NÉPHRITE INTERSTITIELLE NON ALBUMINEUSE

fois sur sept. M. Charcot (Leçons professées en 187^ sur les maladies du rein, Progrès médical), en citant ces faits, rapporte que sur cinq ou six exemples de pneumonie interstitielle (phthisic fibroïde de Sulton) qui se sont présentes à son observation à la Salpètrière, il a vu deux fois la népiirite interstilielle avec albuminurie.

B. Néphrite interstitielle non albumineuse. — La népiirite interstitielle, soit généralisée, soit partielle, se montre souvent sans albuminurie, ce qui prouve bien que la lésion inflammatoire du tissu conjonctif du rein n'est pas en rapport direct avec le passage de l'albumine dans les urines.

On observe la néphrite interstitielle généralisée sans albuminurie dans l'état sénilc, avec artérile chronique, et dans les pyélo-néphrites calculcuses chroniques. . Dans la cachexie sénile avec athérome de l'aorte plus ou moins généralisé, les reins sont habituellement durs et petits : leur capsule est plus adhérente qu'à l'état normal; leur surface est finement granuleuse, quelquefois elle présente des infarctus à différents stades de leur évolution : la substance corticale est atrophiée, décolorée, tandis que la substance médullaire est congestionnée et de volume à peu près normal. Les artères rénales sont sclérosées et dures comme dans la néphrite interstitielle. Au microscope, le ti;«su conjonctif de la substance corticale est un peu épaissi, certains groupes de glomérules sont sclérosés et atrophiés comme précédemment ; il s'agit bien d'une néphrite interstitielle, mais celle-ci est chronique, lente, sans intensité, et les tubuli sont généralement normaux. 11 n'y a pas d'albumine dans les urines.

Dans les pyélo-néphrites calculeuses, l'atroplue de la substance corticale est encore plus prononcée : l'inflammation du tissu de la capsule et des organes voisins est telle, qu'il peut y avoir aussi une périnéplirite, soit aiguë et purulente, soit chronique avec formation nouvelle de tissu conjonctif. Toute l'atmosphère ccllulo-adipeuse peut adhérer si intimement h. la capsule et celle-ci au rein, que le tout forme une masse unique au milieu de laquelle le rein est presque complètement atrophié, cotiqnimé (juif est de deiiors en dedans [)ar celte innaiimiation chronique, et de dedans en dehors par le bassinet et les calices remplis de calculs et de pus.

Lorsqu'on examine au microscope une section de ces reins, on y trouve les vaisseaux sclérosés et le tissu conjonctif rénal

GUKML KT HA.NVICR. (JU

tassé, serré, habitupUement plus épais qu'à l'état normal. Les tubesurinifèresetlesglomérulessonttrès-atrophiés; ces derniers sont transformés en de petites masses fibroïdes, comme dans la néphrite interstitielle granuleuse brightique. Le terme le plus élevé de l'atrophie du rein nous est donné par certains cas de pyélite et d'hydronéphrose calculeuse dans lesquels la substance rénale tout entière constitue simplement la paroi du kyste qui représente le bassinet et les calices énormément dilatés, l'ar leurs causes, parleur lésions, par leurs symptômes et en particulier par l'absence d'albuminurie, ces néphrites interstitielles très-chroniques et atrophiques s'éloignent absolument de celles qui rentrent dans la maladie de Brigth.

Dans les néphrites interstitielles sans albuminurie, les tubes ne contiennent ni cylindres hyalins, ni cylindres colloïdes ; les cellules déi>ithélium sont rarement en dégénérescence granulo-graisseuse, et ne présentent pas la dégénérescence col-" loïde si fréquente dans la néphrite interstitielle albumineusc.

La néphrite interstitielle partielle se montre autour de la plupart des tumeurs et, en particulier, de celles dont le tissu se rapproche du tissu conjonctif. Ainsi, autour des gommes syphilitiques, le tissu de la gomme, qui est lui-même développé primitivement aux dépens d'éléments fixés dans le tissu conjonctif rénal, se continue autour de la tumeur dans les cloisons épaissies qui séparent les tubes et les glomérules. De même, les graimlalioiis tuberculeuses du rein ne sont à leur début qu'un amas de corpuscules embryonnaires déposés dans le tissu conjonctif du rein, éléments qui, s'accunmhint, délerminent ratr(»[diie et la dis|)arilion grannlo-graisseuse des cellules des lubuli et l'an'acement de ces derniers. Autour de la granulation lultcrculeuse, les cloisons rénales sont épaissies par une iiilil- Iralion de ces mêmes corpuscules embiyomiaires ou lymphati<|ues.

On a vu aussi dans le rein des exemples, rares à la vérité, de petites tumeurs librewsi's (iihiDines) (inisont plii.> fr(''i|uentes chez le chien.

Ix's cicatrices i-élra(té(>s qui se caractérisent par une dépiession tréscniisidérablc dr la 'surface corticale du rein, et (jui succèdent à d'anciens inj'.ii i lus détermiiii'seux mêmes pai' une embolie ou par une throiiihose par athi'rome d'une arlériole rénale, sont des exemples liès-nels de néphrite inteislilielle partielle. Dans ce eus, on ellel, après que tous les élénientH

NÉPHRITE SUPPURATIVE. 1069

compris dans rinfarctus ont été dégénérés et absorbés, il so fait à leur place une véritable cicatrice fibreuse.

Néphrite suppurative. — La suppuration du rein peut se montrer sous deux formes : elle peut être diffuse, on sous forme d'abcès métastatiques,

1" Suppuration diffuse. — Elle survient à la suite des contusions, des traumatismes, à la suite des inflammations venues par l'intermédiaire des conduits excréteurs, causées par des calculs du bassinet et des uretères, à la suite de la rétention d'urine, dans le carcinome utérin, dans le cours des maladies de la moelle épinière, etc. La lésion est plus ou moins étendue ; elle peut affecter un point très-circonscrit de l'un dès deux reins, ou bien envahir plus ou moins les deux glandes à la fois.

Elle débute par la congestion et la tuméfaction de l'organe et, sur une coupe du rein, du sang s'en écoule en as=ez grande abondance; lorsqu'on a lavé, la rougeur générale diminue, mais on peut voir de véritables ecchymoses, soit rouges, soit ardoisées, dues à des apoplexies sanguines dans l'intérieur du tissu conjonctif du rein, dans la capsule du glomérule et dans les tubes urinifères. Dans les points correspondants, la capsule fibreuse du rein est fortement injectée et présente des arborisations vasculaires et même des ecchymoses rouges ou de couleur ardoisée. Lorsque, dans une autopsie, on observe une congestion aussi prononcée du rein, il est rare que dans un point quelconque on ne trouve pas du pus formé, soit qu'il existe un ou plusieurs abcès, petits à leur début, soit que la cavité préexistante d'un kyste rénal se soit remplie de pus. Très-souvent, en effet, la suppuration est un état aigu surajouté à une lésion chronique du rein, surtout à une affection calculeuse ou à une rétention d'urine.

Le rein, dont la forme générale est conservée, est augmenté de volume et il ])eut être complètement infiltré de pus aussi bien dans la substance coticale que dans les pyramides; il apparaît jaune et opaque à sa surface lorsqu'on a enlevé sa capsule. Sui' une sui'face de section sa couleur est jaune, opaque ; par une pression latérale on fait écouler du pus en nap|)e ; ce pus est épais et l)ien lié. Lorsqu'on a lavé la surface de section, on voit (|ue le l-ssu rénal e«t infiltré par le pus et qu'il est devenu friahb'. Dans ce cas, lorsqu'on examine une mince section an

1070 MALADIES TlES ORGANES.

microscope, on ne voit que des corpuscules de pus, aussi bien dans le tissu cellulaire que dans l'intérieur des tubes du rein.

Le plus souvent l'infiltration puriforme occupe la substance corticale ; dans un cas représenté par Rayer, les mamelons et une partie des pyramides de Malpighi étaient seuls gorgés de pus.

2" Suppuratiotï en foyers. — Dans d'autres autopsies, le pus est réuni en foyers petits et disséminés, et il faut alors rechercher avec soin s'il ne s'agit pas d'abcès métastatiques. Lorsque ces abcès sont récents, ils contiennent un pus bien lié, jaunâtre, et la paroi de la poche est formée par le tissu même du rein vivement congestionné. Lorsque les foyers sont anciens, le pus est plus ou moins décomposé, épaissi par son mélange avec des sels calcaires, ou au contraire séreux et fétide. La poche du foyer peut présenter une véritable membrane de tissu conjonctif. Dans les reins qui sont le siège de ces foyers anciens, on trouve presque constamment d'autres lésions telles qu'atrophie partielle, bosselures et irrégularités de la surface, kystes, etc. Il est possible que des foyers purulents puissent, consécutivement à la résorption du pus, ne laisser à leur place qu'un kyste séreux ; mais nous devons aussi attirer Tattention sur ce fait que, sur des reins possédant depuis longtemps des kystes séreux, un ou plusieurs de ces kystes peuvent, à un moment donné, se remplir d'un liquide louche, puriforme. C'est ce qu'on voit dans les rétentions d'urine terminées par une inflammation du rein.

Ine erreur bien commune est celle qui consiste à prendre une distension du bassinet et des calices par du pus pour un ou plusieurs abcès du rein. Dans certains cas, en efl'et, la distension du bassinet et des uretères amène consécutivement une atrophie de tout le rein ([ui forme tout sim|)lement la paroi d'une poche pleine de pus. Les abcès du rein d'un volume consi(lt''rai)l(', iruliqués par les anciens auteurs, se rappoitent |>rc'S(|U(' tous à une suppuration du bassinet. L'existence de véritables aiict's du icin est du reste assez Iréipu'ule dans les pyéiites siippun-es qui .i^'issenl là coinine cause occasionnelle de la n<-phrite.

Les |)oints suppiM ('S du rein oui un .iveuir v.ni.ilde ; lorsipie les sommets des cônes sont seuls envahis, ils |)euveul s'ulcérer et donner lieu à des ulcèies tomenleiix qui sup|iurent librement il.ius le bassinet. Des kystes, dos cicalriccs, suivis gêné-

ABCÈS MÉTASTATIQUES. 1071

ralement d'atrophie avec condensation de l'organe, sont la suite des petits abcès terminés par la guérison.

Les grands abcès du rein peuvent s'ouvrir : a, dans le bassinet, ce qui est une voie relativement favorable, et ils sont évacués alors parles urines ; h, dans une partie de l'intestin, le côlon, le duodénum (Rayer, .y/(/s, pi. 19, 20; Gintrac, Journal de Bordeaux, avril! 867) ; c, à l'extérieur, à travers les parois abdominales et particulièrement au niveau de la région lombaire ; d, dans le péritoine, et ils déterminent alors une péritonite rapidement mortelle; e, à travers le diaphragme, le poumon et les bronches (Rayer, Atlas, pi. 51) ; /", dans un cas de Rayer {Atlas, pi. 20, fig. 2), le Toie était ulcéré et formait la paroi d'un abcès qui lui était commun avec le rein. On a vu aussi un abcès splénique communiquant avec une poche purulente du rein (Rosenstein).

Dans plusieurs cas, la néphrite suppurée parait s'être terminée par une véritable gangrène du rein. Mais ici nous devons faire remarquer que la décomposition cadavérique du rein est très-rapide et qu'il faut se garder de la prendre pour de la gangrène.

Z^ Abcès métastatiques. — Ils se rencontrent habituellement avec des lésions analogues des poumons, du foie, etc.; mais ils peuvent ne se trouver que dans le rein : c'est ce qui a lieu, par exemple dans les affections des voies génito-urinaires et quelquefois dans la lièvre typhoïde.

On peut les étudier à divers états de développement sur un même rein, surtout lorsqu'ils sont récents: après avoir enlevé la capsule fiiueuse, on découvre à la surface du rein des îlots ou agglomérations circulaires de petites saillies miliaires, les unes d'un rouge foncé, les autres blanches ou jaunes à leur centre ou dans toute leur masse, ces dernières étant entourées d'une zone de congestion. C'est sur ces petits foyers qu'on peut faire le mieux l'examen microscopique et suivre le début de la siipi>uration dans lerein(voy. p. 1025). Lorsqu'on coupe le rein suivant le diamètre d'une agglomération de pareils petits foyers miliaires, on voit qu'ils se conliiuient dans la substance corlicale cl nu'duUaire en affectant une disposition qui rappeUe la dislribulioii d'une artériole rénale, ou nueux des pyramides de Ferreiu ; ces agglomérations de petits abcès ont d'une façon générale la forme d'un cône dont la base est à la périphérie du rein.

40T2 MALADIES DES OROtANES,

Nous rapprochons des abcès inétastatiques la néphrite parasitaire, décrite par Klebs, parce que, ainsi que nous avons eu eu l'occasion de le dire, à propos des abcès du poumon et du foie, les plus récents travaux sur l'infection purulente font penser qu'il s'agit de microcytcs partis d'un point en suppuration sanieuse. Seulement, au lieu de venir avec le sang, comme cela a lieu dans l'infection purulente, les petites algues et spores pénétreraient par l'intermédiaire des voies urinaires dans la néphrite dont il est question ici. Parties de la vessie ou du bassinet, les particules infectieuses remonteraient dans la substance corticale par les tubes uriniferes, et leur présence y déterminerait l'irritation des cellules épithéliales, leur dégénérescence granulo-graisseuse et la sortie de cellules lymphatiques, soit dans les tubes uriniferes, si)it dans le tissu conjonctif du rein. Les abcès qui sont la conséquence de cette néphrite présentent le même siège et la même forme que les abcès métastatiques.

11 ne nous répugne nullement d'admettre que tous les abcès métastatiques du rein ne reconnaissent, parmi leurs causes nuilli|)les, la présence de parasites soit venus de la vessie dans le calaribe de la muqueuse vésicalc, soit charriés avec le sang dans les maladies infectieuses.

Les cylindres liyalins dessinés par Klebs dans la néphrite parasitaire et observés pendant la vie des malades, présentaient à leur surface des spores et des bâtonnets d'algues parasitaires. La grande abondance de ces microcytes qui sont lixés sur des cylindres provenant du rein, fait penser (ju'ils se sont bien fornu's dans le rein pendant la vie, et ({u'ils ne se sont pas seulement déposés dans la vessie au nuiment du passage des cylindres hyalins dans le réservoir uiinaire.

Pvi'xo-Nf;piiniTi:. — Les formes de la iiyélo-népbrite sont trèsvariées, depuis la pyélo-ni'pbrile catarrhaU" snperlicielle et passagère, telle qu'on l'observe à la suite des vésicaloires, jusqu'il la pyélo-né|)hrite suppurative, et ;\ la pyélile chroni(]ue liée à l'exisIcMice de calculs développés dans le bassincl, h>s calices, l'uretère et les reins.

La jii/i hi-iii iilirilf <<itarrlinlc est carach'risée |>:ir uiu' rougeur de la muqueuse des voies d'exciélion de l'urine, piir une desr|uamati(in et une fonnalion très-abnudaule di; r(>pillii''lium (le la miii|ur\ise du bassinet et des calices, et pai' un l'paississenient iiotalde de celle mu<|ueuse. L'urine C(Uil(>nue dans le

PYÉLO-NÉPHRITE. 1073

bassinet contient en suspension des cellules d'épithélium desquamé et des cellules lymphatiques. Les tubes collecteurs et et les tubes droits des pyramides participent à l'inflammation, ainsi que nous l'avons vu déjà.

A un degré plus intense, le liquide exsudé à la surface de la muqueuse contient de la fibrine qui se concrète en membranes à la surface du bassinet et des calices et des flocons fibrineux (py élite pseudo-membraneuse). Ces cavités sont alors plus ou moins dilatées.

La pyélite purulente aiguë s'observe surtout dans le cours des maladies chroniques de la vessie et de l'urèthre dont elle hâte la terminaison fatale. On la rencontre aussi fréquemment dans le cancer utérin lorsque l'uretère et la vessie sont envahis, et dans les infections purulentes, La quantité de pus accumulé dans le bassinet, lorsqu'il existe un obstacle à l'écoulement de l'urine, peut être considérable; le tissu conjonctif de la muqueuse est infiltré de cellules lymphatiques. Si la maladie a duré un certain temps, la muqueuse du bassinet est tomenteuse, végétante, et sa surface présente de petits bourgeons charnus, vascularisés , formés de tissu embryonnaire, et des villosités qui flottent lorsqu'on les examine sous l'eau.

L'extrémité des pyramides entre également en suppuration et présente des ulcérations et une destruction suppuratives. Cet état est habituellement compliqué d'abcès ou de suppuration dift'use du rein.

La pyélite purulente chronique s'accompagne quelquefois d'un épanchement considérable dans la cavité du bassinet. C'est ainsi que Rayer cite des tumeurs dues à la distension du bassinet, contenant 35 et ^5 livres de liquide puriforme; elles étaient toujours la conséquence d'une oblitération passagère ou permanente de l'uretère. Ces poches considérables renferment, avec le pus, des produits ammoniacaux, ou du pus caséeux, ou de la bouillie blanche calcaire, ou des calculs. Le tissu fibreux de la muqueuse est épaissi, et la tumeur contracte des adhérences avec les organes voisins ; le rein est naturellemenl atrophié, étalé et aplati de manière à former en un point la paroi du kyste. Les pyramides sont toujours aplaties et ne présentent plus aucun relief. Malgré l'épaississement fibreux de la paroi, celle-ci peut s'ulcérer et s'ouvrir, soit dans l'intestin, soit dans le poumon à travers le diaphragme, soit dans le tissu conjonctif sous-périliméal, et le pus viendra alors

faire saillie sous l'arcade crurale. Des abcès du foie peuvent se développer au voisinage de la poche, lorsqu'elle siège à droite. La périlouite, la pleurésie en sont parfois la terininaisou ultime.

La. pijt'lite calculcu!ic, qui est esseutiellement chronique, est déterminée parla présence de calculs dans le bassinet, les calices et l'uretère. Les calculs mulliples sont généralement petits ; lorsqu'il existe un calcul unique, il est tantôt simple, tantôt formé par la réunion de plusieurs. La forme des calculs se moule sur celle des cavités qu'ils remplissent. Ainsi, on voit assez souvent un calcul volumineux et unique dont la partie centrale cylindrique est moulée sur la cavité du bassinet et dont les expansions latérales pénètrent dans chaque calice. 11 en résulte un calcul rameux, l'extrémité de chaque branche latérale présentant une cupule pour recevoir l'extrémité de la pyramide.

Ces calculs sont le plus souvent constitués par une seule substance, acide urique, urales, oxalate de chaux, pliosphate ammoniaco-magnésien ou phosphate de chaux, cystine, etc. Quelquefois ils sont composés de substances différentes.

Les reins sont toujours, dans la pyélite calculeuse, atteints de néphrite interstitielle, avec des kystes, avec une atrophie trèsmarquée, etc. (voy. p. 1067).

La muqueuse du bassinet et des calices est toujours aussi profondément altérée, é[)aissie, fibreuse, infiltrée à sa surface de sels calcaires qui lui font une sorte d'encroûtement superficiel ; d'autres fois elle est ulcérée.

Sous ritifhience des calculs ou de tout autre ol)stacle à l'excrétion luinaire, il peut se développer une hydro-néphrose, c'est-à-dire une acciiinulation d'mine dans le l)assinel et une distension considérable de ce rt'sersoir.

TuiiERcur.osK. nu iu.in. — La tulxMculose du rein est primilive ou secondaire. La tuberculose |)iimitive, (|ui n'est pas absolument rare, affecte tantôt un seul, tantôt les deux reins, mais l'un d'eux iialiilnellement à un degré moindre. C'est sur les reins les moins altérés, soit dans la tnherculose primitive, soit dans lu tuberculose sectuulaii'e où les granulations sont miliaires, ()n'on |ieut le mieux étudier hislidogiquenyiit le début des gramdatintis tuberculeuses rénales, (a'iles-ci d(>l)utent ordinairement d.iiis II >>nlts!auce corticale, le long tics arti'rioles qui