PNEUMONIE TUBERCULEUSE

Nous décrirons successivement la pneumonie lobulaire , la pneumonie lobaire et la pneumonie interstitielle, en indiquant leurs conséquences anatomiques.

Pneumonie tuberculeuse oculaire. — Les deux premiers degrés, la congestion accompagnée du gonflement et de la multiplication des cellules d'épithélium, et de la sortie de globules blancs, la réplétion des alvéoles par cet exsudât, ne diffèrent de la pneumonie décrite à la page 690, que par la présence des granulations tuberculeuses des bronches, du pourtour des bronches ou des infundibula. Encore est-il que ces granulations peuvent manquer dans un certain nombre de noyaux pneumoniques ou y être dans un état de régression tel qu'on ne puisse savoir au juste si ce sont bien des granulations ou des noyaux de pneumonie arrivée à ce même stade de dégénérescence granuleuse.

Le volume de ces petites masses pneumoniques est trèsvariable : tantôt elles sont limitées à un infundibulum ou lobule primitif, tantôt elles comprennent un lobule secondaire tout entier, ou bien elles sont du volume d'une noisette ou d'une noix.

Dans d'autres faits, la pneumonie catarrhale est diffuse et plus étendue.

Bientôt ces noyaux pneumoniques passent à l'état caséeux : ils se solidifient, se dessèchent, et tous les éléments de l'exsudat deviennent granuleux, agglutinés les uns avec les autres par une substance un peu transparente, granuleuse, qui s'éclaircit comme la fibrine par l'addition de l'acide acétique. A l'œil nu, la couleur de ces noyaux est grise, homogène ; ils sont friables. C'est là ce que Laennec appelait des tubercules miliaires.

Les éléments contenus dans les alvéoles consistent dans des globules de pus arrondis ou légèrement anguleux par compression, et contenant de fines granulations protéiciuos et graisseuses, des cellules polygonales ou rondes de dimension variée, présentent un ou plusieurs noyaux, et dont le protoplasma et les noyaux ont subi la même dégénérescence granuleuse. Les noyaux ne se voient pas toujours, car les éléments sont absolument inertes et privés de la vie cellulaire ; aussi se divisent-ils en pcîtils fragments souvent anguleux appelés corpuscules tuberculeux pai' Lebert.

Dans ces noyaux plus ou moins volumineux de pneumonie.

726 MALADIES DKS ORGANES.

les vaisseaux sanguins sont oblitérés par la fibrine coagulée. Parfois ces noyaux présentent à leur centre d'aljord ou dans

Pis. 278. — Éléments isolés de l'essudat dans la broncho-pneumonie tuberculeuse de date récente. Grossissement de 200 diamètres.

plusieurs points ù la fois, et ensuite dans toute leur niasse une coloration jaunàlre qui est due à une plus grande quantilé d(î

Fia. 279. — l-;léin"nl' en décénéreBronre priitiidni-i" dnn« un rn» dn pnoumnnie en

r/-Kululiiin. ('iroHiiiçKi'nii'iit di' .100 diiinii'-trnu. a, ei>ryf Rrantdoux; />, '>, relliden |inviini-nl(<ii<i-H ; >-, celInli'K vi-^iculiMincK et i;lol)iili*it

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^.'r.iiiid.itions giaisscuscs ; c'csl b- liiliciciib- jaune cru des

ilIlIciM'^.

PNEUMONIE Tn;^ERr,UI.EUSE, 727

î.cs bronches qui s'y dir^trilnient présentent presque toujours les altérations qui ont été étudiées pa<ie 721, 2". Ainsi sur une coupe du poumon parsemée d'îlots de pneumonie lol)ulaire, on voit au centre de chacun d'eux, même des plus petits, soit la cavité centrale d'un infundibulum (voy. fig. 280), soit une ouveiture circulaire limitée par un petit cercle qui est la section transversale d'une bronche malade. La cavité bronchique contient soit un liquide puriforme, soit du pus épaissi, caséeux, adhérent à la paroi. A côté de ces îlots s'en trouvent

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Fi^'. 280. — Coiipo il'iMi poumon atteint de pneumonie lolnilaire cnséeiise : a, alvéoles ]inlniciimircs reiiiplis d'iin exsndnt inflauiinutoirc ; b, bronche terminale s'ouvrant dans nii inliiiidiliidimi. 0i"i?pjsfenient de 40 diamètres.

d'analojiues qui, au lieu d'avoir une i)ronclie à leur centre, ne présentent plus qu'une cavité (jui va en s'éiarfiissant du centie à la [»ériphérie i)ar destruction ulcérative du noyau hépatisé dont il reste encore une zone conservée autour de la peite de su])stance.

Ces petits ihilsde pneumonie passent parfois très-vite à l'état purulent.

Ces îlots de |tneumonie lobulaire, lorsqu'ils sont très nombreux, ce (|ui est assez fréipient, constituent l'une (U's formes

aiguës de la phthisie. et à l'ouverture du poumon, un grand nombre d'entre eux sont détruits et constituent de petites cavernes en communicalion avec les bronches.

Dans cette forme de la tuberculose, on trouve assez fréquemment des perforations pulmonaires. Lorsqu'en effet des lobules de pneumonie siègent à la périphérie du [)oumon, après avoir donné lieu à une pleurésie caractérisée par de fausses membranes tibrineuses minces et molles, alors à la place du noyau de pneumonie une caverne se constitue, et la paroi mince et friable de tissu hépatisé qui sépare la plèvre de l'intérieur de la caverne peut se rompre en donnant lieu k un pneumothorax. Le liquide et l'air éj)anché produisent par compression l'atélectasie d'un lohc lorsque la pleurésie est peu ancienne, et n'a pas épaissi la plèvre viscérale au point que ce lobe ne puisse plus revenir sur lui-même. On observe alors dans ce lobe affaissé des lésions multi|iles, granulations tuberculeuses et noyaux de pneumonie à dilféreiits stades au sein d'un tissu pulmonaire congestionné et atéieclasié.

(k'ite forme de la plilhisie a été prise comme type de la description générale que Laennec, Louis, Cruveilhier, etc., ont donné' des tubercules. Aussi (Iruveilliier avait-il cru reproduire des tul)ercules, en injectant du mercure par la trachée chez les chiens. Les gouttelettes du métal arrêtées à la terminaison des bronches y déterminaient des noyaux jaunâtres qui n'étaient autres que des îlots de |»ncumonie lobulaire artificielle : toutes les injections de matières instantes dans les poumons, produisent le même efl'et et l'examen nncrosc(q»i(pie y montre un exsudai inllammaloire contenu dans les alvéoles pulmonaires,

Plusieurs l'ois nous avons vu'des perforations, même récentes, obturées par des exsudais et néofoi'inations |deurétiques.

Pticiiniiiiilc tiilirrridiusclnlidirc. — La pneumonie Inberculeuse Inbairc nlVii; à considi-rei" la même ('volulion cpie la pinMMiionie loimlaire de même nalur(<. Llle en dilière seulement [tar sa |ilus grande (Hendue qui peut coiMiticndic uiw |>artie d'un lobe ou un lobe entier et même presi|ue tout nn |ioiMuon. Klle (h'biilc par riiypé'rc'iuie <'l |>ar l'engouement inllanHnatoire, et arri\e rapidement à rb(''|iatisatioii louge. A ce degré, les alvc'oles sont compb''tc?nenl renqdis |»ar des globules Ivuipbaliipies et (l(!s cellules (•pillit'liales gianulenses en pr(diléralioii, mais il est rure d'y trouver un exsudai librinenv aussi solide ipu' dans la pnenninnie Inbairi" priniilive un librinense.

PNEUMONIE TUBRRCULEUSES 729

Dans leur passage à l'état caséeux, les parties malades se décolorent, les éléments cellulaires de l'evsudat qui distend les alvéoles deviennent granuleux et se dessèchent.

Le lobe altéré montre sur une coupe une surfac elisse^ plane, uniformément grise, homogène, sèclie, à reflet mat ou un peu brillant et privée de sang; les bronches sont remplies du même exsudât que les alvéoles, et les vaisseaux sont oblitérés par la coagulation de la fibrine. Le tissu pulmonaire est plus dur en apparence qu'au début de l'hépatisation, bien qu'il soit facile à dilacérer, mais on peut en couper des tranches peu épaisses qui conservent leur forme ; c'est là le type de l'infiltration grise de Laennec.

Dans d'autres cas, la partie hépatisée présente à l'œil nu l'aspect colloïde; le poumon est infiltré d'une matière gélatiniforme tremblottante ; c'est l'infiltration gélatiniforme de Laennec (pneumonie colloïde caséeuse de Thaon). Sur les sections minces examinées au microscope, on voit que les alvéoles pulmonaires contiennent une substance colloïde analogue à celle du corps thyroïde, qui se colore facilement par le carmin, et des éléments cellulaires peu nombreux, dont quelques-uns sont vésiculeux. Bientôt cet exsudât subit la dégénérescence caséeuse.

Au lieu d'être grise, la pneumonie caséeuse plus ancienne, et dans laquelle les granulations sont plus abondantes et plus grosses, revêt la couleur jaune (infiltration jaune, tyrosis). L'aspect en est le même, sauf la couleur, que dans l'infiltration grise et ce sont également les mêmes éléments.

Dans certains cas, il n'y a pas de granulations tuberculeuses, rcconnaissables à l'œil nu ni au microscope, au sein d'un£ pneumonie de ce genre assez étendue. Il pourrait du reste y en avoir eu au début, et qui, devenues caséeuses comme la pneumonie, ne se distingueraient plus de cette dernière.

D'après M. Grancher (tlièse, 1873), il y a toujours un certain degré d'inflammation interstitielle, par places, dans la pneumonie caséeuse.

Des masses considérables de cette pneumonie tuboi'culeuse peuvent rester exactement dans le même état pendant longtemps, bien que le poumon soit imperméable à l'air et au sang.

La pneumonie lol)aire s'accompagne toujours de pleurésie fibrineuse ou de pleurésie productive. A un moment donné il se proihiit au sein de cette niasse caséeuse des fissures et une

730 MALAOriCS DE? ORGANES.

désagrégation de ses éléments constituants ^tiansformés n un détritus moléculaire. Lorsque ces points ramollis anivent à intéresser une bronche perméable à l'air, celle-ci est le siège d'une intlammation catarrhale, et devient par le pus qu'elle sécrète un agent ra[)i(.le d'expulsion des parties ramollies, en même temps que le ramollissement de la masse de pneumonie s'effectue avec une nouvelle intensité. Le pus contenu dans la bronche se mêle au détritus contenu dans la caverne en voie de formation : les parois de cette dernière sont alors anfractueuses ; des fragments plus ou moins volumineux du poumon hépatisé sont suspendus par leurs vaisseaux à ses parois ; le tout se détruit progressivement, et ainsi se forment de grandes cavernes au milieu de la pneumonie tuberculeuse lobaire.

Lorsque la perte de substance est arrivée à la limite du tissu pulmonaire normal, la destruction s'arrête et le tissu périphérique s'indure par une inflanunalion chronique accompagnée de la pi'oduction de tissu coujonctif nouveau dans les cloisons interalvéolaires et à la surface même de la caverne. On trouve là de petits l)Ourgeons charnus vasculai'isés sous la couche pulpeuse ou purifoi'me qui les recouvre. Il existe quelquefois aussi dans cette couche bourgeonnante des anévrysmes caractérisés par un bourgeon dont le volume peut atteindre 1 centimètre de diamètre et même davantage, et qui proviennent de la dilatation des parois des branches de l'artère pulmonaire. Les parois ramollies en eflet par l'inflammation et l'état embryonnaire de leur tissu, se laissent distendre parle sang. Ces anévrysmes donnent souvent lieu, pai'lcur rupture, à des hénioplysies mortelles.

Les vaisseaux, les bronches volumineuses peuvent passer à tj'avers ces grandes cavernes : ces conduils sont tapissés par une couche de tissu de bourgeons cbarnus.

I*lus lard, la [»aroi interne de ces giaiules cavités est lisse, presque comnu' si elle était tapissée pai- une nnu|ueuse. Mais ce tissu peut de nouveau s'iilci'rer sous l'inlinence du séjour (lu pus. (Ictle pneumonie inleistitieHe accompagiM'e le plus oïdiii.iirciiM'Ml (le plcnrc'sie chrimiiiMc, avec ("paississement, induralion lilirciisc et .idlK'rcnccs inliiiics des deux parois de la ftièvre, (h'-lcrmlMc une (l(''|ii('^'-i(iii du creux sons-claviculairt', lois(|U(', ce (jiii csl la rc^lc, clli' csl localist-e au sonnnel du poumon. Des cominnuications peuvent s'élablii- eiilre des cavernes et un foyer casc-eiix ganglitimiaire, enirc niu' caverne et un abcès |>roveiianl d'iui mal de l'oit verh'bral, e( même elles iM'Uvi'nt s't'vacnrr ;"i l'cxti riciu' par une li>liil(' ciilant'e.