PL. III

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jaunâtre, la première à partir du tibia, indiquerait, suivant les auteurs, cet interstice ; mais cette ligne jaunâtre due à la graisse interposée entre les muscles manque chez les sujets maigres.

Il faut alors employer le procédé suivant : à partir de la crête du tibia, on applique la pulpe de l'index assez fortement sur le muscle tibial antérieur et on porte transversalement ce doigt en dehors ; le point où la résistance fait défaut correspond à l'interstice musculaire que l'on cherche. On incise alors l'aponévrose dont on débride transversalement chaque lèvre. L'index est porté au fond de l'interstice musculaire ; puis deux aides écartent les muscles avec les crochets mousses et l'artère est alors isolée ; on ne peut guère la charger qu'avec l'aiguille de Cooper ou le crochet de Deschamps.

Lorsqu'on s'est trompé d'interstice musculaire, on peut encore arriver sur l'artère de la façon suivante. On détache du ligament interosseux avec le doigt ou la sonde cannelée le muscle situé entre l'incision et le lieu où se trouve le vaisseau, et on peut ainsi le saisir.

Les règles sont les mêmes pour la ligature au tiers inférieur. Une incision de six à sept centimètres suffit à ce niveau.

ARTÈRE TIBIALE POSTERIEURE

(Planche IV, 1 et 2.)

Cette artère est profondément située dans tout son trajet,- surtout dans ses deux tiers supérieurs, où elle est sous-jacente aux muscles du mollet. Recouverte en outre par le feuillet aponévrotique qui engaine les muscles de la couche profonde, elle se dirige à peu près verticalement. Elle répond, en avant et de haut en bas, au jambier postérieur, au fléchisseur commun des orteils, au bord postérieur de la malléole interne. Le nerf tibial postérieur est en dehors de l'artère.

Pour la lier, il faut faire légèrement fléchir la cuisse et la jambe et les faire reposer sur le côté externe. Si l'on agit sur la moitié supérieure de la jambe, une incision de dix centimètres est faite parallèlement au bord interne du tibia dont elle doit être éloignée de deux centimètres. Il faut dans ce premier temps prendre garde de léser la veine saphène interne. Le jumeau interne est repoussé et maintenu en dehors et le soléaire incisé sur des pinces dans le sens et l'étendue de l'incision cutanée.

On est souvent induit en erreur par l'aponévrose du soléaire que l'on prend pour l'aponévrose qui recouvre les muscles de la couche

'langhe IV.

A artère tibiale postérieure.

V veine tibiale postérieure.

IN nerf tibial postérieur.

31 muscle jumeau interne.

M' muscle soléaire.

A artère tibiale postérieure.

V veine tibiale postérieure.

N nerf tibial postérieur.

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LIGATURE DES ARTÈRES, io

profonde: cette dernière est plus mince. Il est bon d'aider la manœuvre en portant le doigt au fond de la plaie; on reconnaît, à l'étendue des mouvements qu'on peut lui imprimer, qu'on est entre la couche musculaire superficielle et la profonde. L'aponévrose profonde est alors coupée sur la sonde cannelée et on trouve l'artère entre ses deux veines et en dedans du nerf.

Pour découvrir la tibiale postérieure à la partie inférieure de la jambe, on fait une incision de sept centimètres à égale distance du bord interne du tibia et du tendon d'Achille.

Si on veut la lier derrière la malléole interne, on sectionne la peau suivant une ligne courbe située à un centimètre derrière cette malléole et suivant ses bords postérieur et inférieur. Quanta l'aponévrose, on l'incise derrière la malléole sur la sonde cannelée, mais on se garde bien de couper le ligament annulaire interne du tarse.

ARTÈRE PÉRONIÈRE

Située, comme la précédente, sous l'aponévrose qui engaine les muscles de la couche profonde de la région jambière postérieure, elle est placée entre le jambier postérieur et le long fléchisseur propre du gros orteil, qui la recouvre dans son tiers inférieur. On ne la lie guère que vers la partie moyenne de la jambe.

Une incision de neuf centimètres est faite à quatre millimètres en arrière du bord externe du péroné ; on détache à ses insertions péronéales d'abord le soléaire, puis le fléchisseur propre, et on découvre l'artère.

ARTÈRE POPLITEÈ

(planche VI, 1.)

La poplitée suit à peu près la diagonale longitudinale du losange poplité. Elle est recouverte par le nerf sciatique poplité interne, qui est plus superficiel et plus externe, et par la veine poplilée qui occupe une position intermédiaire entre le nerf et l'artère. Cette veine a des parois d'une épaisseur très-considérable, circonstance qui contribue quelquefois à la faire prendre pour l'artère;

Le demi-membraneux en haut, en bas les muscles du mollet, viennent recouvrir l'artère.

Pour la lier, le malade étant couché sur le ventre, on pratique, suivant la direction indiquée, une incision de neuf centimètres, en

Planche V,

A artère fémorale.

V veine fémorale M muscle couturier.

À artère fémorale.

V veine fémorale.

M muscle couturier.

W muscle vaste interne.

>T nerf saphène interne.

A artère iliaque externe (procédé de Bogros V veine iliaque externe.

M muscle petit oblique.

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LIGATURE DES ARTERES. 25

ayant soin de ne pas intéresser la veine saphène externe, que l'on écarte si elle gêne. L'aponévrose étant coupée, on fait plier la jambe du malade pour relâcher les muscles. Puis on découvre successivement dans la graisse qui comble le creux poplité, le nerf, la veine, et enfin l'artère.

On se sert d'une aiguille de Cooper ou de Deschamps pour passer le fil, et il faut bien s'assurer avant de le serrer que c'est elle et non la veine que l'on tient.

ARTÈRE FÉMORALE

( Planche V, 1 et 2.)

Le trajet de la fémorale est indiqué par une ligne qui, partant du milieu de l'arcade crurale, viendrait tomber sur la partie postérieure du condyle interne du fémur.

Reposant successivement sur le psoas iliaque, le pectine et le premier adducteur, elle a pour muscle satellite le couturier, qui la croise obliquement de haut en bas et de dehors en dedans.

Dans la partie supérieure, au-dessus du point de jonction du muscle et de l'artère, c'est-à-dire dans le triangle de Scarpa, dont les côtés sont formés, l'un par le couturier, l'autre par le premier adducteur, et la base par l'arcade crurale, l'artère est sous-aponévrotique. Au-dessous elle est recouverte par le couturier et plus bas elle s'enfonce dans le canal du troisième adducteur.

La veine est en dedans et un peu en arrière ; le nerf saphène interne s'applique sur l'artère pendant une partie de son trajet.

Pour lier la fémorale, on fait placer la cuisse et la jambe dans la position déterminée par une légère contraction du couturier. Si l'on veut agir dans le triangle de Scarpa, et il ne faut pas autant que possible porter la ligature au-dessus de huit centimètres à partir de l'arcade crurale, à cause de l'origine de la fémorale profonde qui se fait en général à cinq centimètres au-dessous du milieu de l'arcade crurale, on incise la peau sur le trajet indiqué dans une étendue de huit centimètres, puis l'aponévrose, et l'on arrive immédiatement sur l'artère qui là est très-superficielle.

Pour la lier derrière le couturier, on fait une incision de huit centimètres dans la direction indiquée et l'on arrive sur le muscle. 11 faut prendre garde de léser la veine saphène interne. Selon que l'on est plus rapproché du côté externe ou du côté interne du muscle

Planche VI.

A artère poplitée V veine poplitée.

N nerf sciatique poplité interne.

M muscle demi-membraneux.

M' muscle biceps.

M" muscle jumeau interne.

Mf muscle jumeau externe.

A artère fessière.

M muscle grand fessier.

M' muscle moyen fessier.