BRONCHES

les bronches apparaissor.t alors al)solumenl rcmplios par un

Fig. 254. — Coupe d'un noyau de bioneho-pneumonie tulieiouleusp. La hroiiclie h est remplie de pns caséenx; elle est entoui-ée ù sa pai'tiî supérieure par une granulation tuherenleuse i-t par îles alvéoles a remplis d'nn exsudât pneumonique. Grossissement de 40 diamètres.

I''i!r. 2r.5. — Section il'nne bronche all.'inte de lironcliite tuberculeuse : A, cellules tuméiiées, rondes et sranuleuses contenues dans la bronche; H, cellules en dégénérescence graisseuse , C. tissu conjonctif sous-muqueux, et 1» tissu eonjonctif péribronchique contenant une grande (puintité de petites cellules londcs, embryonnaires. Grossissement de 150 diamètres.

exsudai yris ou jaunàtro scr, colu'rtMit t^n appartMu e, mais

018 MALADIKS T>EP ORGANES.

iViable on i-éalili'. Celle masse caséeuse est composée de globules de pus granuleux et de cellules épithéliales déformées et également granuleuses se réduisant en granulations ou en petits fragments qui ont été primitivement décrits comme corpuscules tuberculeux. Sur des coujjcs minces comprenant la paroi de la bronche, on voit que la muqueuse est réduite à son tissu conjonctif qui présente de nombreux éléments petits, arrondis, disposés sous forme diduse (péribronchite tuberculeuse), ou sous forme d'amas sphériques (granulations tuberculeuses). Le pus et réi)itliélium caséeux contenus dans la bronche s'éliminent à un moment donné par une sorte d'usure ou de désintégration et de dissociation moléculaire. La bronche elle même, où la dégénérescence caséeuse s'est effectuée dans les éléments prolifères, subit le même sort, et l'ulcération de la bronche se fait alors par le procédé d'usure et de dissociation moléculaire de ])arties qui ont cessé de vivre.

§ 5. — Ponnion.

Am'.mii:. — L'anémie pulmonaire existe dans l'anénue gêné' raie due au choléra ou aux maladies générales cachectiques : d'autres fois elle est causée par la compression et l'atiophie d'une partie plus ou moins considérable du poumon. Cet organe est alors extrêmement pâle, les vaisseaux sont vides de sang, mais il n'y a pas d'autre lésion notable,

AriK>piiii.. — L'atrophie du poumon, généralement limitée à un lobe, (luehiuefnis à tout un poumon, lors(ju'elle est causée par une lésion palhologi(iue, est la suite de conq>ression par des tumeurs, par niu' i>leurésie, le plus souvent chronique, 'ou par des caveines l)roniliie(iasi(|ues: .ilors la |turlie airttphiée offre les lésions (h' la pneumonie iulerslilielle. Il en est de même de l'atrdphie sénile (In poumon, atrophie ([ui est limilée auv sonnnels de l'organe, et qui se conq)li(|ue d'une induriilion et d'ime pigmcntalion considérable, que nous décrirons avec la pneumonie inlerstilielh' et avec l'emphysème. .\u point de \ue (le la dispaiilion des parties fonctionnelles du poumon, celle (Icrnièi-e maladie est, à proprement |)ailei', uiu' atrophie pulmonaire, bien (|u'elle donne lieu à une augnuMilalion apparrnlr (lu \i>|iiiiic de l'org/iue ni;il.i(lc.

Aiiinrx^n', am M<-;i'\im n i munaiiu , mm niiu.. — (lelle

l'ouMox. 679

lésion, qui consiste dans l'absence absolue de l'air dans les alvéoles, s'observe dans les bronchites capillaires, dans la broncho-pneumonie, et, par un mécanisme différent, dans la compression du poumon par une tumeur ou par une pleurésie, en particulier une pleurésie chronique.

Dans cet état, les alvéoles ne contiennent plus d'air, leurs parois sont aflaissées et au contact les unes des autres. Le plus haut degré de l'atélectasie ou affaissement du poumon est celui qu'on observe dans la compression causée par une pleurésie unilatérale avec épanchement considérable. Le poumon aplati est alors entouré par la plèvre épaissie et qui l'empêche de revenir sur lui-même par l'insufflation. Mais, sur une coupe d'un pareil tissu, après avoir enlevé la coque fibreuse pleurale, on peut, en écartant les travées fibreuses, s'assurer que le parenchyme pulmonaire est intact : les alvéoles reprennent leur forme lorsque la plèvie qui les bridait a été enlevée.

Dans l'atélectasie, les alvéoles peuvent être tout à fait vides, mais il peut y avoir dans leur intérieur un liquide tenant en suspension de grosses cellules sphériques, granuleuses, comme on en trouve dans la congestion.

Le poumon est, à l'intérieur, déprimé, flasque et charnu, il plonge au fond de l'eau ; sur une coupe il présente une couleur rouge violacé, il est sec, coriace, lisse, uniforme, et il résiste à la pression du doigt. Cet état représente assez bien celui du poumon d'un enfant qui n'a pas encore respiré, et c'est de cette analogie que lui est venu son nom. On le rencontre le plus souvent à la périphérie de l'organe, au niveau des bords tranchants, disséminé par points souvent peu étendus, comme cela a lieu dans la broncho pneumonie. Cette lésion anatomique est, dans ce cas, le résultat de l'obstruction d'un petit rameau bronchique par un bouchon de mucus.

L'inspiration sera trop faible pour faire pénétrer l'air, mais l'expiration restant la même, jiarce qu'elle s'effectue par l'élasticité seule du poumon, l'air emprisonné derrière le bouchon de mucus sortira petit à petit à chaque mouvement expiratoire et le poumon revenant sur lui-même grâce à son élaslicilé, il y aura atélectasie dans le déparlement qui correspond à la bronche obturée. Dans l'atélectasie par compression, comme cela a lieu dans les épanclienienfs pleurétiques, la compression s'exerce de dehors eu dedans, et chasse directement l'air contenu dans la portion du poumon altérée.

l,es fausses membranes pleuri'tiques ou l'induration de la

()80 MALADIIÎP T)E>i ORCANE?.

plèvre enflamméo rendont impossible la dilatation do cotto partie du poumon. Cello-ci peut être altérée en outre par la formation de granulations tul)eroiileu!>es, de pneumonie tuberculeuse, d(3 cavernes, etc.

HvpÉiU'Mii:; ŒnÉME. — L'bypérémio du poumon est une lésion extrêmement fréquente dans les autopsies ; elle se manifeste en effet dans la plupart des maladies aiguës fébriles, et dans toutes les maladies du cœur et du poumon, comme une des lésions qui précèdent et accompagnent l'agonie. Elle existe dans la plupart des bronchites intenses, des broncbo-pneumonies, dans les pneumonies, comme le phénomène initial, dans la fièvre typhoïde, la rougeole, etc., dans l'emphysème, dans les maladies du cœur.

Le poumon congestionné est rouge à sa surface et sur une section; on y observe souvent au niveau de la plèvre, dans toutes les congestions causées par l'aspliyxie, des ecchynioses plus ou moins considér.ibles et nombreuses. 11 est imbibé d'un liquide rouge ou rosé et spumeux : les vaisseaux cai)illaires qui rampent dans les parois alvéolaires sont remplis de sang et turgides. Loisqu'on étudie des sections du poumon congestionné durci par l'acide picii(iue ou par l'alcool, on voit les vaisseaux capillaires renq»lis de sang coagulé, et faisant des saillies et des bourrelets tlexueux dans l'intérieur des ahéoles, le long des parois de ces cavités.

Sous l'influence de la congestion active ou passive, les cellules d'épilliélium pavimenteux (jui ta|»issent les vaisseaux et la suilace interne des i)arois alvécdaires se tunu'fient, segontlent, deviennent granuleuses et subissent une série de modilications de nutrition, (les cellules |)avimenteuses ainsi devenues luruidi'S, graïuilcusesou vésiculcuscs, mcsmant de ()""", 0' 5 jusqu'à ()'"'", OI)tK i»iéscntenl souvent uiu^ coloration jaunâtre due à la pénéliatiiiM dans leur intéiieur du plasma sanguin contenant du riiémoglobinc dissoute et (jui remplit les alvéoles pulmonaires. Ce ii<|ui(le se trausfornu' l)ienlôl en hématineet laisse ilépdser dans l'intérieur même des lellides des granulations ri'alinrd niuges ou jaunes, et plus tard noii'cs, (|ui fi remplissent pai lois eonq)lélemenl.

(les cellules (le\ienneiil spiiériqiu's, et elles loiiiiteul dans le rn|ui(le qui remplit l'alM'ole. Kulre l'd'dème et la congestion du poumon il n'y a pas de limite tranchée; dans les deux cas le poumon est tendu, |dus volumineux qu'à l't'lal normal, el sur

une incii^ion thi l'orgaiit on fait soi lir par la [U'esï-ioli une certaine quantité de liquide spumeux. On dii'a qu'il y a ronijcstion l(U"sque la couleur de la surface et de la section de l'oi'gane est rouge, lorsque le liquide qui en sort est rouge ou l'osé ; on dira <]u'il y œdème lorsque ce liquide sera transparent et incolore, et que le poumon lui-même sera décoloré. On conçoit que ceKe distinction est bien peu importante, lorsque surtout il s'agit de congestion et d'a;dèmc passifs ou hypostasliques. Celte forme de la congestion et de T'i^dème a pour siège habituel le lobe inférieur et le bord postérieur du poumon. Cette lésion est souvent purement cadavérique et due à ce que les vaisseaux: du poumon étant remplis de sang au moment de l'agonie, le liquide s'est porté aux parties déclives après la mort.

La distinction entre la congestion et l'inflammation vraie à son début ne peut pas non plus être faite par des caractères tranchés, car, dans la congestion, à la place des cellules desquamées se forment rapidement de nouvelles cellules; il v a donc ici, comme dans la pneumonie, formation nouvelle d'éléments et issue des globules blancs et du plasma sanguin hors des vaisseaux; aussi dans la congestion simple trouve-t-on, à l'examen microscopique des pièces durcies dans l'alcool, un réseau mince de fibrine et des globules rouges et blancs; mais ces éléments sont peu nombreux dans la congestion simple, tandis qu'ils se forment rapidement en grand nombre dans la congestion qui précède la pneumonie; ils se rencontrent alors en grande quantité sous le microscope, et donnent à l'œil nu au liquide qui coule sur la surface de section du poumon une teinte laiteuse.

Lorsqu'une partie du poumon très-congestionnée est en même temps privée d'air, il paraît comme carnifié, et c'est à cet élat que paraissent se rapporter les observations de carniticalion pulmonaire.

L'hypérémie chronique entraîne à sa suite des modifications plus profondes. Nous avons vu comment les cellules épithéliales devenaient pigmentées : la même pigmentation peut se produire dans les parois des alvéoles et par la même série de modincalions.

Les vaisseaux capillaires qui rampent dans les parois alvéolaires laissent aussi exsuder un ruiuide fortement coloré dans leur épaisseur, les cellules de (issu conjouctif se gonlleiit [tar imbii)ition, des grarules de [ùgment se déposent dans leur intérieur et autour d'elles.

Un comprend que plus cette congestion sera, répétée et persistante, plus la pigmentation sera abondante : aussi la voit-on arriver à son summum d'intensité dans les cas de maladies lentes du cœur s'accompagnant d'une grande diftîculté de la circulation pulmonaire, dans l'insuffisance ou le rélrécissement de la valvule mitrale principalement.

Lorsque l'hypérémie des parois alvéolaires est très-active ou longtemps prolongée, les éléments du tissu conjonctif tendent à proliférer et à former ainsi du tissu fibreux nouveau, principalement autour des bronches et des vaisseaux. Le tissu pulmonaire ainsi épaissi caractérise le premier degré de la pneumonie interstitielle.

La coloration noire du poumon reconnaît aussi une autre cause que celle que nous venons de décrire, c'est la pénétration dans les terminaisons ultimes des hronches et dans le parenchyme pulmonaire lui-même de fines particules de poussière noire. C-e fait est fréquent chez les artisans exposés habituellement à l'action des poussières de dillerenles natures; tels sont les charl)onniers, les mineurs, les aiguiseurs, les tailleurs de pierre, les mouleurs en cuivre, etc. La pénétration de ces particules de charbon, mise en doute par Virchow, qui attribuait autrefois toute pigmentation pulmonaire ;\ des modifications de la matière colorante du sang, est maintenant hors de doute depuis (jue Traube a trouvé dans les alvéoles des fragments de cellules végétales parfaitement reconnaissables à leurs canaux poreux, chez un ouvrier employé à numier du charbon de bois. iNous étudierons en détail celle maladie iioiiiinée anthracosis, à propos de la pneunxuiie interstitielle.

AroiM.ExiK ruLMoNAiiiE. — Celle maladie s'observe le plus souvent dans les maladies du co'ur, surtout dans celles de la valv\ile mitrale; elle est (|uclquefois liée aux lièvies éruidives, HU sc<»rbut, etc.

Lois<|M(' la pression dans le sjslèiiH' ca|)illaii'e <lu poumon augmente beauc(Uip, surtout sous l'inlUu'uce de la congeslioii passive, on pourra avoir dans les alvéoles, outre les éléments déjà décrits, du sang en nature avec des gbdjules caracU'ristiques. Si après avoir fait durcir dans l'alcool ou dans l'acide (-bromique utu; |)artie d'un poinnou ainsi altéré, on fait une (oupf luiiu'e de ce tissu, on veria que les alvéoles siuil renqtlis par des globub-^ de sang, aplati'- et dcfoiuK-s pai' pression réei-

pioque et formant une \éntable mosaïque d'un aspect tout particulier.

Sous l'inlluencc du liquide durcissant, surtout de l'alcool, l'aspect du globule sanguin est complètement modifié; au lieu d'apparaitre comme à l'état normal sous forme d'un disque aplati, mais plein, il ressemble maintenant à une petite vésicule dont les contours seuls sont légèrement colorés et dont le

Fig. 250. — Coupe iluii |joiiuioii uUeiiit à la loi? ili' [iiieiiuioiiie iutcistitielk et J'Iiomur-

i'ha;;ie pulmonaire. Grossissement 200 diuuiétres. Les cloisons des alvéoles sont rpaissies. Dans l'intérieur des alvéoles on voit de i^rosses

cellules rondes piguientco?, des cellules pavimenteuses et des gloUnles rouges du

sang.

centre est pâle ; à cause de la pression de ces éléments les uns contre les autres, les contours au lieu d'être circulaires sont polygonaux, de là l'apparence d'une mosaïque. Au milieu de celle-ci on voit toujours de gros éléments granuleux et vésiculeux isolés ou dis|»osés en ilôts qui ne sont autres que les cellules épithéliales ayant subi les modilications décrites à propos

COIl.MI. 1.T liANMKH.

(iS4 .MALADIES DES UKGAXES.

de la congestion. Les granulations pigmentées qui les remplissent sont jaunes ou rouges, ou noires si l'apoplexie est ancienne. On peut même trouver dans ces cellules des cristaux d'hématoïdine. Dans les crachats d'apoplexie pulmonaire on trouve ces mêmes éléments granuleux nageant dans un liquide rouge, muqueux, presque colloïde, et contenant une grande quantité de globules sanguins.

Les alvéoles pulmonaires ainsi (jue les dernières ramitications bronchiques sont complètement remplis par le sang coagulé ; l'air en est chassé, et sur une surface de section on a une apparence granitée due à ces petits coagulums. Si Ion suppose en effet une petite bronche, et le système d'alvéoles constituant l'infundibulum où elle se termine, remi)Iis d'une matière demi-solide comme du sang coagulé ou un exsudât fibrineux dans le cas de pneumonie par exemple, ce petit appareil isolé, ainsi solidifié, l'ormera un relief visible à l'œil nu, et ayant environ un milUmèlre de diamètre comme l'infundibulum lui-même. La distension du poumon par cette coagulation, l'absence d'air, donnent à l'œil nu les caractères d'une iiépatisation, et font que la partie malade plonge dans l'eau.

Les capillaires et les vaisseaux sanguins de toute la partie malade sont remplis de sang. Les artères et les veines qui avoisinent le noyau apoplectique sont également obturées par un coagulum tantôt rouge quand il est récent, tantôt, au contraire, blanc et dur (juand il e<t ancien. Le sang ainsi épanché dans le parench\me pulmonaire provient probal)lemenl du réseau capillaire des alvéoles, que ces capillaires soient rompus ou qu'ils laissent passer des globules sans se rompre, car si la rupluie était nnitjuc il faudrait qu'elle poilàl sur un gros tronc aitériel ou veineux, et alors le tissu serait détruit, dilacéré, formerait un véritable fo\er, et le sang faisant irruption brusquement par les bronches, éloulVerdit ia[>i(leuu'nt le malade.

Les caractères à l'œil nu de la lésion du pomnon dans l'apoplexie pulmonaire peuvent se présenter sous deux aspects différents.

\° Infardua luiniji'rhmjvim de LfUiiiirr. — On trouve dans ce cas un ou plusieuis noyaux fermes, d'une couleur brune ou sépia, ordinairement bicMi ciiconscrils, de telle soile »|u'il y a une ligne de dt'marcafion tranchée enlie le point durci et lex l»orlions de tissu sain ou congestionné qui lentoure. Lors(|u'on incise le tissu altéré, on voit (\\\o la surface de l'incision est noiiAlrc, présente un aspect grenu, et, en pressant, il s'en

écoule avec ditticulté une petite quantité de sang épais, sans aucune bulle d'air. Le tissu environnant est ordinairement souple, crépitant, ou bien il présente parfois une légère intiltralion sanguine.

Les bronches qui s'y rendent contiennent un mucus épais, sanguinolent, qui contient, comme les crachats, du sang et des cellules sphériques infiltrées de granulations graisseuses et de granulations colorées.

Les vaisseaux sanguins visibles à l'œil nu sont remplis par un coagulum sanguin, fibrineux, lorsque la lésion est plus ancienne.

Le siège le plus fréiiuent de ces infarctus est au centre du lobe inférieur ou dans le voisinage de la racine du poumon ; souvent aussi ils sont superliciels et occupent le bord tranchant du poumon, et peuvent dans ce cas être aperi^us à travers la plèvre.

Lorsque ces noyaux siègent au-dessous de la plèvre, et qu'ils y forment un léger relief, la plèvre viscérale est à ce niveau le siège d'une inflammation avec fausses membranes librineuses ; il arrive souvent alors qu'un épanchement liquide séro-librineux plus ou moins mélangé de sang se manifeste. Nous avons observé un cas où, par suite de cet épanchement devenu Irèsabondant, le poumon avait été comprimé et atélectasié, de telle sorte qu'on ne pouvait découvrir les noyaux d'apoplexie dont il était le siège que par un examen très-attentif.

2° Apoplexie m fuijcr. — On rencontre dans le poumon une masse composée de sang coagulé et de sang liquide, entourée de lambeaux de tissu pulmonaire déchiré ; c'est un véritable foyer apoplectique comme dans le cerveau. Si l'apoplexie a son siège à la périphérie du poumon, la plèvre se déchire souvent, et le sang s'écoule dans la cavité pleuiale ; cette forme d'apoplexie est rapidement mortelle.

Emiiiysi-me. — On a cru pendant longtenq)S que dans l'emphysème pulmonaire les alvéoles étaient simplement devenus plus grands ; mais maintenant il est hors de doute qu'il résulte de l'atrophie d'un certain nombre de parois alvéolaires à la suite de huiuelle se forment les dilatations souvent si considérables des poumons emphysémateux.

L'examen microsco[iique montre en effet facilement, sur les paiois des grandes dilatations ctni)liysémateuses, les vestiges des cloisons élastiques des alvéoles (jui se sont converties en une dilatation uni(iaei

686 MALADIES 1>ES OKGANtS.

Lorsqu'on examine des sections d'un poumon emphysémateux qu'on a insufflé et desséché, on est frappé du diamètre considérablement accru que présente la lumière ou cavité commune de l'infundibulum pulmonaire. Les parois des alvéoles qui s'y ouvrent sont au contraire rapprochées de leur insertion à la périphérie de l'infundibulum. Il est facile de voir, soit par ce procédé, soit en enlevant avec les ciseaux des portions minces du poumon sur une pièce fraîche, que les cloisons interalvéolaires sont souvent perforées.

C'est là un premier degré de la maladie dans lequel la dilatation est bornée à l'infundibulum, dont la cavité centrale s'est agrandie et confondue avec les cavités alvéolaires dont les parois sont plus ou moins atrophiées. Lorsqu'un infundibulum emphysémateux siège sous la plèvre, l'absence de lésislance du tissu voisin lui permet de se dilater davantage^ mais les plus grandes de ces dilatations ou vésicules, qui peuvent atteindre le volume d'une noisette ou d'une noix, sont dues à une communication des infundibula voisins les uns avec les autres. C'est le degré le plus avancé de la maladie.

Dans certains poumons emphysémateux, surtout chez les \ieillards, au sommet et au bord antérieur des lobes supérieurs, le poumon est converti en lacunes communiquant presque toutes les unes avec les autres, de telle sorte qu'en pressant un point de l'organe on fait circuler l'air dans son intérieur à peu près dans tous les sens.

Le mécanisme de la [leiioration des cloisons a été le sujet

t'i|j;, 257. B^ Mi'iiiliruiiu ulvi'ciliuiu iidiiiiiIi', iruj'i'u:< M. S illiiiiiii.

d'interprétations variées; M. Vilh'inin nie l'existence de l'épi théiium pulmonaire, e( aihnet que la paroi alvéolaire est coinpuséc du (issu conjonclif, de li^su ('*la>ti<|ue et d'un grand

nombre de capillaires sanguins. Entre les mailles formées par les capillaires, iM. Villemin admet l'existence d'élémenls de tissu conjonctif caractérisés par des noyaux entourés d'une légère quantité de protoplasnia.

Sous une influence encore inconnue, ces noyaux s'hypertrophient, deviennent granuleux, et bientôt à la place d'un élément vivant on trouve un petit amas de matière organique morte par transformation graisseuse. Cette matière privée de

Fiîj. 2r)8. — >f(>mlir.ini' il'nn alvi-ole imlinonaiie piV'si'iit.iJit |iliisipnrs solntinn'; di' thuiité dans l'empliyft'ine, d'uiirés M, Villemin.

toute vitalité ne tarde pas à se détruire et à laisser à sa place une perforation de la paroi qui fait communiquer deux alvéoles voisins jusque-là indépendants. Cette perforation ne serait pas unique ; à la suite de la même altération, plusieurs perforations viendraient bientôt dans une même cloison ; alors les fibres élastiques qui tendent continuellement à se rétracter provoqueraient des déchirures, les vaisseaux privés de leur soutien s'atrophieraient, et la vascularisation serait diminuée ou abolie à ce niveau. Un infundibulum ainsi transformé présente sur sa paroi interne, au lieu des petites cloisons qui séparent les alvéoles, de simples reliefs formés par les fibres élastiques, derniers vestiges de ces cloisons. M. Villemin conclut de ces faits que l'emphysème consiste uniquement dans une lésion de nutrition, et que la pression de l'air sur les cloisons est inutile pour le produire.

Nous nous trouvons dans la nécessiti" de n'être pas du même avis que notre estimé confrère et ami M. Villemin ; d'abord les cellules épitiiéliales, que les préparations faites sur les poumons desséchés ne permettent pas de voir, sont rendues indubitables parles préparations au nitrate d'argent.

688 M\L\mEs pr.c onaANF.?.

En enlevant avec les oiseaux la paroi niinee d'une vacuole d'emphysème saillante sous la plèvre, et en imprégnant avec une solution d'aryeul sa surface interne, on voit très-bien i'épithélium paviincntcux qui tapisse la dilatation emphyséma- feuse. Ces cellules épilliéliales, examinées in situ sur dos prépalations non colorées jiar le nitrate d'argent, montrent souvent des granulations graisseuses sur leur protoplasma autour du noyau, ainsi que Uindfleisch l'a figuré.

Les cloisons amincies |>résenteiit aussi dans leur intérieur et à leur surface des amas ovoïdes do granulations graisseuses provenant de ces éléments, ou peut-être des éléments des vaisseaux capillaires, et il est probable que celte dégénérescence granuleuse enti'o pour une grande part dans les petites peiforations de la membrane cellulcuse des alvéoles.

11 est certain que rompliysèmo sénile est caractérisé surtout par des lésions de nutrition du |»oumon, mais lien ne prouve que les bronchites réj)étécs, les maladies du cœur, etc., ne soient i)as la cause initiale de ces lésions, et nous avons dans le crouji, la coqueluche, la bioncho-pneumonio des enfants, des causes indubitables d'emphysème. Là, en otl'el, des infundibula sont dilatés sous linfliu'nco des efforts de toux et d'expiration, et il en résulte de petites vacuoles très-faciles à voir à la surface des poumons. Ces vacuoles ou vésicules emphysémateuses sont, pendant que le i)rocessus est aigu, et pendant que la Itronchile dure, rem|)lies de mucus ou de muco-pus.

Sur les parois des grandes dilatations em|)hysémateuses ef dans le plus grand nombre des poumons emphysémateux chez les vieillards, on remarque une pigmentation assez intense le long des vaisseaux. Nous avons vainement cherché dans ces cas des altérations atiiéromateuses des vaisseaux qui ont été supjiosées plutôt que démontrées par plusieurs auteurs, en vue (i'expliquei' la pr(i<lucti(»ii do l'empiiNsènu" idi(ipathii|ue.

La paroi des cavités présente, loisqu'on l'evamiue par sa face interne, des reliefs formés par les faisceaux do fihros élastiques appai'Ienaut au\ alvéoles efl'acés, et qui sont apiiliquées maiiitriiaul (-outre la paroi interne de la dilatation.

Si l'emidiysèuu' existe dans uiu' grande ('lendue du poumon (M) d'un l(d)e, comme dans les points ainsi l('-s('>s la circulation c'^t roiisidiTaldemenl diniimK'e, la parli(< malade est ani-mi('>e, latulis rjui', dans les parties l'cslt'es saines, le tissu c^l nuigc, ipd(''mal('ux et gorgé de sang.

(i'est au somme! el aux bords anléTi(!ur et infi-ricur du pou-

rouMON. 689

mon que l'emphysènie se montre de préférence ; il détermine des saillies blanches ou grisâtres, quelquefois même de véritables appendices globuleux, vésiculeux et remplis d'air. Lorsqu'il est peu avancé, et que les désordres sont à l'état naissant, ce que l'on rencontre par exemple à la suite d'une agonie prolongée, on trouve au niveau du bord antérieur des deux poumons des places d'un rouge pâle, quelquefois blanches, constituées par une grande quantité de petites vessies, souvent assez volumineuses. Les parties malades sont molles et élastiques au loucher, et donnent quand on les presse entre les doigts la sensation d'un oreiller de .plumes.

Lorsque la plus grande partie d'un poumon est altérée, l'organe est hypertrophié: il remplit la cavité pleurale, ne s'affaisse pas à l'ouverture du thorax, et peut déprimer le foie ou déplacer le cœur.

L'emphysème peut devenir la cause d'un pneumothorax par la rupture d'une dilatation vésiculeuse : l'emphysème interlobulaire peut se propager au médiastin, au cou et au tissu cellulaire sous-cutané, ce qui s'observe parfois chez les enfants.

Enfin l'emphysème interlobulaire, dû à la pénétration de l'air dans le tissu cellulaire sous-pleural à la suite de rupture des alvéoles voisins, donne à la plèvre viscérale l'aspect d'une membrane soulevée par de l'écume. Ces vésicules se laissent facilement déplacer par là pression, et cheminent alors sous la plèvre , caractères qui différencient cette variété d'emphysème.

La cause la plus fréquente de l'emphysème est l'asthme, la coqueluche et en général toutes les maladies de poitrine qui s'accompagnent de toux et de violents efforts d'expiration. La majorité des auteurs admet qu'il se produit au moment de l'expiration. L'emphysème coïncide presque constamment avec l'atrophie sénile du poumon.

Inflammation nu poumon. — Les formes de l'inflammation du poumon sont nombreuses en raison de leurs causes et de leur mode d'action sur les différents tissus de l'organe.

N'ous décrirons successivement la pneumonie lobulaire et lobaire et la pneumonie métasfati(jue, qui sont essentiellement caractérisées par un exsudât intra-alvéolaire, et les pneumonies interstitielles, dont la lésion essentielle consiste dans une altération de la charpente fibro-vasculaire du poumon.

Nous traiterons la pneumonie tuberculeuse avec les tuber* cules,

A. Pneumonie lobulaire ou catarrhale. — Cette pneumonie, décrite aussi sous les noms de broncho-pneumonie, est causée surtout par la propagation de l'inflammation bronchique aux dernières ramifications de ces canaux et aux alvéoles qui leur font suite. Mais cette extension delà bronchite ne s'observe que sur quelques lobules isolés du poumon ; elle est surtout fréquente chez les enfants : mais on l'observe aussi chez les adultes dans la fièvre typhoïde, la rougeole, et surtout dans la phthisie pulmonaire, où, comme nous le verrons bientôt, elle complique souvent les tubercules.

La lésion est généralement disséminée par petites masses de la grosseur d'un pois à une noisette, mais cependant elle peut envahir uniformément une partie considérable d'un lobe.

Le phénomène intime et caractéristique de celte lésion est la formation rapide de globules de pus dans les alvéoles et les fines bronches qui y aboutissent : sousTinfinence de la congestion, les vaisseaux deviennent turgides, les cellules épithéliales des alvéoles se gonflent, elles présentent un protoplasma granuleux, an milieu duquel existent souvent deux ou trois noyaux provenant de la prolifération du noyau primitif, elles deviennent sphériques, et tombent dans l'alvéole.

Les parois des vaisseaux laissent sortir une (]uantité plus ou moins considérable de globules lymphatiques et de sérum sanguin qui s'épanchent dans les alvéoles pulmonaires qui en sont plus ou moins lemplis, mais ils ne sont Jamais distendus au même point que dans la pneumonie lobaire ou fibrineuse.

Les éhinients qui nagent d;uis ce lii|uide, et qu'on retrouve dans les crachats, monlicnf les dilVéïeutes modifications de nutrition des cellules t'iiitliéliales <jui aboutissent en dernière ;inalyse à la foinialiou des glohulcs de pus : agrandissement de la celhile, élat giiinuicux (hi proloplasina, division des noyaux, puis du pi()l(t|dasnia liii-mènu', et iqqtariliou de celluh's emliiyrdinaires contenant un ou plusieurs noyaux,

(le sont les mêmes lésions quir nous avons (U'criles pagiî 73 et suivantes, à jiropos de rinilanmialion (hi grand épiploon ; mais ici les phénonu''nes sont plus conq)le\es i),nce que les giribules sortis des vaisseaux entrent, selon toute pi'obabilité, pour la plus j,M-ande part dans les globules de pus qui composent II' lifpiide evsudi'.

POUMOX. 691

On distingue trois degrés dans l'évolution de cette pneumonie :

l^"' degré. — Les points alte'rés du poumon sont rouges, saillants, peu ou point crépitants, et leur surface de section laisse sortir par la pression un liquide rouge ou troublé, peu spumeux. La ligne de démarcation entre ces points et les parties voisines congestionnées est insensible ; c'est l'engouement ou hypérémie inflammatoire, qui n'est qu'un degré plus avancé de la congestion précédemment décrite.

L'examen microscopique fera reconnaître dans le liquide rouge ou trouble qui soit des alvéoles une grande quantité de globules de pus, et l'examen après durcissement dans l'alcool montrera les alvéoles remplis de ces éléments.

2' degré. — Les alvéoles contenant le liquide et les éléments précédents ne contiennent plus d'air, la quantité de sang a diminué dans les vaisseaux par suite de l'équilibre établi entre la congestion et l'exsudation, entre la pression intra-alvéolaire et la pression du sang ; aussi la couleur a changé ; les lobules malades sont moins colorés, et ils présentent une couleur rosée ou grise. Si l'on insuffle violemment le poumon, on peut encore faire pénétrer dans les alvéoles malades une certaine quantité d'air, qui rend au lobule son apparence presque normale.

3® degré. — Les globules de pus qui n'ont pas été expectorés subissent une régression morbide assez rapide ; d'abord granuleux par suite du commencement de la mort graisseuse, ils se déforment bientôt, leurs molécules se séparent, et sont plus tard éliminées sous forme d'émulsion graisseuse, probablement entraînée dans le système sanguin et lymphatique.

Les cellules d'épithélium pulmonaire se reforment lorsque la pneumonie catarrhale se termine par la résolution, et tapissent de nouveau les parois des alvéoles, suivant un mécanisme très-probablement analogue à celui «j'ie nous avons décrit page 76, à propos de l'inflammation du grand épiploon.

Dans certains cas, les lobules malades restent pâles, décolorés, jaunâtres, et rei)résentent souvent des granulations de la grosseur d'un grain de millet ressemblant extérieurement à des tubercules jaunes ; toutefois, lorsqu'on les incise, ces granulations donnent issue à un liquide, au lieu d'être solides comme les tubercules.

Ces lésions constituent la pneumonie vésiculaire de Barthez cl HillitM, les grains jaunes de Fauvel, et enfin les vacuoles de

692 MALvnrE-i iir^ organes.

Legendre et Bailly. Ces dernières doivent leur relief à la surface du poumon à un état emphysémateux de certains infundibula. Lorsquon les pique avec une pointe, on en fait sortir une gouttelette de pus ou de muco-pus.

H existe presque toujours une exsudation pleurélique au niveau des parties malades du poumon.

B. P-XEiMONiE LOBAiRE OU KiHiuNErsE. — Lcs phénomèues histologiques sont les mêmes que dans la forme précédente ; mais l'exsudat présente en outre de la fibrine sortie des vaisseaux avec le plasma sanguin, et qui, dissoute d'abord, se coagule bientôt en englobant les éléments déjà formés et en remplissant l'alvéole. On distingue trois degrés ou stades anatomiques dans la pneumonie franche : 1° engouement, 2° hépatisation rouge, ','>° liépatisation grise ou infiltration purulente.

Lepremier degré, qui consiste dans une congestion très-intense, est caractérisé, au point de vue liistologique, par la réplétion et la distension variqueuse des capillaires des alvéoles, par les troubles de mitrition des cellules exposées plus haut, par la sortie hors des vaisseaux de iioml)reuv corpuscules lymphatiques avec le plasma sanguin et les globules rouges. Le parenchyme pulmonaire est d'un rouge brun ; il est i)lus lourd, plus compacte qu'à l'état normal; il a perdu son élasticité et crépite peu à la pression. A la coupe il s'écoule un liquide sérosanguinolent rempli d'éléments, encore un peu aéré; et les portions de tissu engoué surnagent encore lorsqu'on les plonge dans l'eau.

Cette première période dure de vingt-quatre heui'es à (|uaranle-huit heures. Dans le daniinne degré, la fil)rine exsudée se coagule sous forme filuillaire, englobe les cellules déjà formées, rem[)lil et distend les alvéoles, et conveilit le poiinion en une masse dense. Aussi à l'exanuMi (Hrect le poumon semble augmenté de volume, les eûtes ont mar(|ué leur empreiule à sa sinlace, et il ne s'alVaisse pas après l'ouverture de la poitiine.

Il est lourd, tombe au fond de l'eau, ne crépite pas, et il esl Irès-compacle au toucher, en même tem|)s qu'il est devenu Irès-friable. F.a surface de section présente un aspect granuleux (|ui est plus accusé encore, lorsqu'on déchire le tissu pulmonaire. Cet aspect esl i\\\ au relief formé par les infumliluda remplis de libriiie; ils conslilnent de petites masses de I millimi'tre de diamètre environ, (|ui s(»tit rougies par le mélange d'une cerl.iiiie (|iianlili' de san|/ avec la (IbrlMe.

La quantité de sang ainsi épanché peut être telle, que dans certains cas et surtout chez certains animaux, comme le cheval, le poumon au début de la pneumonie fibrineuse offre les caractères de l'apoplexie.

Si on lave sous un filet d'eau la suiface de section pour la débarrasser du sanij, celle-ci, de rouge qu'elle était, devient

Fi'-'. 259.— Moule fibrinei.x d'une petite hionelie 'et de ses alvéoles terminaux dans .a pDPiimnnie aiguë. Grossissement de 40 diamètres. .

grise ou gris jaunitre, couleur qiii est celle de l' exsudât fibrineux.

Fig. 260. — Coupe d'une partie du poumon atteint do pneumonie aiguë.

On voit au pontro de lu figure le moule d'une petite bronche et do ses alvéoles terminaux

Grossissemout de 40 diamètres.

Lorsqu'on racle avec le scalpel la coupe du poumon hépatisé, on obtient de petits grumeaux grisâtres granuleux qui représentent le moule interne des alvéoles et de l'infundibulum

69/l MALADIES I1ES ORGANES.

dans son ensemble. C'est ce qu'on voit très-bien en employant un faible grossissement (voy. fig. 259).

On peut examiner m situ ces coagulations sur des sections minces du poumon hépatisé. Sur de pareilles préparations, on voit les infundibula et les alvéoles remplis et distendus parla masse exsudée, et l'on peut s'assurer que les parois alvéolaires ne présentent d'autre épaississemf;nt que celui qui résulte de la distension de leurs vaisseaux par des globules sanguins (fig. 260). La masse exsudée dans les alvéoles est composée d'un réticulum fibrillaire de fibrine qui enserre dans ses mailles des éléments épitholiaux modifiés, et un grand nombre de corpuscules de pus.

Kig. 261. — PoeuQionie oisuë o» Gbriiienne. Los aivéole? piilmonnirep ?oiit rerapli« clobiiles de puB au railien d« fibrille*: de fibrine. Grossissement 200 dinmètre».

Les bronches contiennent clans leur intérieur un liquide exsudé, transpareni, viscpieux, et des coagulations librineusos analogues aux précédentes, (jui ne les remplissent pas complélemcnl, (|ui out la forme- de |)etits filanients et qui ne sont pas adhérentes, des concrétions provenant des petites bronches se it'trouvt'.nt dans les crachats avec la sécrétion muqueuse plus ou moins nudaugée de sang. On peut, en étudiant ces concrétions des crachats au microscope, y trituvei' des divisions dichotomitjues, et même reinprcinle de divisions alvéolaires.

La plèvre présente touj(»urs un exsudât filirineux plus ou moins épais, lorsque la put-umcmie arrive à la surface du poumon.

ilclle seconde pi'riode, apri's avoir duii- de trois à cinq jours

en moyenne, se termine par la résolution ou par le passage à la suppuration.

La fibrine déposée dans les alvéoles pulmonaires passe de l'état fibrillaire à l'état granuleux. Alors au lieu d'avoir l'aspect d'un réseau fibrillaire on a une masse de granulations et de globules de pus libres qui se déplacent facilement ; l'exsudat de solide est devenu liquide ou demi-liquide.

Kig. 262. — Élément? en dégénérescence granuleuse flans un cas de pneumonie en résolution. Grossissement de 500 diamètres.

a, corps granuleux; b, b, cellules pavimenteuses ; c, cellules vcsiculeuses et globules blancs ; f, une cellule pavimenteuse contenant deux noyaux et une cavité vide ; m, fragments granuleux.

A ce moment les globules de pus peuvent devenir granulograisseux, se désagréger et être absorbés, ou expulsés par les crachats ; il y a résolution ; mais si, au contraire, leur formation continue, si, ce qui arrive souvent, elle devient même plus active qu'au début, la pneumonie passera au degré d'iniiltration purulente.

Dans ce troisihm d<gré d'hépatisation grise ou puiulente, la surface de section est d'un gris pâle ou jaunâtre, et l'apparence granuleuse est moins accusée. Si l'on presse le poumon, il s'écoule un pus épais, gris lougeàtro; le tissu est très-friable, dette friabilité du tissu hépatisé, dans le second et le troisième degré surtout, est dû non-seulement à la friabilité de l'exsudat, mais ;\ l'état de tension des parois minces de l'infundibulnm.

696 MALAPIES OF.S ORGANKP.

La pneumonie lobaire aiguë qui atteint la surface du poumon est toujours compliquée d'un certain degré de pleurésie. La plèvre viscérale est recouverte d'une mince couche pseudomembraneuse, peu adhérente, qui donne à cette membrane un aspect chagriné et tomenteux. Cette membrane est composée de globules de pus, de grandes cellules endothéliales plates ou tuméfiées et proliférées, et de fibrine disposée en réseau. Ces fausses membranes se vasculaiisent très-rapidement, et lorsqu'on les examine après les avoir laissées macérer dans le liquide de Millier, on y voit un réseau vasculaire compliqué. Très-rarement on observe un épanchement liquide notable dans la plèvre; la formation du liquide caractérise en effet la pleurésie aiguè ordinaire qui peut quelquefois compliquer la pneumonie : on dit alors qu'il y a plouro-pneumonic.

Le peu d'épaisseur de la plèvre viscérale, qui a à peine 0,05 de millimètre, et sa circulation propre qui est sous la dépendance directe de celle des alvéoles contigus, expliquent parfaitement cette complication constante.

La pleurésie peut, du reste, survenir aussi dans l'apoplexie, la congestion et les lésions tuberculeuses, lorsque ces différentes maladies siègent à la surface du poumon.

Inversement, les phlegmasies intenses de la plèvre se communiquent au poumon contigu. C'est ce qui arrive dans certains cas fort rares de pleurésie, ayant déterminé la fonte purulente de la surface d'un lol)e, faits «jui ont t''t('' di-signés sous le nom de pncinnoiiie (lissciiuaitte.

Les vaisseaux lun|»haliques de la surface du pouinoii sont ( (iiistanmienl enllaïuniés et remplis par un exsudai inllanimatoire dans les pneumonies, (et ex>^udat est le iiiènie (pie celui qui leniplit les alvéoles pulmonaires. Ainsi, dans le cas de pneumonie calarihale, les h inpliatiques présentent dans leur inléiieur des cellules endotiiéliales tuméfiées; dans le cas de pneumonie libriiicuse, ils contiennent de la lihrine, des globules blancs, ipiel«|ues globules rouges et des cellules enib>- Ihéliales en plus petit nonihrc.

Sur les sections du |»ouinon atteint de |Mienmonie, il est impossible! d'allirnu-r <|ue telle vacuole remplie d'exsudat |>neumonicjue est une section transversale d'un canal lymphaticpie ou un alvéole : la paroi est la même dans les t\cn\ cas; les parois des >aisseau\ lymidialiquc< du poumon |iit'senteut en (•nVl un rc'seau de capillaires silui' im m'clialeuM'ut sous l'eiido- Ibélimn, et le conleiiu est i(leMli(|iir ouïes les cavités du pou-

mon, alvéoles ot canaux lymphatiques étant enflammées en même temps el remplies par le même exsudât, les canaux lymphatiques ne prennent pas un développement considérahle qui les fasse reconnaître sans difficulté, comme cela a lieu lorsque les lymphatiques pulmonaires sont seuls enflammés (voy. plus bas p. 701).

Dans la pneumonie catarrhale ou fibrineuse, si les lésions des vaisseaux lymphatiques profonds ne se laissent pas facilement reconnaître, il n'en est pas de même pour les lymphatiques superficiels. Ceux-ci en effet apparaissent remplis d'éléments cellulaires et distendus dans les différentes couches de la plèvre examinée sur des sections perpendiculaires à sa surface. Le tissu conjonctif pleural est toujours plus épais en pareil cas qu'à l'état normal, ce qui est du à la présence de globules lymphatiques, de cellules de tissu conjonctif tuméfiées et de liquide qui existent dans les espaces du tissu conjonctif. D'après l'existence de la lymphangite superficielle et ce que nous savons de la lymphangite pulmonaire profonde, tout porte à croire que le réseau lymphatique tout entier est enflammé dans la pneumonie. Les ganglions lymphatiques de la racine du poumon et des bronches sont toujours tuméfiés, rouges et enflammés dans la pneumonie.

Chez les nouveau-nés, on trome quelquefois une forme spéciale de la pneumonie catarrhale qui s'étend uniformément à un ou plusieurs lobes, ou qui reste lobulairo. Elle peut envahir des alvéoles qui n'ont pas encore respiré.

Chez les enfanU i^m ngés, la pneumonie est ordinaii'enienl lobulaire ou catarrhale, et accompagnée de nombreux points d'atélectasie ; cependant les enfants peuvent être atteints de pneumonie fibrineuse.

Chez les adultes, la pneumonie est presque toujours lobaire et fibrineuse.

Chez les vieillards, on peut observer la pneumonie lobulaire; mais la forme la plus commune est la jmeumonie lobaire librincuse qui est de toutes les maladies aiguëes la plus fréquente à cet âge de la vie. Elle afl'ecte une marche particulièremenl rapide, et il n'est pas rare de voir des malades succomber au quatrième jour de la pneumonie avec une hépatisation grise ou purulente.

Dans les poumons atteints d'emphysème, l'hëpatisation pneumonique est remarquable par la grosseur des granulations, on

MAT.AniE? riF.S ORr.ANFP.

Fiiç. 203. — Alli'Tniliin» ilp» filirc» (''liii<lii|iu'H dnns nii cin" Ae t>riiii>'lin-pn(<iiinniiio. A, dliri'» •'•ln«lif|ii(>i limitnnt nii nivéolo piilmnnniiv vu sur iino fPi'tion lrnn«v«>rsnlo Hii

|i«iiiiion. Ce» liliro* i''liiKlii|iiP<' ont cntiHei-vp ilnn!< l<<iir ron(iuiii'utir)ii f;i^ii)^ralo In fnriiie

rirriiliiiip lie l'nlvi'dln, liiiii (in'cllrii mii-nl iirpuiini' onliiMoiniMil iviluitcn en pplil-^

fi'n'.{iiii'ii(<. Ornu^iimiMiiiMil ili> SOU iliiiiiii''li'i<i>. Il, lin linirini-iil ili- ce li-.»!! rliiflic^iio VII A lin ^roKsiimninPnt il<> 4ri0 >liniiii'>lro(, r, ««fD'ct i|iir |ii'i''>i-nlviit li'« iiPtitUM liliron ol Im frro» fiiixrpniix rrnvinniti'-H ; n, li««ii pon-

jolictir ili' In (inioi irmi iilvi'-olo, II, pariii liliri>-i'-lii«lii|i|p 1(111 x'-paro doux nlvi'-i>l»« piiliniinoiri'ii ; f, Mixni' i'lnKlic|iii'> ; r, linsii

l'nnjiini-tif vl nnyniix appiiiliMinnl A un vniiounii. I.o liaoïi rmijoiiclif i|iii )>nt()iii'<< l« liimii

/■ln«tii|iii- i\i'Ki-tii-r/' pri'-aciili- ili» i^rnniilntiiim iri'iiimii'iiiina. <irii<iKiii«i'iiifMl ilr IbU iloi

liii''ri'».

raison mémo de la distension intérieure des infundibula remplis par l'exsudat fibrineux.

Les malades atteints d'affections du cœur présentent une forme spéciale de pneumonie qui est catarrhale ou fibrineuse, lobulaire ou lobaire, mais presque toujours plus lente que la pneumonie aiguë et compliquée d'une congestion intense allant jusqu'à l'apoplexie, et souvent de véritables infarctus apoplectiformes du poumon. Cette pneumonie complexe est liée à la stase sanguine.

Dans un cas de broncho-pneumonie observée à l'autopsie d'un sujet syphilitique mort dans le service de M. Bouchard à la Charité (1873), nous avons trouvé une altération des fibres élastiques du poumon. Les faisceaux de fibres élastiques étaient épais, réfringents, viti'eux, rigides, fragmentés par des cassures nettes, transversales ou irréguHères ; ils étaient souvent dissociés en long, et les fibres isolées présentaient cette même réfringence, cette même tuméfaction, la même facilité k se casser et à se fragmenter en molécules. La plus grande partie des fibres élastiques des portions du poumon atteintes de bronchopneumonie était altérée. Ces fibres élastiques n'étaient modifiées par aucun réactif : l'acide acétique cependant les gonflait un peu et rapprochait les points fracturés de façon à rendre moins visibles les interstices qui séparaient les fragments. Les préparations obtenues après durcissement dans le liquide de Muller, la gomme et l'alcool, ont montré les mêmes lésions qui, dans les parties où elles étaient le plus prononcées, coïncidaient avec une période régressive de la pneumonie catarrhale et avec une atrophie partielle des vaisseaux capillaires.

La pneumonie peut se terminer par des abcès et par la gangrène.

XticÈs Di; POUMON. — Cette terminaison de la pneumonie arrivée au troisième degré est assez rare, car il ne faudrait pas ])rendre pour un abcès la cavité qu'on produit en enfonçant le doigt dans un poumon hépatisé, laquelle se remplit de liquide puriforme et de débris granuleux.

L'abcès est caractérisé histologiquement par la destruction de plusieurs cloisons faisant comnmniquer des alvéoles remplis de globules de pus, et formant ainsi une cavité de volume variable à parois anfractueuses. Plusieurs infundibula voisins peuvent communiquer de même par perforation de leurs parois conliguës; l'abcès alors présente un volume plus considérable, et

700 MALAniF.S DES ORftANF.?.

s'il vient à communiquer avec une bronche, il se vide, et l'on a affaire à une vomiqiie. Si l'abcès est superficiel, il peut provoquer la perforation de la plèvre et produire une pleurésie purulente avec pneumothorax; ou bien, ce qui arrive souvent, les deux plèvres sont accolées à ce niveau, il y a aussi perforation des muscles intercostaux et fistule externe ; nous reviendrons sur ces particularités à propos de la plèvre.

Les ahcés n^étastatiqm'>i du poumon, tels qu'on les observe le plus ordinairement dans l'infection purulente, dans la fièvre puerpérale, dans l'endocardite ulcéreuse, dans la fièvre typhoïde, etc., sont caractérisés à leur dél)ut par de petits noyaux de pneumonie catarrhalc congestive gros comme une tète d'épingle, siégeant le plus souvent à la surface de l'organe sous la plèvre. A mesure qu'ils grossissent, on voit se développer à leur centre une suppuration d'abord réduite à une gouttelette à peine perceptible de pus, qui augmente rapidement à mesure que la congestion apoplectiforme s'étend à la périphérie, et que le nodule de puoumoiiie niélastatique s'accroit. Bientôt les éléments du pus, au lieu d'être contenus dans l'inlimdibulum, se trouvent au milieu d'un petit foyer purulent du à la destruction des cloisons des iiil'undibula. La plèvre présente à ce niveau une inflammation de même nature.

(les nodules de pneumonie catai'riiale ou purulente, au lieu d'être disséminés comme dans le cas dont nous venons de parler, peuvent devenir conihienis. Alors ils donnent lieu à un ilol plus considéral)le de pneumonie calari haie dont la périphérie sinueuse et lobulée indi(iue l'origine nodulaiie de la masse totale. Si la circulation continue dans la partie ainsi altérée, il se forme un ai)cès. Si les vaisseaux comprimés par l'exsudat iiitra-alvéolaire sont imperméables, toute la partie subit une niortilicatiou, et il se produit ainsi un infarctus l)lanc sous la forme d'une masse irrégulière, caséeuse, blaïuhàlre, entourée d'une zone frès-vasulaire dans lai|uelh' il se piodnil souvent (b's hémorrhagies diffuses.

Que ces nodules soient isolés ou conthu-iits, ils sont toujcuns conslitu(''s à leur (K'-but par une forniiitiitn de gloliules de pus et de cellules épillié-liales gonlh'es et proliferées accuumiées dans les alv('(tl(!s avec des globules rouges et des granulations nombreuses. Comme dans la pneumonie la plus intense, les vaisseaux sanguins sont rem|dis et dislendiis par des globules rouges. La siqipuration (■>t due sinqilt'nuMit à la |M'édominnnce des globul(*s du pus et à la (leslructiou des parois alvéolaires.

Dans les parties caséuses, le contenu des alvéoles n'est plus constitué que par des débris d'éléments, des granulations graisseuses et des cristaux d'acides gras. On reconnaît encore la limite des alvéoles aux cloisons fibreuses et élastiques, mais les vaisseaux n'y sont plus reconnaissables. A la limite des portions caséuses, les alvéoles se montrent avec les caractères de la pneumonie catarrhale et purulente et de l'apoplexie.

Quelle est la pathogénie de la lésion pulmonaire dans l'infection purulente ? Est-ce une embolie, comme le voulait Virchow, ou une inflammation due à une autre cause ? >ous avons été les premiers à faire remarquer que les lésions de l'infection purulente ne doivent pas être attribuées à des embolies et qu'elles dépendent probablement d'un certain ferment qui, sous la forme de microphytes. irait, après avoir circulé dans les voies sanguines ou lymphatiques, déterminer une irritation locale dans les organes. Cette manière de voir a été développée presque simultanément par deux élèves de Virchow, Klehs et Recklinghausen.

La pneumonie morveuse est une pneumonie purulente dont les caractères se rapprochent de ceux des foyers métastatiques.

Inflammation des vaisseaux lymphatiques du poumon. — Nous avons vu précédenmient que les vaisseaux lymphatiques du poumon étaient constamment enflammés dans la pneumonie, et qu'ils étaient remplis par le même exsudât que les alvéoles pulmonaires. On peut donc leur considérer, comme pour la pneumonie : l°une inflammation catarrhule caractérisée parla tuméfaction et la multiplication des cellules d'endothélium qui tapisse leur paroi interne; 2" une inflammation fibrineme dans laquelle leur lumière est remplie de globules de pus et de fiiirine, et 3° une inflammation purulente telle qu'on l'observe dans l'infectiou purulente, déterminant des abcès métastatiques pulmonaires et de la pleurésie pui'ulente.

On trouve rarement une inflammation des vaisseaux lymphatiques superficiels et profonds du poumon indépendanmient de la pneumonie et de la pleurésie, (".ependant un certain nombre de faits ont été observés, et des observations publiées par .MM. Raynaud, Féréol et Thaon, Troisier et par nous permettent d'en tracer une description sommaire. Ces lympliangites consécutives à des cancers de l'estomac, à un lymphadénôme, à des lésions syphilitiques de l'estomac et du foie, toutes h'sions ayant détei-niiué des altérations des ganglions l)ronciii-

702 ''^^^I.A^lF.? des orPtANF.?.

qups, sont surtout remarquables par l'énorme distension des vaisseaux lymphatiques et par Vrtat eaf^ceKœ de la portion centrale de l'exsudat qui les remplit.

A lasuiface du poumon, les lymphatiques, sous la forme de cordons noueux moniliformes, remplis d'une matière blanchâtre ou jaunâtre ayant de i '2 à 1 et 2 millimètres de diamètre, dessinent leurs réseaux inferlobulaires ; ils deviennent de plus en plus considérables à mesure qu'on se rapproche de la racine

Kig. 204. — Viii«8Pniix l viii|.iiMii,jiii'- .•iillM ^ .lu 1 ii.iu Ml- -III mil' -iTliiih «le 'fl

<>|-l;iiiii> : f, |ili'vri' ; n, niiwlip |ir-i'i|ilii'i'i(|iii- iIp IhxhhIiiI i|iii riMii|ilil li'X lyinpIinliquP» '. «•(•Il<- rdiirlif o»t foimi'i» lie irriiM>c« oolliilc.* ciiclnllii'liiilrs ; li, r-iiiiloiiii l'Piilinl i\\\ Ivili- |>liiiliipiR rniiKiiitniit on f{lnl)iili>.> lvin|iliiitii|iiug ini8i'-ciix ; ce, cliii-oii- ilo» iilvroli»» )i<il-

. iii<iiiHiri>«. GriinKiiocuioiit ilu 40 iliuiiiMi'i-f>.

<lu poumon. Sur une section du poumon, on les voit dans les cloisons inlerloltulaires et le lon^ (h's hronchcs et des vaisseaux. Leur contenu evaniiné à l'état frais montre haltitueUemeiit deux couches : l'uiu', .iccoléc à la paroi du vaisseau et coin-

POUMU.V* 703

posée de nombreuses couches de cellules endothéliales gonflées, polygonales, à angles mousses ou arrondies de 10 à 18 p, constituées par un protoplasme granuleux , sans membrane limitante et par de gros noyaux ovoïdes ou sphériques. Au centre de cette zone périphérique de cellules existe un coagulum caséeux, jaunâtre et opaque formé par des cellules lymphatiques granulo-graisseuses.

Sur les pièces durcies dans le liquide de MûUer, la gomme et l'alcool, on apprécie mieux encore la disposition de ces deux sortes d'éléments contenus dans les vaisseaux, les cellules endothéliales gonflées et proliférées à la périphérie, les cellules lymphatiques caséeuses au centre ; on constate le siège des vaisseaux lymphatiques altérés qui accompagnent les artères et les bronches en les entourant de leurs réseaux. Dans un cas que nous avons observé, il y avait une inflammation catarrhale des bronches qui étaient remplies par un exsudât muqueux, et des alvéoles pulmonaires contigus aux lymphatiques enflanmiés.

Ces lymphangites catarrhales, qu'on peut appeler caséeuses, sont liées à des noyaux cancéreux secondaires du poumon, à une dégénérescence semblable des ganglions bronchiques ou à une inflammation chronique des ganglions.

Gangrène (1). — La gangrène pulmonaire est queliiuefbis la suite d'une pneumonie ou d'une hénicrrhagie pulmonaire ; le plus souvent elle paraît liée à des oblitérations des altères pulmonaires ou bionchiques, ou bien elle est causée par des maladies infectieuses, fièvre typhoïde, rougeole, anthrax, etc., ou par une plaie ou une perforation du poumon comme dans les cas de rupture de l'œsophage, d'abcès du médiastin, etc. Nous avons déjà mentionné la gangrène dans les dilatations bronchiques.

La gangrène présente deux variétés anatomiques : elle est circonscrite ou diffuse.

1° La ganyréne circonscrite présente le plus souvent plusieurs foyers disséminés dans un S(!ul ou dans les deux poumons. La l)artie gangrenée et ramollie se trouve toujours au centre d'un noyau de pneumonie lobulaire ou catarrhale, et il n'est pas douteux que ces noyaux de pneumonie ne précèdent habituellement la mortiflcation qui s'effectue à leur centre : dans plu-

(i; Nous renvoyons, pour les généralités sur la gangrène, aux pages 37 et suivantes.

704 MAI.AmtS iiliS UKGANEsi^

sieurs cas on eftet, nous avons vu dans le même poumon, des noyaux de pneumonie lobulaire dont les uns contenaient déjà un petit foyer gangreneux, tandis que les autres n'en présentaient pas. Aussi croyons-nous que les foyers de gangrène qu'on observe dans un certain nombre de maladies infectieuses sont la suite de broncho-pneumonies qui possèdent, en raison même de l'état général du malade ou par suite de causes qui nous sont inconnues, une tendance à se terminer parla gangrène.

Ciiacun des noyaux de pneumonie lobulaire, terminée par gangrène, présente à son centre une cavité anfractueuse plus ou moins étendue sur les parois de laquelle on voit des débris llollanls de couleur gris ardoisée. Si la cavité est étendue, on lemarque souvent à sa surface des vaisseaux saillants et flottants. Elle est remplie par un liquide grumeleux plus ou moin-; fluide, grisâtre, étoile communique avec une bronche : cavité et liquide exhalent l'odeur cadavérique la plus prononcée et la plus fétide.

Lorsqu'on fend un de ces noyaux indurés, on observe sur la section trois couches distinctes : la première est formée parles débris grisâtres ou par une couche pulpeuse adhérente qui limite la perte de substance, et sous laquelle la paroi de la caverne parait d'un rouge vineux ; la seconde est constituée par un tissu pulmonaire hépatisé, grisâtre, friable. Dans ces deux couches, les vaisseaux de tout calibre, artères et veines, sont oblitérés [)ar un cailli)t fibrineux; la troisième couciu', (jui s(; continue avec les parties saines circonvoisines, oll're les lésions de la pneumonie cat;urhale au second degré.

L'examen liistologique montre, dans la zone péri[diéri(|ue, les lésions de la pneumonie catarrliale : les alvéoles pulmonaires sont remplis par des globules de pus, et les capillaires sont distendus |)ar le sang. La zone intermédiaire grise et hépatisée présente des caracli-i-es histologi(iues <|ui sont constants dans toute hépatisalion |)ulmonaire, devant se terminer par une gangrène éliminatrice. C'est, il proprement parler, la pneumonie gangreneuse ou la niortilication du poumon hépatisé précédant la putréfaction cadavéricjue. La couleur de ce tissu ubsoliimenl privé d'air est grise, un peu transparente, et sur ce fond on voit, en regardant de près, des lignes aiboiisées et des grains jamiâlres oi»ai|ucs, dont la couleur et l'opiicité liennenl à la natme de l'exsudat qui lemplit les canaliciiles bronchiques et les al\éeles. Kn elVel, sur des sections minces examim-es au microscope, on h<invc dans les alvéoles pulmonaires

l'OLMO.N'. 705

au milieu d'un liquide contenant des corpuscules de pus, de grandes cellules sphériques mesurant de 15 p à 20 fx et remplies par dos granulations graisseuses. Ces corps granuleux c(.intiennent encore pour la plupart un noyau; ce sont eu.v qui donnent au contenu des alvéoles son opacité et sa couleur jaunâtre. Les vaisseaux sont remplis de fibrine coagulée. Le tissu ainsi hépatisé est très-friable et gorgé de liquide. Il se rencontre

lit;. '26b. — CoiiijC .Inii ijoumou atteint de pneiimouie tiibeiLideuse. Le moii|)e il.alvéoles dd piéseute des iJoiiits opaques iiui sout des curps gi'aniileiix. Grossissement de 40 diamètres.

dans toutes les formes de gangrène pulmonaire, à la limite de la partie en puti-éfaction, et souvent on l'observe dans la pneumonie des tuberculeux qui va se terminer par une destruction ulcéreuse. Dans les ilôts de pneumonie gangreneuse non encore ulcérés, la partie centrale de Tilot est altérée de la même fai^on.

Les débris grisâtres solides du tissu pulmonaire putréfii qui tapisse la cavité ulcéreuse sont constitués par des vaisseaux et par des libres élastiques qui adhèrent encore plus ou moins à la zone précédente, \insi, sur les coupes microscopiques qui comprennent la zone interne et la moyenne, on voit très-bien les débris de libres élastiques et les vaisseaux se continuer avec les mêmes éléments de la partie hépatisée.

Les détails qui précèdent nous dispensent d'insister >ur la

706 MALALilES DES UKGAiNEs.

façon dont se produisent les pertes de substance dans cotte forme de gangrène. La putréfaction et la destruction moléculaire commencent au point où la pneumonie gangreneuse se trouve en contact avec l'air extérieur, c'est-à-dire au centre même du lobule qui est occupé par la bronche. Cette destruction s'étend de proche en proche, et les produits de décomposition cadavérique et le liquide séjournent plus ou moins dans la cavité ulcéreuse avant d'être expectorés.

Ce liquide contient des globules de pus et de grandes cellules infiltrées de granulations graisseuses, des grumeaux constitués par des filaments de tissu conjonctif ou de tissu élastique, des granulations pigmentaires noires, orangées ou jaunes, provenant de la matière colorante du sang; enfin des cristaux de phospliate ammoniaco-magnésien, de margarine, de leucine et de tyrosine. On peut aussi y rencontrer des champignons analogues au leptothrix buccalis. Tous ces éléments se retrouvent dans les crachats. Ces derniers ont une odeur caractéristique ; ils sont généralement grisâtres et purifoimes et légèrement colorés par le sang; mêlés avec de l'eau ils se séparent en trois couches comme ceux des caAités l)roncliieclasiques.

F^es lobules malades qui siègent à la périphérie du poumon détern)incnt une pleurésie iibrineuse : lorsque la cavité gangreneuse s'agrandit, elle s'ouvre parfois dans la plèvre en y déterminant un pneumopjothorax.

Dans cette forme de gangrène, les caillots fibrineux remplissant la lumière des vaisseaux existent dans toute la partie que nous avons qualiliée de pneumonie gangreneuse, et ne se poursuivent pas au delà.

2° (idiKjriiie (Uffusv. La gangrène dilVuse peut arriver à la [\\\ d'une pneumonie Iibrineuse aigné au troisième degré. Cliez le clieval, c'est uiu' terminaison comnunu' de la pneunitniie ; la gangrène est alors le résultat de la coagulation de la fibrine dans les vaisseaux. Chez l'homme celte lorme de gangrène i)eut être la consé(|U('nce d'une ol)litéralion d'une branche volumineuse (le l'artère pulmonaire par une emliolie. La partie mortifiée du poumon est |)lus étendue, plus irrégulière dans sa foiine <pte dans la gangrène ciiconscrile ; mais les phénomènes intimes, la marche et le résultat sont les mêmes : Nous avons observé un fait où le tissu hépalisé et mortillé était tout au début de la phase de pulréfaclion ; il s'agissait dansée cas d'une pneumoiiii' aiguë terminée par sn|)purali(Ui : la partie morliliée, grisâtre, anémique, infiltrée, cxtrèniemenl Iriable, olfrait en

un point une portion grise ardoisée, fétide, mais non encore complètement séparée du tissu périphérique. Les cavités ulcéreuses qui résultent de cette forme de gangrène sont anfractueuses, très-étendues, traversées par des ponts vasculaircs et remplies d'un liquide iclioreux, séreux ou puriforme.

Dans certains cas le siège de la gangrène du poumon est périphérique, immédiatement sous la plèvre, et il en résulte très-rapidement un pyopneumolhorax.

Pneumonie iNTERSTmiiLLi;. — Sous le nom de pneumonie interstitielle nous décrirons ici plusieurs états du poumon très-différents par leur cause, et qui sont loin d'être les mêmes au point de vue anatomique, mais qui doivent être rapprochés les uns des autres parce qu'ils présentent un caractère commun, qui consiste dans l'épaississement inflammatoire de la charpente fibreuse du poumon. Ce qui caractérise par conséquent la pneumonie interstitielle, c'est la multiplication des éléments du tissu conjonctif des cloisons pulmonaires, et ce processus est le plus souvent chronique, ce qui fait que la forme de pneumonie dite chronique en est une variété. Le plus souvent le tissu conjonctif pulmonaire, induré et épaissi, est en même temps pigmenté et coloré en noir ou en gris ardoisé.

La pneumonie interstitielle est partielle, lorsque par exemple elle est déterminée par une lésion limitée, par des cavernes anciennes, par des tubercules miliaires,pardesbi'onches dilatées, par un abcès guéri, -par une pleurésie chronique, etc.; elle est étendue à un lobe entier ou (/ùttra/f, lorsqu'elle est due, ce qui est très-rare, à une pneumonie aiguë, ou à la pénétration dans le poumon de poussières de charbon, de silice, d'acier.

Dans les divers modes de la pneumonie interstitielle, les phénomènes anatomiques (jui accompagnent l'épaississement des cloisons n'étant pas les mêmes, nous sommes obligés de les décrire à part.

Le phénomène constant dans toutes ces variétés, c'est l'induration fil)reuse du tissu pulmonaire.

Les cloisons des alvéoles sont très-épaisses, dures, d'aspect fibreux; (juand on examine au microscope, avec un grossissement suftisant, des cou|)es de la piirtie altérée, on reiiuir(|ue que les cloisons possèdent un grand nombre de i)etites cellules. Au début du |)rocessus, ces cellules sont rondes; elles sont plus tard un peu allongées et a|tlalies, et situées entre les faisceaux du tissu conjonctif de nouvelle formation.

CURML Ll nXNVlEH. AU

708 MALAmiiS IMiS ORGA.NtS.

La cavité des alvéoles, d'abord seulement diininuée, linit pai' disparailie complètement, lorsque les parois très-volumineuses viennent au contact; il se produit ainsi une transformation tibrcuse de toute une portion du poumon. C'est en particulier ce qui s'observe dans certaines pleurésies chroniques avant donné lieu à une formation nouvelle considérable de tissu fibreux à la place du feuillet pariétal de la plèvre. Alors la partie corticale du poumon, surtout au sommet, subit la

Kig. 200. — C.onpc de i.ouiiioii ulleiiil il« l'ij;. 'i^l. — Scifu.ii .1» poimu-ii » I vlul

piiumnoiiiu iulei^titiollo. (;rossi!.seinoiit iioniiiil ilusliiio à uu.iitier I .■l.lll^soIll• «le-

.le 30 diami-lros. i'l.,isoi.s iilvi-oloi.-.^ .otiipaiùc il cello de

Lcsidoixciis .lfBalv.M.I.!h éi.uis!.io» i«iiit |.i-- la lii;me .i-coiilrc. Gmefit^sciiiciil «le

inciiti-cii Miitiiut niit»m- ilii viiisguuii >\\\w 40 ^ll;um•ll■(■^. A In |>ailio iiifciiuure de la li;.;iuo : les euviii'!> ulvc'cdiiiios cuiitiuiiiu'iit iU'.-> cvlliilos

liPlldl.-^ il l'iKIlK'IlU'O^.

même altération; elle ne s'allaisse plus, elle crie sous le scalpel, piésenle à la vue et au toucher tous les c.uaclères du lissu librcux. Sur les piéparatlmis de ces parlies examinées au microscope, un \()it une pi^;Miiiilalion noire plus ou moins abondante du lissu conjouctif des alvéoles, surtout autour des vaisseaux ; ces derniers présentent des parois très-i^paissies, faisanl corps a\ec le li^su libreu.v axoisiiiaul. I «'^ arlèics uc

s'affaissent pas; elles offrent sur les coupes leurs ouvertures béantes, et elles sont le plus souvent flexueuses.

0, Chez les vieillards, il existe un état du poumon si fréquent qu'on serait tenté de le regarder comme pliysiologique, et qui consiste dans une iinhd'ation ardoisà' des sommets. Le tissu est dur, élastique, non crépitant, noirâtre ; il présente quelquefois à sa surface des cicatrices déprimées ou des callosités de la plèvre et des adhérences pleurales fibreuses et denses. Sur une section, on voit un tissu ferme, formé de cloisons très-épaisses limitant des alvéoles rétrécis, ou au contraire des dilatations emphysémateuses entourées d'un tissu fibreux dense, infiltré de pigment noir. Souvent aussi existent au sein de ces indurations des noyaux casécux ou calcaires logés dans de petites cavités kystiques, sphériques ou cylindriques. Ces dernières sont fermées à leurs deux extrémités, mais parfois on voit leur continuité avec une bronche. Ces cavités contenant une matière caséeuse ou crétacée qui n'est autre que du pus ancien, ont été regardées par beaucoup d'auteurs comme des tubercules guéris. Si ce fait est vrai quelquefois, il est indubitable aussi qu'elles sont le vestige de tous les processus anciens tels que dilatations bronchiques, alicès pulmonaires, infarctus, etc.

Dans cette forme de la pneumonie interstitielle on rencontre quelquefois au sommet dès poumons des aiguilles, ou de petites masses osseuses que nous avons décrites à la page 232.

t. Pneumonie syphilitique. — Dans cette variété, qu'on trouve presque exclusivement cliez les enfants nouveau-nés, le poumon ne présente aucune trace de pigmentation ; les éléments cellulaires contenus dans les cloisons interalvéolaiies sont arrondis et embryonnaires. Ces cloisons sont extrêmement épaisses ; enfin, les alvéoles, quoique notablement diminués de volume, sont encore perméables, et leurs parois internes sont tapissées par un épilliélium pavimcnteux très-rnianifeste, qui devient spbérique au centre de l'alvéole, et s'infiltre là de granulations graisseuses.

L'examen à l'œil nu fera reconnaître la densité et la résistance à la pression de la partie malade, et sur une surface de section on verra un tissu blanc ou giisàtre, d'aspect fibreux, difficile à déchirer, à entamer avec l'ongle.

Dans ces noyaux tb* pneumonie inlcrstilii'Ue peuvent se

710 MALADIF..^ nr.S OBr.ANFS.

flévelopppi* de véritablps gomnips syphilitiques. Ils s'aornmpa-

■ijji^m^

Fig. 268.— Toiipe à travers la noyau d'Iirpatisation représenté (lnn^ la liunre fi-ileegoiis : a. tifsu conjonctif du poiiinon en prolilérntion ; b, cellules pavinienteuses dispoftées le lonir lies nlvénlep ; c, cellules spliérii(ue- lilire* nu milieu de celles-ci ; d, vaisseau. Orossi'semenI de 300 diamètres. . , .

I iir. 2<îfl. — l'oummi denfnnl noiivenu-né réduit d'nn lier» : S, «nnimel ; 11, lin«e: II, liile du pouinoti ; n, loliule de pneuninnic inler«litielle «ypliililtque,

gncnt dans ccrtaiîis cas de hroncliile cl ilc |iueimmnie calarrliiile à leur |i(iiirlniir.

potI^roN. 711

0.. Dans los congestions répétées du poumon à la suite d'infarctus hémorrhagiqucs, dans une forme spéciale de la phthisie miliaire, et surtout dans les malacJies chroniques du cœur, on observe parfois des parties du poumon indurées et pigmentées en noir qui offrent les mêmes lésions des parois et du contenu des alvéoles que dans la pneumonie interstitielle des ouvriers mineurs ou anthracosis.

d. Anthracosis. — Les lésions produites dans les poumons des ouvriers mineurs, fondeurs en cuivre, etc., par la poussière du charbon, sont d'abord celles de la bronchite, puis de la pneumonie spéciale que nous allons décrire, laquelle se termine par des ulcérations et la formation des cavernes.

Le poumon ou les deux poumons sont altérés dans une portion plus ou moins grande de leurs lobes. Les parties malades sont denses, ardoisées ou noires; elles forment généralement un relief à la surface des poumons qui paraissent hypertrophiés à ce niveau. Sur une section de l'organe, les parties indurées offrent un surface lisse, ferme, unie, gris ardoisée ou noire, d'un noir d'ébène biillant lorsque la lésion est très-prononcée. Dans ce cas, le doigt qui y touche est taché en noir, et en raclant avec le scalpel on obtient un liquide épais de même couleur. Les bronches contiennent un muco-pus noirâtre, et tel est également l'aspect des crachats.

Sur des coupes minces examinées au microscope, on voit les cloisons interalvéolaircs très-épaissies contenant des molécules noires disposées le long des vaisseaux, dans leur gaine externe, et en petits amas allongés dans les cellules et entre les fibres du tissu conjonotif.

Dans l'intérieur des alvéoles rétrécis existent des cellules rondes de la grosseur des globules de pus ou plus volumineuses, contenant des granulations noires. Dans le liquide où ces cellules sont alors plongées, on observe ces mêmes petits corpuscules en plus ou moins grande quantité, animés du mouvement brownien. Ces granules sont ou arrondis ou irréguliers et anguleux. Il n'est |)as contestable que ce soit de la poussière de charbon introduite par le larynx, la trachée et les bronches, et l'observation de Traubc citée plus plus haut (p. 682) ne peut laisser de doute à cet égard. Cette poussière ne peut pénétrer ;i travers la couche d'épilhélium cylindrique à cils vibralils qui tapisse les canaux aériens, tandis que dans le poumon hiinième il lui est facile, en raison de l'irrilation qu'elle détermine, de faire tonii)er l'i-piliiélinni mince de l'alvéole et de

7^2 MAI.Ar»!!-:-: HKS «.RCANKS.

s'inciiisfer dans Ip tissu coiijonclif lâche dos cloisons. Les corpuscules do pus s'en oniparenf, comnio ils lo font de toutes

H?. 270. roiifio lie poumon niloint île pnoiinionii' iiitPrslitir>lU<. Plan? losiloi^ons nlvéolaires, on voit ili-s eelliiliv il.' tissu oonjonctif pigiiuMiti-os on noir, <>t «liins l'intérionr inèinc dos nlvrolo», ilrs folliilfs lomlp^ l'aaleniont i.iamentros. Orossisjipmpiit ik> 200 .lioniMtios

les pdupsii-ros fines colorôos (voy. p. SOT)), of les transportent au (Iclioi's par les ciadials.

(les gianulalidus de charbon sont onipoitées par une roulo oppost'o et parles mcnies ('li-nieiils dans la circulation do la Iyni|>lie et dans los {^aiif^lidus lynipliatiques l)roiichi(pu^s; ceux du inc'seulère en sont mémo impi(''p;iir's. (los gau^lidiis proimenf alors iMi \olunu' considt'rahlo.

A la dornièi'o période de la maladie, les parties indurées ol noires du poinnon s'ulcèrent à leur cenire et il se forme des cavernes analogues à celles de la phlhisio pulmonaire, (\ celte dillérence près (ju'il n'y a pas de tubercules, et que le lissu induré <pii en foi-nie les parois ainsi (|iu' lo pus qu'elles conlionnonl présente une cidoratioii uoiic.

Los ouvriers (|iii travaillent le l'or et l'acier sont sujets à nue pneumouio analoj;iie (.sj/^'/«n/.s), mais dans la(|uolle la coloi ilion est brune au lion déiro noire.

Les ouMiors eyposi^s aux poussières de silice peuvent iVre iMeinK d'une piUMimonie inlorsilllelle somlilaldr, délprrnhn'R

pouMox. 713

par l'introduction de la silice que Ku^f^maul et Schmidt ont reconnue par l'analyse chimique.

e. La pneumonie lobaire passée à l'état chi'oniqiie est extrêmement rare, mais elle se rencontre quelquefois dans les hôpitaux de vieillards. Charcot (thèse d'agrégation, 1 860) en distingue trois formes distinctes par leur couleur, l'hépatisation rouge, l'hépatisation grise et l'hépatisation jaune. Il ne faudrait pas croire que ce soit là des formes comparables à celles de la pneumonie aiguë, et qu'il y ait entre elles un rapport constant de succession. Nous croyons que la différence de couleur tient à ce que dans l'une il y a du sang ou des produits pigmentés résultant de la transformation de la matière colorante de ce liquide, épanché dans les alvéoles pulmonaires, tandis que la couleur grise on jaunâtre tient à l'abondance des granulations graisseuses qui y sont contenues.

Dans ces cas de pneumonie chronique, les cloisons interalvéolaires sont épaissies, plus ou moins infiltrées de pigment noir provenant du sang : les alvéoles sont remplis de grosses cellules sphériques contenant des granulations pigmentées ou des granulations graisseuses, ainsi que de corpuscules lymphatiques, et dans certains cas de globules rouges. A certaines périodes de la maladie et dans plusieurs autopsies, les éléments prédominants dans l'intérieur des alvéoles étaient de gros corpuscules remplis de granulations graisseuses.

Jl existe plusieurs observations de celte maladie dans lesquelles il s'était formé des cavernes.

Dans tous les cas de pneumonie interstitielle que nous venons de passer en revue, lorsque la lésion siège à la surface du poumon, elle s'accompagne d'une pleurésie .chronique caractérisée par Un épaississement tibreux considérable. La limite de la plèvre d'avec le tissu pulmoiuiire également induré est bien tranchée par ce fait, que le poumon se révèle toujours par sa pigmentation et par la disposition des vaisseaux des alvéoles, même lorsijueces derniers sont rétrécis ou effacés par le tissu conjonctif nouveau.

Tumeurs du poumox. — Presque tous les genres de tumeurs ont été observés dans les poumons, mais les plus communes elles plus importantes sont les tubercules de cet organe : nous décrirons avec les tubercules les diverses lésions du poumon qui les accompagnent.

71/i ' >f;i.AniKs rtFs orptAnes.

Le SARCOME n*a étt' observé dans les poumons que sous la forme de nodosite's secondaires succédant à des tumeurs primitives d'une autre partie du corps, telle que les os, le testicule, le sein, etc. Ces tumeurs reproduisent dans les diverses variétés du sarcome la constitution de la tumeur primitive. Leur développement a lieu, soit dans l'intérieur des alvéoles, soit dans le tissu conjonctif des cloisons pulmonaires. Chaque alvéole rempli de cellules embryonnaires rondes ou fusiformes constitue un petit nodule de sarcome. On reconnaît encore sur une section examinée au microscope, au milieu de la masse morbide, les infundibula et les cloisons alvéolaires par la disposition des fibres élastiques.

Dans les cas de sarcome mélaniqtie il en est de même, à cette seule ditTérence près, que les éléments du tissu nouveau sont infiltrés de granulations noires ou brunes.

Les TUMEUKs MÉLAMoiTES SIMPLES (voy. p. 328), généralisées aux poumons, sont absolument semblables, à l'œil nu et au microscope, à la pneumonie interstitielle des mineurs, si ce n'est que les granulations de couleur noii'C sont arrondies et fines au lieu d'être anguleuses.

Une tumeur mélanique du poumon peut envahir les os du rachis, de telle sorte qu'elle détruise un ou plusieurs corps vert('braux en donnant lieu à une variété de mal de Polt.

Les FIBROMES du poumon ont été observés par Rokitansky sous la forme de petites masses plus ou moins dures, de la grosseur d'un pois à une noisette.

Le même anatomo-patbologiste a vu des mi'Ômes de la grosseur d'une lentille à un pois, siégeant sous la plèvre viscérale.

Les osTi'ÔMEs (voy. p. 232) se rencontrent dans les poumons atteints de pneumonie interstitielle. Nous avons vu un cas de tioiiciir i)s(i''rii(lf i\\i poiiiiioti caractéiisc'c pai' la transformation en tissu ostéftïde des cloisons (]{'■> alvéoles.

Les ciioNiuiÔMis n'ont ét('' oltscivé-s dans !<• poumon (ju';\ la suite (le la ^énéralisiition d'un cliondrônu* {lévelo|)p('' dans un autre or^jatic.

Le <;aii(;inôme piiniitif du poinnoii est assez, rai-e ; il est le plus souvent mou ou nucplialoidc; il est plus frr'(|uent i\ droite \\\\'h

gaucho, mais il envahit souvent les deux poumons l'un après l'autre. Il débute par des noyaux qui vont en s'agrandissant et forment une ou plusieurs masses plus ou moins considérables, envahissant la plus grande partie d'un ou de plusieurs lobes. La plèvre viscérale présente toujours à ce niveau un épaississement considérable dû à une transformation carcinomateuse.

Sur une section de la partie malade, on remarque habituellement des îlols ou grains blanchâtres analogues à ceux de l'hépatisation, mesurant de 1"™ à l'""',5, séparés par les cloisons souvent pigmentées du tissu pulmonaire, et qui sont dus au remplissage d'un infundibulum par les éléments du carcinome. En passant le scalpel sur la surface de section, on vide ces grains en obtenant un liquide laiteux.

L'examen microscopique fait sur des coupes du poumon durci dans l'acide chromique ou picriquo, montre en effet les

Fis. 271. — Cni'flnc'ime ilu poumon iIiH-eloppé dans Ipp nlvrnlop pulmonalrps : p, cloisons iIps alvi'olps ; r, vnisspnnx sanguins contennnt ilns <;lol)iilos roiiçps Pt pxtri'mPniPnt (lilnti'-s; r, rplliilos iln cairinninp. Ornsfissemcnt île 2(l0 ilinmf'lrps.

alvéoles remplis par des cellules volumineuses, sphériques, ou polygonales par pression réciproque, contenant de gros noyaux haliiluellement ovoïdes et des nucléoles, en un mot les formes

7J6 MAIADIF.S DES ORGANTP.

de cellules du caroinùme. Les parois alvéolairos sont le plu? souvent conservées intactes, exactement comme à l'état normal, on bien elles sont un peu épaissies par la formation de petites cellules rondes entre leuis fibres. Leurs vaisseauv sont gorgés de sang ; il n'y a par conséquent pas de stroma de nouvelle formation dans le carcinome du poumon, et c'est la charpente fibreuse de cet organe qui en tient lieu.

Les noyaux cancéreux du poumon consécutifs à une tumeur primitive du sein, de l'utérus ou de tout autre organe, oflrent la même structure, les éléments du suc cancéreux remplissant les al\ éoles dont les cloisons sont conservées normales.

Le carcinome primitif peut donner lieu à la production d'ulcérations ou cavernes qui sont quelquefois multiples et qui communiquent loujoius directement avec les bronches. Des hémoptysies surviennent alors, et les malades expectorent les éléments désintégrés sur les paiois de la cavité, le suc cancéreux et les débris de fibres élastiques a[)partcnant aux cloisons.

Les nodules secondaires du cartinùme pulmonaire peuvent appartenir au squirrhe, au carcinome cidloïde, au carcinome liématode, niélani(iue, etc., et chacune de ces variétés se repioduit dans le poumon connue dans la lunieur primitive. Les nodules squirrheux sont petits et durs et extrêmement nombreux lorsqu'ils succèdent, ce qui est commun, à un squirrhe ancien de la mamelle. Nous avons parlé déjà, à propos des bronches et de la trachée, de cette éruption sur les nniqueuses des conduits aériens; elle se continue dans le poumon lui-même et sur la' plèvre. Les alvéoles sont renqdis dans ce cas d'éléments plus petits que dans l'encéphaloïde.

Le carcinome colloïde, ([ui est assez commun dans le poumon à la suite d'une tumeur |triinitive de nu"'me nature développée dans la nuiqueuse du tultc digestif ou dans les voies biliaires, se présente sous la forme de |>etils giaius transparents limités parla paroi d'un iMfnii(lil)ulum puhnouaire. Ces giaius se léunissent pour former de jtetites nodosités split''ri<|iu's : là encore le sli'oma des Itnneuis est rétiuit au tissu til)ro-élastique (hi poumon, l.c ih'vcjoppi'nu'nt du carcinome dans le poumon diMere donc notablement de son mode habituel <|ue nous av(Uis décrit et analysé (voyez page 171 et suivantes', au sein des tissus fisseux, conjonctif et embryonnaire. Pans le poumon, en eHel, il est diKicile de sufiposer que les cellules d'épithi'liiMn on ]("< (:lobid("< blancs snilis des \;ii<:seau\ ne soient pa>< exclu-

l'OUMUN. 717

t.iveiiieiil l'origine Jes cellules qu'on trouve dans les alvéoles et qui constituent tout le néoplasme.

Dans un certain no:nbre de cas de carcinome secondaire du poumon, nous avons pu constater une participation très-active des vaisseaux lymphatiques superficiels de la plèvre à la néoplasie (voyez plus bas à propos des granulations cancéreuses do la plèvre).

Tuberculose nu poumon. — Bien (jue l'unité de la tuberculose pulmonaire considérée au point de vue de sa cause et de sa nature nous paraisse parfaitement démontrée et indiscutable, il ne faudrait pas s'attendre à trouver dans les poumons des tuberculeux des lésions simples et toujours identiques avec ellesmêmes. Tout au contraire, à côté des lésions initiales et caractéristiques, les granulations tuberculeuses, on rencontre, pour peu que la maladie ait duré, des intlammatious communes ou spéciales des bronches, du poumon, de la plèvre, des ganglions lymphatiques. Ces diverses lésions consécutives à la granulation peuvent même être devenues prédouiinantes au point de vue anatomique et clinique. De plus, par leur marche et leur évolution, par leur physionomie spéciale, par leur tendance à l'état caséeux et à la mortification, ces intlammatious pulmonaires appartiennent en propre à la tuberculose. Aussi décrirons-nous successivement ici les granulations tuberculeuses de? poumons, isolées ou groupées, et les lésions de cet organe qui en sont la conséquence, les congestions, les pneumonies catarrhales et caséeuses, la pneumonie interstitielle, les cavernes, les perforations, etc. INous avons cru qu'il était difficile de séparer l'étude de ces diverses lésions, et qu'elles seraient plus faciles à comprendre dans leur enchaînement en les itrésentant réunies.

Gkanulations tuberculeuses. — Nous ne reviendrons pas sur la description de la granulation, que nous avons donnée pages 190 et suivantes, mais nous devons entrer dans de plus grands détails en ce qui touche le mode d'origine et d'évolution de la ;;ranulation dans le poumon. Le siège de la granulation tuberculeuse à son début est variable. Il est nécessaire, pour en faire l'élude, de i)rendre un poumon farci de granulations miliaires très-fines, et l'on eu trouve assez fréquemment dans lesquels les granulations sont à peine visibles à l'œil nu, de telle sorte iju'on les reconniit mieux par le toucher. On fait durcir un

718 MALAlIltS DES OKGANES.

fragment de la pièce dans l'acide picrique ou dans le liquide do MûUer, la gomme et l'alcool, en ayant soin de ne pas la laver pour que le sang soit conservé dans ses vaisseaux, et on l'éludie sur des coupes. On reconnaît ainsi que de petites granulations peuvent siéger :

1» Autour des vaisseaux, il se fait alors une production d'éléments embryonnaires dans leur gaine adventice et le tissu conjonctif voisin, ainsi que cela est représenté dans la ligure 272. Dans le point que nous avons dessiné, la lumière B du vaisseau est oblitérée par une niasse granuleuse de fibrine dans laquelle on reconnaît quelques globules blancs. La gaine ad-

Kiu'. 27:i. Section d'un voisseau dont le eoutenu C est rempli par do la libiine çrouiileuse . A, tissu tiiljoixuleiix ; B, «lobides blancs du sunj. Il s agit ici d'un lubcrcide du cerveau. Grossissement de iOO diamètres.

venlice et le tissu conjonctif voisin A sont le siège d'une production exubérante de noyaux et de pcliles cellules agglomélées par une substance lil)rillaire ou amoiphe. (.le tissu nouveau se contiimc avec les parois épaissies des alvéoles voisins, sur la paroi desquels on voit des cellules volumineuses, pavimenteuscs ou arrondies. L'ensemble de ces lésions des parois des vaisseaux et des alvéoles constitue un nodule.

2° Autoin- des broncbes, et alors les gaines adventices des vaisseaux périluoncliiqucs |)itîiiii('iit aussi l)i(Mi part à la néor.nination »]iie le tissu coiijoiiclii (le la l)r(Uicbe. l'iu' petite grainilatioii |)eul n'occuper (|u'uiu' partie de la juM'ipliéiie d'une Itr )M( lie, ou bien plusiems granulations s'ag;;lonièi°ent loul Hutoui- de celle-ci, de niaiiière (|ue la périplM'iie entière de la brfuiclie soit entourée par une zone de tissu embiNonnaire au niili(!U duquel existent |)lusieurs ilôts <réléments plus prcb&és cl atrophiés à leur centre.

PUUMON. 719

Les vaisseaux sanguins sont toujours obliléiés dans les nodules tuberculeux, et ils le sont très-souvent dans le tissu embryonnaire circonvoisin. iN'ous avons déjà déci'it à la page 203 et "lOU les oblitérations vasculaires qui sont constantes dans les granulations tuberculeuses. Les vaisseaux vus sur des sections transversales présentent leur lumière remplie par de la fibrine granuleuse, et, entre ce coagulum et la paroi vasculaire, on voit une rangée de globules blancs et de cellules endothéliales. Des globules blancs peuvent aussi èlre englobés au centre de la coagulation. Dans les tubercules récents, on distingue très-bien la paroi du vaisseau. Mais si le centre du tubercule a déjà subi la dégénérescence easéeuse, sa paroi est elle-même altérée et peu distincte : elle se confond avec le tissu caséeux qui l'entoure. Si l'on ne connaissait pas les altérations précédentes, on ne saurait à quoi est due la petite masse granuleuse présentant des noyaux et occupant une cavité mal limitée au milieu de la granulation. Ce sont ces éléments et la substance granuleuse

rig. 273. — Cdiijic (l'une noilofité niorveu.-c iln pimiiion du cheval. Le tissu i!e la nodosité foimo un anneau régulier autour d'une iielite bronche. Grossissement de 40 diamètres.

qui les entoure que Scluippol (1) a décrits comme étant des cellules géantes Ibimées par un ju-otoplasma granuleux nnmi de noyaux, et (|u'il regarde conmie caractéristiijues du tubercule. 11 ne s'agit ici nullement de cellules géantes, mais simplement de la coagulation tibriiicuse et des cellules piécédcntes

11) 0. Schiippol, Ols-ovalions sur la tul crcuUne des guiigUctis hjUiphuliqiies. Tubiiiguc, 1871.

COIINU. ET llANVlEn. ^1

720 MALADIES DES ORGANIÎS.

dont nous avons depuis longtemps indiqué la nature. Après avoir hésite sur leur mode de formation, Schiippel, sans citer nos travaux, a fini par découvrir que ces prétendues cellules géantes se développent dans l'intérieur des vaisseaux. Dans certains cas, les petites hronclies sont entourées dans une grande étendue de leur trajet par un anneau de tissu nouveau embryonnaire affectant de distance en distance la forme d'un ilôt circonscrit. On peut s'assurer de ce fait en prati(iuant sur une même bronclie une série de coupes transversales. Cet anneau péribronchique est le caractère à peu près constant des granulations morveuses petites et récentes chez le cheval (fig. 273). 11 se produit là, autour des vaisseaux et dans le tissu conjonctif qui entoure les bronches, une lésion comparable à ce que nous

/ ^j\ C Vj.

Fil?. tlX. — ViMfscaii il"' In iiiij-uiéro |iosi<unt 1111 iiiilirii il'iiiii) •^niiiiilalinii liilieii'iiliMijO ; la liniili! (Im n-llo-i'i vtsi iiHlii|iiùo pui' lu li^nu |iiiJMlil!iiu. A, L^iiimi lyiii|>liulii|iiu ; II, |>iii'oi viLHi-iiliiii-u ; K, i''li'-iiiiMits<'i!lliiliiii-i-s!iitin;!<iliiiis In liiiiii|nc luIviMilicudii vulsi'Ouii; C, liliiliio i'oh'.'iiIi'c iIiink hiiii iiiliTiL'iir. (inisnisîiOiiu'iit di; 100 iliiuiu'lii's.

a\i)ii>- r,i|)p(iil(' à pKipos (les vaissciiiix de la pie-mère (lig. 274), c'es|-;'i-(iirc (|ui' ces cniiduils ni(inlreiit dans leur punrtour un maiK imn de lissn iioiivcniii ayaiil les mèmi's caracli-resqnc cebii d(!s ;;i;innliili(»ns, et n'alVectanl (jne de luin en loin la forme aggloim''i(''c et circonscrili' qu'on esl babiliii- à re^iardcr coinme la (;ara( lérisliqni' dn Inltcicnle, paire que, en ell'el, c'est la seule lésion qu'un |)ui^M' irconnailif à Id-il nii. La ligure 27r>

représente une section de bronche à un grossissement de 220 diamètres : la cavité de ki bronche est remplie de grosses cellules rondes ou irrégulièrement polyédriques A.; quelquesunes sont en dégénérescence graisseuse B. Ce contenu sec est tissu l'é ; la bronchite catarrhale et caséeuse complique ici la péribronchite tuberculeuse. La paroi de la bronche montre en ellct en C, et, en au dehors de la couche musculeusc, eu IJ,

Fi:,'. 27.5. — Sectidu ;i tiiu or.< une bronolio : A, coliules polyùJriques on rouJes re surit la ravilè (li- la bronrliu ; 1!, lus mêmes en dégénérescence graisseuse; C, (lu la brunche ; H, tissu cellulaire péripliéi'ique. Grossissement de 220 diamètres

un tissu renfermant de nombreuses cellules embryonnaires, qui se continue soit avec des agglomérations sphériques d'éléments semblables, soit avec les parois des alvéoles voisins épai.ssis par une néo-formation analogue.

■ La ligure 276 montre une bronche dont la lumière est remplie d'un exsudât analogue et dont la paroi présente en un point une granulation tuberculeuse entourée elle-même de pneumonie.

Ce sont ces faits (j[ue Virchow a désignés sous le nom de péribronchite,. mais il nous paraît impossible de les distraire de î'hisloire des granulations tuberculeuses, pas plus qu'on ne pourrait cesser de considérer comme des lésions tuberculeuses les gaines altérées des vaisseau.v de la pie-mère, tandis qu'on appellerait seulement tubercules les points oii celle gaine est un peu plus l'cnllée en forme de no<hile.

'S" Les griuiulalions peuvent siégerdaiis un infundibiihun pulmonaire dont tous les alvéoles sont remplis par la uéo-forma-

MALADIES DES ORGANfô.

tion, tandis (jue les cloisons alvéolaires se laissent reconuailre encore par leurs faisceaux de fibres élastiques. L'ensemble forme un petit nodule dont le centre est déjà en voie d'atrophie caséeuse, tandis que les alvéoles périphériques présentent toujours des lésions de congestion et d'iiithimmation catarrhale. Là, eu effet, on voit la cavité alvéolaire presque complètement remplie par de grandes cellules granuleuses dont beaucoup possèdent plusieurs novaux et par des globules de lymphe. Les vaisseaux sont lemplis de sang etturgides ; celles des cellules d'é[»itliéliumqui sont

Fi'-' 27(i. Ci>ii|ic il'iiii noyau Je liroiiclio-pncuiiion'u' tulirronlr-iisp. Lu hrnnclie /> osl rom- [ilii; de riU8 cnsétiix ; eile est eulourée ii sa partie supérieure ^mr une granulation liiliereuleuse et par îles alvéoles n reuiplis d'un exsudât pneumuDiquc. Grossisseuient de 40 diauiëtres.

restées en place scml luménées. Comment naissent les élérnenls de la granulation <iui remplissent la himil're des alvéoles? viennent-ils uiii<|nement de l'épaississement (k's cloisons Inleral- \(''idaires, ou bien sont-ils (his à une piidifération de l'épillH^iium, on proviennent-ils directement des cellules 1\ niphali(|nes sctriies des \aisseaMX '.'' Ce sont là. des questions liès-diriiciles à résoudre, comme tontes celles (jiii se lien! à l'Iiistoiie du développement el de l'évolulion ; il est possible, au surplus, (|iie ces trois modes de formation des ('lémenls existent simultaiK'ment. La(ignre277 repii-senle un bourgeon né d'une cloison

alvéolaire, à la limite d'un tubercule et en continuité de tissu avec ce dernier. Ce bourgeon proémine dans la cavité de l'alvéole qu'il remplit en grande partie.

Le nodule tuberculeux, le plus commun et le plus caractéristique est celui dans lequel les alvéoles sont remplis par les cellules et le tissu tuberculeux. Dans toutes les néoplasies, dans la pneumonie, le cancer, le sarcome, etc., le siège des éléments cellulaires nouveaux est toujours l'alvéole pulmonaire, ainsi que nous l'avons vu, et le tubLM'Cule n'échappe pas h cette règle.

Fig. 277. — Section ù travers un nlvt'ole fitiiù à la pi'ii|jhéric d'une noilosité tiibereuleuse : a, limite de ralvéole au niveau de la granulation ; /*, tissu de la granulation faisant saillie dans ralvéole; d, oellides épithéliales à la surface de ce tissu; h, cloison du même alvéole normal tapissée de ses cellules épithéliales. Grossissement de 200 diamètres.

Dans ces cas de phthisie miliaire, outre les granulations dont le siège vient d'être précisé, il en existe à la surface du poumon qui sont nées aux dépens du feuillet viscéral de la plèvre ci qui y font saillie ; elles se confondent avec l'épithéiium pleural : il y en a, de plus, sur la muqueuse des bronches.

A cette période de la phthisie granuleuse, lorsqu'elle est généralisée, il existe une congestion intense de tout le poumon, (le la pneumonie catariliale i>lus ou moins éleudue, et il s'y joint i)ieutôt de nouvelles lésions qui consistent dans la des-

72i MALADIES DES ORGANES.

Iruction ulcérative des petites bronches et des noyaux de pneumonie lobulaire.

Toutes les parties envahies par les tul)ercules isolés ou groupés les uns auprès des autres, sont privées de vie par l'oblitération de leurs vaisseaux : les éléments cellulaires deviennent granuleux, le tissu se dessèche, et comme tout tissu mortifié, il est soumis aux lois de la décomposition qui ne tarde pas à se manifester dans les points où l'air pénètre, c'est-à-dire à la surface des ramifications bronchiques. Le contenu de la bronche, puis les parois de celle-ci, envahies par la tuberculisatioM, puis de proche en proche le tissu pulmonaire altéré, subissent la décomposition moléculaire qui les élimine avec les produits inflammatoires provenant de la bronchite et de la pneumonie lobulaire qui se développe autour de l'ulcération.

De ce processus complexe résulte l'ensemlde moibide appelé broncho-pneuuionio tuberculeuse, dans leciuel de petites cavernes se forment bientôt à l'extrémité des bionclies. Ces pertes de substance sont limitées par une zone qui contient des granulations tuberculeuses entourées de pneumonie, et comme la circulation sanguine est gênée ou arrêtée, cette zone revêt une couleur jaune ou grise, et les produits inflammatoires subissent la dégénérescence caséeuse. A sa périphérie, le tissu pulmonaire est congestionné et présente les lésions de la pneumonie catari'liale au premier ou au second (Icgré. I.ors(|ue la perte de substance s'étend, on peut ne voir autour d'elle que de la pneumonie, les gi'amilations ayant t'té emportées avec le tissu qui h's coiilenait.

lA)i"S(|ue lesdcux poumons présenU'iil un aussi urand nomijre (h' lubcicub's, la mort ai'rive rapidement. Mais an lien d'une parcilb' éruption, la tubcrrulose peut être discrète, et sa longue (!ur( r permet d'observer une série de modilications pi-dfnndcs du pai'encliyme pulmonaire que nous allons jiasser en revue.

l'NKr.MONH-: rmiEiuajLF.iiSE ou cAsiiieusE. — La |uieumonie joue un lùle considéraljle dans la f)hipai't des cas de plilbisie pidmonairc, et le plus gi'and nombre des lésions ol»ser\(''es dans les poumons (le plitliisi(|ues sont causées par elle. Llle se manifeste par les li\ pi'-rc'mies iullammatoires, par la pm>unionie lobulaire ou lobairc; à ses premiers stades, suivis hieniôl] di> la hMn>^lormalion (-as('ens(; de l'exsudal. lille existe toujours aul"iir de>; cavernes eu \oie île form.ilion oii d'aecroissenu'iil.