I. — Anémies post-hémorrvgiques

L'anémie consécutive aux hémorragies peut être aiguë ou chronique. Dans le premier cas, la perte de sang est brusque, et se fait en une fois, ou en un petit nombre de fois rapprochées; dans le second, il s'agit, soit de pertes de sang répétées pendant un long intervalle de temps, soit d'une anémie aiguë qui n'a pas guéri et est passée à l'état chronique.

L'anémie aiguë post-hémorragique a été bien étudiée au point de vue expérimental (Vierordt, Malassez, Lépine, Hayem, Buntzcn, etc.), surtout chez le chien. Dès que l'hémorragie s'est produite, le [dasma des tissus arrive dans le sang des vaisseaux pour rétablir le volume primitif du sang. C'est cette dilution du sang qui explifiue la chute du nombre des globules rouges (|ui suit immédiatement l'hémorragie; cette chute est brusque, mais se prolonge cependant un tt;mps notable après que le sang a cessé de couler, soit que la dilution n'atteigne pas de suite son maximum, soit qu'il y ait au début des destructions

(1) Une partie de l'Iiémoglobiae peut être fixée par un corps différent de l'oxygène, et ainsi inutilisée pour la respiration, comme dans renipoisoniiement par l'oxyde de carbone. L'hémoglobine peut être aussi altérée un peu dilïéremnient et subir, eu totalité ou en partie, des modiiications dans sa composition intime. A vrai dire, nous ne connaissons pas du tout ces moditications. Nous pouvons seulement les soupçonner, en observant les modifications histo-cliimiques, les modifications de réactions colorantes que présente l'hémoglobine des globules rouges dans certaines anémies spontanées ou expérimentales (voir plus haut).

Quand on compare les résultats des dosages du fer et des dosages de l'hémoglobine |)ur la méthode colorunétnque, on constate que les variations, parallèles à l'état normal, cessent de l'être dans les états pathologiques (Bard, Jellinek, Mallet). La quantité de fer s'éloigne moins de la normale que la couleur dans la chlorose et l'anémie post-hémorragique; elle s'éloigne de la normale pins que la couleur dans les états cachectiques et les anémies chroniques. Ces faits permettent de supposer à l'état patliologique des variations dans la qualité de l'hémoglobine, dans sa richesse en fer

globulaires, comme permet de le supposer l'altérabilité plus grande des globules rouges à ce moment, constatée par Chanel.

Plus la perte de sang est considérable, plus la chute des globules est grande, et plus elle met de temps à arriver à son maximum; plus est long aussi le retour à la normale. En moyenne, pour des pertes allant de 1 à 5 pour 100, toute perte de 1 pour 100 entraîne une chute globulaire un peu supérieure à 10 pour 100; la chute dure un jour et la réparation ne commence à se faire qu'après une semaine, de telle sorte que des pertes de 2, 3, -i pour 100 amèneront des chutes globulaires de 20, 30, 40 pour 100, qui dureront deux, trois, quatre jours et mettront deux, trois, quatre semaines à se réparer (Malassez). Ces résultats s'appliquent aux expériences faites sur le chien; chez le lapin, les chutes sont un peu plus grandes et un peu plus rapides que chez le chien.

Si l'hémorragie est unique et peu considérable, la valeur globulaire ne change pas, mais si l'hémorragie est notable ou s'il s'agit d'hémorragies répétées, même petites, l'hémoglobine tombe en général plus bas que les globules et ne se répare que plus lentement, d'où un abaissement de la valeur globulaire qui persiste pendant la première phase de relèvement du nombre des globules rouges. Ces phénomènes se voient parfaitement chez l'homme à la suite de grandes hémorragies, mais par suite de l'influence qu'exercent sur eux les causes mêmes de l'hémorragie, ils sont quelquefois moins réguliers. Dans les anémies expérimentales comme dans les anémies traumatiques de l'homme, on observe dans le sang, au moment de la réparation, des globules rouges nucléés qui peuvent quelquefois apparaître nombreux sous forme de poussée (1).

A la suite des hémorragies, il existe donc une première période pendant laquelle le chiffre des globules rouges et celui de l'hémoglobine continuent à baisser parallèlement; la valeur globulaire reste ainsi stalionnaire. Dans une seconde période, le nombre des globules rouges se relève rapidement, l'hémoglobine reste stationnaire et se relève ensuite très lentement, la valeur globulaire s'abaisse donc. Enfin dans une troisième période, le nombre des globules rouges continue à s'élever, mais lentement ; le chiffre de l'hémoglobine s'accroît rapidement : la valeur globulaire se relève.

Pendant la réparation du sang, le nombre des globules rouges atteint ordinairement un maximum élevé, quelquefois même très su-

\\ j Voyez plus liaut.

périeur à la normale, mais c'est d'une façon toute momentanée; il survient ensuite un abaissement qui ramène le nombre des globules rouges à son niveau définitif.

Il serait intéressant de savoir, en particulier pour l'indication de rintervention chirurgicale, quelle est la richesse minima du sang en globules rouges et en hémoglobine qui est compatible avec l'existence. Mais il est presque impossible de donner à ce sujet des indications précises, parce que les résultats expérimentaux différant d'une espèce à l'autre, ne sont pas, sur ce point, applicables à l'homme, et que, d'autre part, les faits cliniques connus ne sont pas comparables les uns aux autres. Trop de facteurs sont, en effet, en cause : manière dont s'est faite l'hémorragie, causes qui l'ont provoquée, état antérieur et résistance personnelle du sujet. On peut dire simplement que des chiffres de globules rouges extrêmement bas (cinq cent cinquante mille, six cent cinquante mille) ont cependant permis la survie et la réparation.

II. — Anémies symptomatiques ou secondaires. Anémies liées à des troubles de la nutrition.

Dans l'inanition expérimentale, le nombre des globules rouges augmente au début, probablement par suite de la concentration du sang, puis, le nombre des globules diminue, et l'animal meurt. Cette augmentation et cette diminution expliquent les résultats contradictoires qui ont été obtenus chez l'homme, contradictions accrues encore par l'influence des causes mêmes de l'inanition.

Dans les diarrhées aiguës et passagères, on trouve une augmentation du nombre des globules rouges, simple apparence due à la concentration du sang; en réalité, la masse totale du sang est diminuée (Malassez). Les purgatif* produisent le même effet (Brouardel). Dans les diarrhées infantiles, on a trouvé, en général, des nombres très élevés (jusqu'à dix millions) (Malassez, Cuflfer).

Au contraire, dans les diarrhées chroniques, la dénutrition de l'organisme cause une diminution si considérable qu'elle n'est pas masquée par la concentration du sang (Malassez). C'est ce qu'on voit surtout dans la dysenterie et dans la diarrhée de Cochinchine. Dans cette dernière maladie, Malassez a observé jusqu'à un nombre de sept cent soixante mille globules rouges.

Ce qui prouve que la diminution est en réalité encore plus consi-

dérable qu'elle ne paraît, c'est qu'au moment même des arrêts de la diarrhée, là où la concentration du sang devient moindre, la diminution est encore exagérée.

C'est aux troubles de la nutrition qu'il faut rapporter, dans les maladies du système nerveux, la diminution croissante et remarquable du nombre des globules rouges qu'on observe d'une façon constante dans la paralysie générale (Macphail). Cette hypogjobulie, qui peut être considérable dans les formes avancées de la maladie, s'accompagne d'une diminution de la valeur globulaire.

Une anémie du même genre, mais moins constante, et beaucoup moins intense, a été signalée dans la manie chronique et dans l'épilepsie.

Anémies secondaires aux maladies infectieuses aiguës.

L'anémie secondaire aux maladies infectieuses est quelquefois peu considérable, et en rapport seulement avec le degré d'intensité et la durée de la maladie à laquelle elle succède; dans d'autres cas, au contraire, comme dans le rhumatisme aigu, par exemple, elle apparaît d'une façon précoce, et elle est d'emblée considérable.

Dans le rhumatisme aigu, on observe, en effet, assez rapidement, une diminution notable et persistante du nombre des globules rouges, diminution qui est masquée encore, en partie, par la concentration du sang due à la sudation, concentration qui élève naturellement le nombre apparent des globules rouges. C'est ce qui explique que dans certains cas, au moment de l'amélioration, où les sueurs disparaissent, la concentration du sang diminuant, le chiffre des globules rouges s'abaisse encore. La valeur hémoglobique est, en général, un peu abaissée (Malassez). Enfin les globules sont plus altérables que ceux du sang normal (Chanel). Dans l'érythème noueux, dans l'angine rhumatismale, dans les endocardites et péricardites rhumatismales, les mêmes faits ont été constatés (Malassez).

Dans la variole également, on observe une anémie assez considérable. La diminution du nombre des globules rouges croît pendant la formation des pustules, pendant la dessiccation de celles-ci et quelquefois pendant une partie de la convalescence. C'est, en général, pendant la période de dessiccation, au moment de la défervescence, que le nombre commence à remonter, s'il ne survient pas de complication. Le retour à la normale est assez lent. Il existe une certaine diminution de la valeur globulaire, qui va s'aggravant pendant la pustulation;

cette valeur commence à remonter, en même temps que le nombre des globules rouges, au moment de la défervescence, mais elle remonte plus lentement, d'où un abaissement de la valeur globulaire pendant la première phase de la réparation du sang (Malassez, Reyne); l'augmentation de la valeur globulaire ne se fait que quelque temps après. La rougeole et la scarlatine présentent les mêmes phénomènes, mais beaucoup moins accusés. Dans ces dernières maladies, la valeur globulaire n'est pas, en général, diminuée pendant l'abaissement du nombre des globules, mais cette valeur baisse sensiblement au début de la réparation.

L'infection ^paludéenne est une des maladies les plus déglobulisantes (Kelsch). Un simple accès produit une diminution du nombre des globules rouges. Lorsque la fièvre est continue ou rémittente, la diminution du nombre des globules va croissant. Elle est d'abord très rapide et se ralentit un peu ensuite. Après cette période de chute, survient une période de grandes oscillations, pendant laquelle, d'une manière générale, le nombre des globules rouges diminue aussitôt l'accès, pour se relever ensuite. Si les accès de fièvre continuent, l'anémie devient progressive. Si, au contraire, l'infection disparaît, le nombre des globules remonte à la normale, mais d'une manière extrêmement lente. Au moment des accès pernicieux, le chiffre des globules peut tomber très bas, à deux ou un million. L'hypoglobulie persiste alors longtemps après l'accès. La valeur globulaire est toujours très diminuée, sauf dans certains cas où la cachexie est très avancée; alors elle revient à la normale.

Il y a là une certaine analogie avec ce qu'on voit dans l'anémie pernicieuse. Dans l'anémie palustre, les globules rouges seraient plus altérables (Chanel).

Dans la fièrre récurrente, on observe une chute du nombre des globules rouges aussitôt après chaque accès; le nombre remonte ensuite, mais plus lentement qu'il n'était descendu (Boekmann).

A côté des maladies infectieuses aiguës qui, comme le rhumatisme, la variole, le paludisme, causent une anémie considérable, il en est d'autres où cette anémie est relativement peu importante et en rapport seulement avec l'intensité et la durée de la maladie. Nous avons déjà cité la rougeole et la scarlatine, notons encore dans cette catégorie la fièvre typhoïde, les suppurations aiguës, la diphtérie, la pneumonie. La chute des globules se prolonge souvent un peu après la défervescence. Si la convalescence est longue, la réparation se fait avec des oscillations ; mais, d'une manière générale, le phénomène

suit la même marche que celle que nous avons indiquée à propos de la variole.

Anémies secondaires aux maladies infectieuses chroniques.

Dans les maladies infectieuses chroniques, les modifications du sang sont naturellement beaucoup plus inconstantes, parce qu'elles dépendent de facteurs plus nombreux. C'est ce qu'on observe par exemple dans la tuberculose chronique du poumon. Au début, le nombre des globules rouges peut être à peine modifié, mais dans certains cas, l'état du sang peut prendre le type d'une véritable chlorose. Plus tard, d'une manière générale, l'hypoglobulie et la diminution de la valeur globulaire, quand elle s'y ajoute, sont en rapport avec les progrès de la maladie, sauf au moment des hémoptysies, de la diarrhée et des sueurs qui influent naturellement sur les résultats des examens. Mais ce qu'il est intéressant de signaler, c'est qu'en dehors des complications, l'anémie, même au dernier degré de la phtisie, est moins considérable que l'aspect des malades ne semblerait le faire croire : des maladies moins graves produisent des diminutions beaucoup plus considérables. Dans la scrofule, dans la tuberculose osseuse, on note les mêmes faits (Cazin, Malassez); l'anémie est en général peu considérable malgré l'aspect très anémié des malades.

Anémies de la syphilis et dn cancer.

Dans la syphilis, surtout à la période secondaire, on trouve des modifications importantes des globules rouges. Ces modifications n'existent le plus souvent pas encore pendant le développement du chancre, et la chute globulaire apparaît ordinairement en même temps que la roséole (Laache). Cet abaissement, très variable, dure souvent pendant toute la durée de l'éruption et peut se prolonger longtemps, pendant tout le temps que durent les manifestations de l'infection générale. Le mercure, à doses modérées, la fait disparaître rapidement (Malassez, Wilbouchewitch). Si l'on cesse le traitement, le nombre s'abaisse de nouveau pour remonter encore à la suite d'une nouvelle période de traitement; mais l'absorption d'une quantité trop grande de mercure abaisse le nombre des globules. Les différents types d'anémie ont été observés dans la syphilis : diminution de nombre restant dans les limites physiologiques, diminution de nombre simple dépas-

sant les limites physiologiques, diminution de nombre avec diminution de valeur globulaire; enfin on aurait observé même une augmentation de la valeur globulaire coïncidant avec une diminution considérable du nombre des globules rouges (type d'anémie pernicieuse). Ces différents types d'anémie ont été vus aussi dans la syphilis héréditaire.

Dans le cancer, on observe en général une diminution de nombre des globules rouges. Cette diminution est variable, mais elle est souvent très considérable et peut être de 70 pour 100. La diarrhée, les hémorragies, Tinanition influent naturellement sur les résultats ; mais l'hypoglobulie est plus considérable que dans la tuberculose; on n'y voit pas, comme dans cette dernière maladie, des améliorations durables. Il existe une diminution de la valeur hémoglobique qui est parfois considérable; enfin les globules rouges sont de diamètre irrégulier, comme dans la chlorose.

Anémies secondaires aux intoxications.

On peut observer ici les mêmes faits que dans les maladies infectieuses. L'anémie par intoxication qui a été le mieux étudiée chez l'homme est celle de Tintoxicalion saturnine (Malassez) qui nous servira d'exemple.

Dans V intoxication saturnine, aussi bien pendant les accidents aigus que pendant les accidents chroniques, on observe une diminution notable des globules rouges qui est en moyenne de 35 pour 100, qui peut atteindre 50 pour 100 et est en rapport avec le degré d'intoxication.

Il existe une diminution de la valeur globulaire, mais beaucoup moins considérable que la diminution de nombre. Cette anémie est très persistante et continue alors même que les accidents saturnins ont disparu, alors même que les malades ont quitté leur métier et se sont soustraits depuis longtemps à l'influence nocive du plomb. Malassez a signalé une légère augmentation du diamètre moyen des globules rouges et une augmentation de leur rigidité avec perte d'élasticité, alors que dans les autres anémies, en général, la rigidité est diminuée, comme l'élasticité.

Une anémie analogue à celle de l'intoxication saturnine a été quelquefois signalée chez les ouvriers exposés aux vapeurs mercurielles.

Les anémies par intoxication ont été beaucoup étudiées au point de vue expérimental. L'inoculation d'un grand nombre de substances, comme le chlorate de potasse, le nitrobenzine, l'aniline, etc., produit une destruction des globules rouges du sang et une anémie consécutive. Si l'intoxication est peu intense, l'hémoglobine mise en liberté dans le plasma (hémogiobinémie) est résorbée par l'organisme. Si la destruction est brusque et porte sur un grand nombre de globules, l'hémoglobine passe à travers l'épitliélium rénal; il se produit de l'hémoglobinurie. Ce sont ces faits qui ont permis de supposer que dans l'hémoglobinurie paroxystique spontanée, il se formait dans le plasma, à certains moments, sous l'influence du froid ou d'autres facteurs, des substances globulicides (Ehrlich). Vaquez et Marcano ont montré que la résistance des globules rouges était très diminuée au moment des accès. L'influence du froid a été démontrée non seulement par l'observation clinique, mais aussi par Texpérimentalion (Ehrlich). On connaît l'expérience d'Ehrlich (|ui, dans le sang d'un doigt lié à la base, provoque riiémoglobinémie par immersion de ce doigt dans l'eau froide.

A là suite des accès d'hémoglobinurie paroxystique, on peut constater quelquefois l'existence d'une anémie considérable avec diminution du nombre des globules, diminution de l'hémoglobine et du poids spécifique du sang. Mais cette anémie est passagère et la réparation se fait rapidement.

L'élude expérimentale des anémies par intoxication a jeté quelque lumière sur la pathogénie des anémies : elle a conduit à attacher plus d'importance qu'on ne l'avait fait jusque-là à l'intervention des propriétés du plasma sanguin. A priori, on peut supposer qu'une anémie secondaire est due à une destruction des globules rouges dans le sang, ou à une viciation dans la production de ces globules. On a accordé longtemps une importance primordiale aux troubles de la production. Aujourd'hui, nous entrevoyons que le plasma possède, dans les anémies secondaires, des propriétés globulicides. Les deux causes s'ajoutent donc, et l'anémie est d'autant plus grave que la néoformation compense plus mal les phénomènes de destruction. Ces substances toxiques du plasma sanguin, il nous est facile d'en concevoir l'existence dans les maladies infectieuses et les intoxications. Il semble de plus, d'après certaines expériences, que la résorption, dans le sang, de substances toxiques formées dans le tube digestif serait aussi capable d'amener la destruction de globules rouges. A l'appui de cette hypothèse vient encore la connaissance des anémies liées à la présence de parasites intestinaux.

ANÉMIES o09

Anémies liées à la présence de parasites intestinaux.

Certains parasites intestinaux peuvent être la cause d'anémies.

L'ankylostome duodénal (Ankylostoma duodenale) est un ver néniatode de petite taille, de 5 à 10 millimètres de longueur, qui vit dans l'intestin. On l'y trouve quelquefois en nombre considérable ; on peut en voir des centaines et même des milliers. A l'extrémité céphalique de ce ver s'ouvre la bouche, en forme de suçoir garni de dents, au moyen desquelles le parasite se fixe à la muqueuse intestinale. Le parasite se nourrit du sang qu'il puise dans les petits vaisseaux capillaires qu'il a déchirés. De plus, de la petite plaie qu'il a formée, le sang s'écoule dans l'intestin. Il se produit ainsi des hémorragies intestinales petites et continues, dont l'importance est en raison du nombre dos parasites. Si les vers sont peu nombreux, et si leur hôte est dans de bonnes conditions hygiéniques, les pertes sanguines se repaient au fur et à mesure; mais, si les parasites sont nombreux, si l'individu qui les porte se trouve dans de mauvaises conditions hygiéniques, comme c'est souvent le cas, les hémorragies intestinales causent une anémie progressive (anémie des mineurs), dans laquelle le nombre des globules rouges et la valeur globulaire ensuite peuvent être très diminués, et qui peut revêtir le type de l'anémie pernicieuse, avec apparition de globules rouges nucléés.

La présence du bothriocéphale {liothriocephaius lattis), ver cestode de l'intestin de l'homme, atteignant 6 à 10 millimètres de longueur, peut causer aussi quelquefois une anémie du même genre. On ne sait pas encore actuellement si cette anémie est exactement sous la dépendance de la présence de ce parasite, car elle n'est pas constante. En tout cas, il ne s'agit pas là d'anémie due à des hémorragies intestinales, car la tête du ver ne présente ni dents ni crochets. On a attribué l'anémie à la résorption dans le sang de matériaux toxiques fabriqués par le parasite dans l'intestin. Cette hypothèse a été aussi mise en avant pour expliquer l'anémie due à l'ankylostome. D'une part, en effet, il ne semble pas que les hémorragies causées par ce parasite soient toujours suffisantes pour rendre compte de l'anémie; d'autre part, au cours d'une épidémie produite par l'ankylostome, Arslan a extrait des urines des malades une substance toxique qui, injectée à des lapins, reproduisait chez eux les symptômes de l'anémie.