaissis et montrent des cellules rondes embryonnaires. Lorsque le processus est récent ainsi que cela s'observe chez les enfants nouveau-nés syphilitiques ou chez les adultes dans les cas de mort déterminés par une cause étrangère au foie, ce tissu périlobulaire est peu résistant, parce qu'il est surtout composé d'éléments cellulaires, et parce qu'il contient peu de fibres. C'est pour cela qu'il se laisse facilement déchirer avec l'ongle. Nous avons examiné, plusieurs faits de ce genre chez les enfants, et nous avons même vu le tissu embryonnaire suivre dans l'intérieur même de l'iloi les capillaires de la veine porte entre les cellules hépatiques. Il y avait alors une hépatite diffuse envahissant à un certain degré les ilôts aussi bien que le tissu interlobulaire. Dans la forme du foie syphilitique décrite par M. Gubler (iiépatite interstitielle miliaire), les petits grains semi-transparents ou jaunes qu'on voit à l'œil nu sont constitués par des amas de petites cellules embryonnaires : ce sont de petits nodules gommeux. Souvent on observe sur le foie des enfants nouveau-nés une apparence analogue qui est due sinqtlementà de la dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques.

Le foie cirrhose à surface lisse observé chez les adultes, qu'il soit ou non hypertrophié, est le plus souvent induré etdiflicile à déchirer avec l'ongle. Cela tient à ce que le tissu conjonctif nouveau «jui sépare leslobuleset qui les dissocie plus ou moins régulièicment, est en grande partie dense, constitué par une trame (il)rillaire solide. Tandis que le tissu fragile de la cirrhose récente est embryonnaire, c'est-à-dire qu'il est constitué par des vaisseaux à parois embryonnaires, et qu'il 'est formé de cellules rondes au milieu d'une substance librillaire molle, le li.ssu delà cirrhose ancieime présente une substance Hbreuse dense, composée de libres parallèles rapprochées les unes dos autres, ou d'un réseau de lamelles et de filtres. Kntre les libres lrès-r;i|)[(r()chées existent des cellules plaies, niais souvent aussi on voit une assez grande (|uanlilé de cellules rondes analogues aux globules lyni|ihali(|U('s, ne pnsst'diint i|u'uii seul noyau, et situées soit entre les libres, soil <lans l(>s espaces arrondis, ovoïdes ou allongi's (|ue laissent entre elles les libres disposées en r(''seau (llayem). Dans ci', tissu dense, les vaisseaux sanguins appartenant aux hranches inlerloltiilaires de la veine porle sniil pcrrni'-aldes cl creusé-s de Iclli' foinique le (issu scié-

CIRRHOSE FOIE r.RANULEUX. 913

reux se confond avec leur paroi. Ainsi compose', ce tissu est trèsabondant dans la cirrhose hypertrophique; il entoure plus ou moins régulièrement les îlots hépatiques, de telle sorte que, sur une section, on voit entre ces îlots de larges bandes de ce tissu. Les îlots eux-mêmes sont assez souvent dissociés par lui, et il empiète sur le parenchyme cellulaire, soit au bord des îlots où l'on peut constater des cellules ou des groupes de quelques cellules hépatiques séparées du reste de l'îlot, soit au milieu même de l'îlot. 11 suit le plus ordinairement alors le trajet des capillaires intralobulaires, et, par compression, il détermine une atrophie avec aplatissement des cellules hépatiques dont les réseaux sont amincis et granuleux. D'autres fois un îlot est divisé par une ou deux bandes assez épaisses de tissu fibreux, et alors les groupes de cellules hépatiques qui restent prennent la forme de petits îlots sphériques. Dans l'un des faits rapportés par M. Hayem, le tissu nouveau montrait des nodules de cellules embryonnaires; dans un autre, il affectait une forme trèsirrégulière au pourtour comme au sein des îlots hépatiques.

Dans la cirrhose hypertrophique, le foie est souvent lisse et cela, dans les observations où son volume est le plus considérable; mais, dans d'autres cas, il est plus ou moins irrégulier, lobule ou granuleux à sa surface. Ainsi, dans la seconde observation de Requin qui, le premier, a attiré l'attention sur l'hypertrophie du foie cirrhotique, dans l'observation I de la thèse de M. Gubler, dans deux des observations de M. Hayem, dans une série de faits que l'un de nous a publiés soit à la Société anatomique, soit dans la thèse de M. Duperray et dans les quatre cas de cirrhose hypertrophique qu'il a insérés'dans les Archives de physiologie {im h), le foie était en même temps augmenté de volume et granuleux.

B. Foie granuleux. — L'état granuleux, qui indique toujours un certain état de rétraction du tissu de nouvelle formation, coïncide aussi toujours avec la prédominance des fibres et avec une grande densité de ce tissu, il nous a semblé que plus le foie granuleux était hypertrophié, plus les mamelons et granulations, observés à sa surface el sur une section, étaient irréguliers et gi'os.

Comme l'a très-bien établi Cruveilhier, les granulations de la cirrhose; sont les unes du volume des lobules normaux, d'autres sont plus grosses et les autres sont atropliiques. Cruv(Mlhieipen-

914 MALAniEP DES ORGANES.

sait que la cirrhose consistait essentiellement dans l'atrophie du plus grand nombre des lobules, déterminée par la pression et par l'épaississement du tissu iiltreux, pondant (]uo quelques granulations s'hypertrophiaient comme pour suppléer à celles qui étaient atrophiées.

11 est certain que l'hypertrophie des îlots hépatiques n'est qu'apparente. Lorsqu'on examine un îlot volumineux, ses cellules sont toujours altérées et la distension de ces éléments par des gouttelettes d'huile est la lésion la plus commune. Sur une section du foie, les granulations de la cirrhose, c'est-à-dire les îlots hépatiques, lorsqu'ils sont en dégénérescence graisseuse, apparaissent avec la couleur jaune fauve, qui a fait donner par Laennec le nom de cirrhose à la maladie. Elles sont entourées par les bandes d'un tissu semi-transparent, gris ou rosé, suivant qu'il contient plus ou moins de sang, et de consistance fibreuse qui constituent la lésion essentielle. Car on peut le remarquer en passant, c'est la lésion accessoire et non constante qui a la première fixé l'attention. Si l'hépatite est diffuse, c'est-à-dire étendue à tout le lobule, le tissu conjonctif périphérique se continue avec celui de l'intérieur du lobule et ne peut en être séparé. Mais si le lobule est indemne de cet épaississemcnt fibreux et surtout s'il est infiltré de graisse, on peut facilement l'énucléer delà loge fibreuse que lui forme la capsule de Glisson épaissie. M. Gubier a parfaitement décrit cet état et remarqué ([ue les granulations K's plus voliuniiuMises s'échappaient avec la plus grande facilité de la loge fibreuse qui les entoure. Mais ces gi'anulations très-volumineuses, qui paraissent à l'œil nu formées d'un seul îlot et homogènes, sont en réalité constituées par un groupe de lobules iiépati(iues. Seulement ces derniers présentent un tissu conjonctif à peu près normal, tandis que leur groupe tout entier est entouré par une coque fibreuse é[)aissie. C'est ce dont on peut s'assurer en étudiant de pareilles pièces sur des coupes examinées au microscope.

l'irrli'isf (ttiniihii/Kc. — Le foie <'irriios('' s'atropiiic de plus en plus à nu'surc <|ue la lésion est plus ancienne, et (|ue le tissu liitreux organist- auloui- des lol)ules a plus de leiulance à se ré- Irucler. Son volume ne représente plus alors que les deux tiers ou la moilii' ou le tiers du volume normal. Les ^r.iuulalions visibles à la surface ou sur la section de l'organe s(MiI géni'ralemenl n'';,'uliereset petites; cependant à <'nlt'' de celles-ei on peu! en voir d'ussez \(ilumirieuses. Le tissu ciMijiniclif plus ou moins

CIRRHOSE HÉPATIQUE. 915

épais et fibreux, qui sépare les lobules, est très-résistant ; il est impossible de déchirer le parenchyme hépatique par la pression de l'ongle : de plus, le tissu nouveau est élastique et l'organe se laisse étirer sans se fragmenter ni se déchirer. Dans le tissu nouveau, enefTet, dominent les fibres de tissu conjonctif; on ne trouve plus d'îlots de cellules embryonnaires ni de cellules rondes; tous les éléments cellulaires interposés aux faisceaux de fibres sont aplatis ou étoiles, munis d'un noyau plat. Le foie est généralement anémique : ses ilôts sont en dégénérescence graisseuse et de couleur jaune, ou bien ils sont irrégulièrement colorés par la bile ou par le pigment sanguin.

Dans la cirrhose liée à la cachexie palustre, lorsqu'elle arrive à la période atrophique, le tissu conjonctif épaissi et tout particulièrement le pourtour des branches de la veine porte est le siège de granulations pigmentaires noires situées dans les cellules du tissu conjonctif.

On voit, d'après ce qui précède, que la structure, la dissémination et la quantité du tissu scléreux sont très -variables suivant l'état du foie dans la période de début de la cirrhose, dans le foie lisse, hypertrophié, granuleux ou atrophique. Comme on ne voit chaque organe malade qu'une fois et seulement à une période donnée de l'évolution de la cirrhose, on ne peut pas affirmer que l'état observé à l'autopsie ait été précédé ou dut être suivi d'étals différents, mais ce que nous connaissons touchant les modifications évolutives du tissu conjonctif nous autorise à croire que le tissu, embryonnaire d'abord, devient ensuite fibreux, dense et tend à se rétracter. On peut supposer aussi que la cirrhose hypertrophique, caractérisée par l'abondance extrême d'un tissu conjonctif embryonnaire, tient à l'intensité première ou à la continuité de l'action de la cause productrice et en même temps à la prédisposition spéciale du sujet.

Il nous reste maintenant à étudier l'état de la capsule fibreuse du foie, du péritoine, des vaisseaux sanguins et bihaires et des cellules hépatiques.

Le revêtement fibreux du foie est toujours épaissi, difficile à détacher dans la cirrhose. On voit à l'œil nu la capsule de Glisson s'enfoncer entre les granulations et présenter dans les sillons qui les séparent une coloration blanche ou rosée : souvent on observe des dépressions cicatricielles plus étendues, qu'il s'agisse ou non de syphilis hépatique, mais ces dépressions ne sont ja-

mais aussi profondes, aussi dures et ramifiées, que celles qui correspondent à des gommes sypliilitiques.

Lepe'ritoine péri-hépatique est exceptionnellement intact dans la cirrhose liypcrtrophique ou atrophique bien caractérisée. Tantôt, et dans les cas où la péritonite est la plus légère, on découvre, a la suifacedu foie, surtout dans les dépressions interlobulaires, de petites granulations à peine visibles à l'œil nu ou des filaments villeux ; d'autres fois, ou a affaire à des fausses membranes fibreuses, lamellaires, qui flottent libres à la surface ou qui s'unissent par des adhérences au diaphragme ou aux organes voisins. D'autres fois les fausses membranes sont recouvertes de fibrinequi nage dans le liquide ascitique; la péritonite, plus ou moins aiguë, peut même être généralisée et elle est caractérisée souvent par des ecclrvmoses ardoisées ou noirâtres.

Lorsqu'on examine au microscope une section perpendiculaire à la surface de GUsson et comprenant les végétations très-fines du péritoine, ont peut apprécier d'abord l'épaississementde la capsule formée de couches de tissu conjonctif parallèles; à sa surface on observe les végétations de la séreuse qui se continuent avec le tissu conjonctif du péritoine qui recouvre la capsule de Glisson. Ces végétations sont tantôt sessiles et terminées par un renflement (voy. f, fig. 309), tantôt longues et minces, divisées et subdivisées, à extrémité libre, ou unies en arcade avec un filament voisin.

Au point de vue de leur structure fine, ces végétations sont composées de faisceaux de tissu conjonctif, séparés par des cellules plates de ce tissu ; quel(|uefois une d'entre elles est formée par un seul d(' ces faisceaux très-lin, grêle et très-long. La plupart des grosses végétatiitns possèdent des vaisseaux; les plus petites n'en présentent pas toujours; toutes sont recouvertes de cellules épithéliales. Celles-ci peuvent se montrer en amas, en couches épaisses, à la suiface des végétatious : ces cellules sont j)lus tuméfiées, leur pr()t(q)lasMia est |)lus ((Uisidérable et plus granuleux (|ue celui des cellules normales du péritoine; (dles resseiublenl aux grosses cellules épithéliales du péritoine enflammé.

Les vaisseaux de ces végétations et adhérences se laissent injecter assez facilement lorsqu'on fait une injection par la veine porte. On peut dune penser que Vcs végc-lalions (h'venant le point de dépirl d'adliércuccs a\ec les organes voisins favorisent le retour du san;.; de la >eine porte au cirur par des voies collalé rai ("«,