DE LA CIRCULATION SANGUINE DANS LA CIRKHOSE

des dilatations vasculaires à un degré moindre que dans le précédent.

Plus tard, lorsque le tissu cirrhotique est devenu dense et résistant, il n'en est pas moins parcouru par des vaisseaux sanguins très-nombreux, à diamètre assez large, à parois formées uniquement par le tissu conjonctif voisin. Ce sont des canaux qui sont creusés dans un tissu conjonctif induré et dont les parois, modifiées d'abord par l'inflammation, se sont confondues avec le tissu voisin et font corps avec lui. 11 n'y a plus là, dans la paroi des branches interlobulaires de la veine porte, d'éléments contractiles et élastiques propres à faire progresser le sang dans les capillaires des lobules ; il n'y a pas non plus de zone cellulaire molle, autour du vaisseau, permettant sa dilatation et sa contraction alternatives; sa tunique externe fait défaut comme sa tunique moyenne; il ne lui reste qu'une couche de cellules endothéliales tapissant un canal qui n'est ni contractile ni élastique.

On comprend facilement combien sont insuffisantes de pareilles conditions de circulation du sang dans la veine porte. L'impulsion cardiaque et la vis à tergo sont déjà afTaiblies dans les veines qui reviennent de l'intestin et de la rate pour former le tronc delà veine porte; les branches hépatiques de celle-ci étant dépourvues d'élasticité et de contractilité, on conçoit que le sang passera difficilement dans les capillaires du lobule. C'est ce qui a lieu en réalité pendant la vie et les causes de la gêne de la circulation dans la veine porte, les causes de l'ascite sont : 1° les modifications de structure précédentes de la paroi des branches de la veine porte comprises dans le tissu cirrhose ; 2° l'oblitération d'un certain nombre des capillaires de l'ilot par l'extension de la cirrhose au tissu cellulo-vasculaire des lobules; 3° dans certains cas l'oblitération des rameaux interlobulaires. On a de plus noté dans quelques cas de cirrhose des thromboses plus ou moins étendues de la veine porte. D'après Rindfleisch, l'artère hépatique dont le sang possède une pression évidemment beaucoup plus forte que celle du sang de la veine porte, remplacerait cette dernière dans tous les points du tissu scléreux où elle serait oblitérée, en sorte que le système des canauxsanguins du tissu cirrhotique serait surtout alimenté par le sang artériel. C'est à l'aide du sang artériel que se ferait l'élaboration de la bile. Cette proposition nous parait trop absolue si nous tenons compte de plusieurs injections que nous avons faites parla veine porte. Le liquide injecté passe en elFet très-

rapidement par les vaisseaux de la péripliérie des lobules, etdelà, il se rend dans les veines portes accessoires et dans les veines des adhérences qui unissent le foie au diaphragme ; mais souvent les capillaires de l'îlot lui-même sont injectés par la veine porte»

Dans les dernières périodes de la cirrhose, le sang de la veine porte ne pouvant traverser les lobules hépatiques, s'écoule en partie par les vaisseaux qui parcourent les adhérences établies entre le foie et le diaphragme (Kiernan) et par le système énormément dilaté des veines portes accessoires décrites par M. Sappey. M. Sappey conclut de ses recherches (Acat/éMuc de médecine, séance du 8 mars 1859), que le sang de la veine porte est, dans le cas de cirrhose, ramené dans la veine cave inférieure par les veines portes accessoires très-dilatées, ayant déterminé la dilatation de toutes les veines anastomotiques, souscutanées abdominales, mammaires internes, etc. L'nc veinule comprise dans le ligament suspenseurdu foie et dans le cordon des vaisseaux ombilicaux atrophiés, a un rôle tout spécialement impoi'tant. Elle s'étend du sinus de la veine porte à l'artère crurale, en suivant tantôt les veines sous-aponévrotiques, tantôt les veines sous -cutanées abdominales. Le courant dirigé de haut en bas s'accuse par un frémissement sensible à la main et par un murmure continu perceiitible au stéthoscope (Sappey). L'insufiisance manifeste de ces voies de dérivation collatérale du sang delà veine porte se traduit par l'ascite qui n'en existe pas moins et qui s'accentue de plus en [dus malgré les veines portes accessoires.

Dans un cas de cirrhose nous avons observé, entre les ib)ts liépali(iues, des canaux lymphati(|ues volumineux, c\lindii<iue» de 0""", 2 à 0""", 5, situés au milieu du tissu sclérosé, ot (jui étaient remplis et distendus par des cellules lymphatiques.

L'dat des voies biliaires dans la cirrhose n'est pas modifié habituellement d'une fa(,on très-notable pour ce (jui concerne les gros vaisseaux. Ainsi la bile a son apparence à peu près normale : elle est ce[>endant génc-ralenuMit (tins aqueuse et moins colorée (lu'.i l'état pliysiologi(ine. VA\c est sécrétée en assez grande iibondance, fiit qui avait fra|ipé Uiciiat lians les lunicurs du foie qu'il désignait sous le mirn di- sléatômes et qui a été soigneusement noti- par Ions les auteurs qui se sont occupés de l'analctniie pallinl(igii|ue de la cirrhose. Les canaux itiliaires visibles à l'u-il nu uc. |ir(''seiil<'nl gi-néralenuMit pas de modilicalion notable; ce|)endanl ils peuvent être dilatés par

ÉTAT DES VOIliS BII.ÎAIHES DANS LA CIRRHOSE. 021

places. M. Gubler a insisté sur cette dilatation des canaux biliaires qu'il a comparée à la dilatation des canaux bronchiques dans la cirrhose du poumon ou pneumonie interstitielle. Ces canaux, au lieu d'être dilatés, peuvent être resserrés parle tissu cicatriciel et il en résulte alors une rétention de la bile dans les canaux fins interlobulaires et dans les cellules hépatiques.

Dans tous les cas de cirrhose avec formation abondante du tissu scléreux, les canaux biliaires interlobulaires sont trèsbien conservés avec leurs petites cellules cubiques. Là, au lieu de rencontrer, comme à l'état normal autour d'un îlot, dans sa zone cellulaire, un seul canal de ce genre annexé à chacune des branches interlobulaires de la veine porte, on voit, dans toute l'épaissseur de la zone scléreuse, un système de canaux biliaires très-nombreux formant un réseau et anastomosés les uns avec les autres. Dans les parties où un ou plusieurs îlots ont complètement ou presque complètement disparu, et sont remplacés par du tissu conjonctif dense, ce tissu est parcouru par ce même réseau de canaux biliaires, formant des mailles assez fines dans l'îlot, et représenté par des canaux plus gros à la périphérie de la figure circulaire, rappelant par conséquent la distribution des vaisseaux biliaires interlobulaires et intralobulaires.

L'un de nous avait pensé, d'après ce fait que, dans la cirrhose, en même temps que les cellules hépatiques sont atrophiées et remplacées par du tissu fibreux, les canaux biliaires persistent, d'où il résulte qu'ils deviennent parfaitement apparents dans l'atrophie totale des cellules d'un îlot, ou dans la zone fibreuse périphérique d'un îlot dont il ne reste plus que la partie centrale. On pouvait donc faire la supposition que les canaux biliaires observés dans la cirrhose n'étaient autres que les canaux interlobulaires et intralobulaires normaux devenus apparents par suite de l'atrophie du parenchyme.

Toutefois, il faut se rappeler que les vaisseaux interlobulaires de l'homme sont seuls bien connus; ils possèdent une membi'ane propre revêtue d'une couche de petites cellules cubiques, cl mesurent 0""", ()'2() à 0'"'", 025 en diamètre. Le système des canaux biliaires intralobulaires, bien étudiés chez les animaux depuis les travaux de lUulge, Andrejevié, Mac-Gillavry , etc. est composé de minces canaux ne possédant pas de cellules et mesurant seulement 0"', 0013 à 0"', 0028 en diamètre (voyez p. 865) ; ce système n'a pas été bien étudié cliezl'bomme, parce i|ue celte étude en est très-difficile vinyt-quatre heures après la

mort. Oi' les canaux: biliaires si nombreux, formant un réseau dans le tissu cirrhose, sont presque tous semblables par leur diamètre et par leurrevêtement épithélial aux canaux interlobulaires, et ne répondent pas à la description des canaux intralobulaires des animaux. Les mailles qu'ils forment dans le tissu conjonctif nouveau de la sclérose, sont parfois aussi plus larges que les mailles étroites des canaux intralobulaires des animaux. Il ne s'agit pas simplement de canaux normaux rendus visibles par la disparition des cellules hépatiques; maison peut supposer aussi que les canaux préexistants, n'étant plus maintenus par les parties voisines et siégeant, au commencement de la cirrhose, dans un tissu inflammatoire, se laissent pénétrer par une extension del'épithélium qui existe normalement dans [les canaux extralobulaires avec lesquels ils communiquent.

Il est bien démontré, par les résultats de l'examen d'un assez grand nombre de cas de cirrhose et en particulier de cirrhose hypertrophique, que dans tout le tissu conjonctif de nouvelle formation, dans les points du foie où les cellules hépatiques sont atrophiées, et surtout là où les ilôts sont plus ou moins remplacés par du tissu conjonctif, les canaux biliaires extralobulaires sont gros, faciles à voir, et qu'il existe un réseau de canaux qui parcourent tout le tissu conjonctif. Ces derniers qui occupent la place des canalicules intralobulaires, et qui ne sont autres que les canaux intralobulaires préexistants modifiés, présentent la même structure que les canaux biliaires extralobulaires.

Lorsqu'on examine le tissu conjonctif épais qui sépare plusieurs îlots dans les cas de cirrbose liyperlropliit|ue, on voit souvent, au centre de l'espace occupé par le tissu conjonctif, un ou plusieurs vaisseaux biliaires volumineux entourés par des zones (Je tissu embryonnaire constitué par des jellules rondes. On a alors affaire à une vérital)le inllaninialion autour du canalicule. M. Hanot a obsei'vé ce fait de son côté sur plusieurs foies. Dans l'intérieur du canalicule dont la périphérie est ainsi enflammée, on trouve une rangée de cellules cylindriques et des cellules (le la même nature desquamin('es et remplissant le calibre du vaisseau. Celui-ci est généralenu'ut dilaté, en sorte qu'on a devant les yeux une véritable inllannnation catarrbale do.8 condnils biliaires iiilerlolmlaires lrés-pr<»l»ablement consécutive à l'inllaminatioii et à l'élat enibrNunnaire du tissu conjonctif du foie.

Les réseaux de canalicules situes dans le tissu de nouvelle