OPÉRATIONS POUR LA CURE DU YARICOCÈLE

Ton incise dans cette opération. Toute la plaie est ensuite recouverte dune couche de pâte de Canquoiti, qui est laissée en place vingtquatre heures. Le lendemain on l'enlève, on excise avec le bistouri la superficie des parties cautérisées, dont l'épaisseur est à peu près d'un demi- centimètre, et l'on desserre la pince afin qu'elle ne comprime pas trop douloureusement les parties tuméfiées.

Une nouvelle couche de pâte de chlorure de zinc est placée sur la partie restante de l'eschare et laissée en place pendant un jour.

Après cette cautérisation de quarante-huit heures, on enlève la pince, l'opération est terminée. L'eschare tombe huit ou neuf jours après.

Compression et cautérisation réunies (Nélaton). Cette opération se pratique à l'aide d'un instrument assez compliqué. C'est une espèce de pince composée de deux branches, dont Lune, appelée branche supérieure ou porte-caustique, est échancrée dans son milieu pour recevoir le caustique, tandis que l'autre, inférieure, sert à maintenir et à comprimer les parties du scrotum comprises entre les mors . Ces deux branches s'articulent entre elles dans leur milieu au moyen d'une vis. Au delà de cette articulation se trouve un ressort entre les deux branches.

Cette articulation peut subir plusieurs degrés d'écartement afin de se prêter aux divers volumes des tumeurs variqueuses, de sorte que Fécartement qui existe en un point donné peut être plus grand ou plus petit selon les points de l'articulation dans lesquels on engage la vis. A l'extrémité de chaque branche existent deux petits trous ; ces trous situés en face les uns des autres sont destinés à recevoir des épingles à insecte qui séparent le canal déférent des veines variqueuses sur lesquelles on doit appliquer le caustique.

La branche inférieure comprime les veines variqueuses, la branche supérieure venant s'appliquer dessus. Un évite la liquéfaction du caustique et l'on obtient une cautérisation linéaire. La durée de l'application des pinces est de vingt-cinq minutes.

Le malade, dit Nélaton, souffre peu pendant et après l'opération. L'eschare de la peau tombe le vingtième jour, ainsi qu'une partie de celle formée par les veines variqueuses.

Écrasement linéaire (Chassaignac). Cette opération se pratique avec l'écraseur de Chassaignac, instrument trop connu pour que

j'aie besoin de le décrire, et dans lequel la partie destinée à sectionner est formée de portions d'acier articulées, comme la scie à chaîne, et serrée au moyen d'un mécanisme à cliquet.

Pendant que de la main gauche le chirurgien retient le canal déférent et l'isole très-exactement des veines spermatiques, il plonge de la main droite et vers la partie la plus élevée du varicocèle une première aiguille armée d'un fil. Cela fait, il jette une anse autour de cette première aiguille et la serre afin de fermer au sang veineux toute retraite du côté de l'abdomen, cela dans le but de maintenir les veines toujours dilatées. Une seconde, puis une troisième aiguille sont placées sur le trajet d'une ligne descendante, à partir de la première aiguille et à distance lune de l'autre d'un travers de doigt. On a soin que l'aiguille la plus déclive ne descende pas assez bas pour être exposée à percer la tunique vaginale. Dans l'introduction de chacune de ces aiguilles, on doit prendre les mêmes précautions pour isoler avec le doigt le canal déférent. Non-seulement il faut s'assurer de la situation du canal déférent appartenant au cordon gauche (du côté sur lequel on opère), mais encore avoir constaté la position du canal déférent du côté droit. Quand les aiguilles ont été placées, ainsi que nous venons de le dire, on engage une anse de fil qui passe sous ces trois aiguilles à la fois, les ramène de la profondeur vers la surface et qui, étant serrée, donne lieu à un pédicule dans lequel les aiguilles se trouvent implantées. C'est sur ce pédicule qu'est appliqué Fécraseur, que l'on doit faire marcher trèslentement, et qui ne doit opérer la séparation des tissus qu'au bout de quinze à vingt minutes.

Chassaignac recommande de pratiquer plusieurs points de suture entrecoupée dans le but de réunir, si faire se peut, par première intention, la solution de continuité que l'on vient de faire. Après quoi on applique un pansement simple. On fait coucher le malade au moment où on va faire agir fécraseur.

Ligature extemporanêe (Maisonneuve) . Il ne sera, je crois, pas inutile de dire ici un mot des instruments destinés à l'application de cette méthode dérivée de celle de l'écrasement linéaire, instruments qui ne sont que des modifications du serre-nœud de Grsefe, formé, comme on le sait, d'un tube métallique dans lequel tourne une vis munie d'un curseur sur lequel est fixée la ligature, et qui, en s'éloignant de l'anneau terminal, entraîne l'anse dans l'intérieur du tube

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en écrasant contre Panneau les tissus qu'elle embrasse. Ces instruments sont au nombre de deux, car le troisième, destiné aux amputations des membres, n'est pas passé dans la pratique chirurgicale. Le premier, le plus petit, que l'on peut mettre dans une trousse, constricteur n° 1, est disposé comme le serre-nœud de Graefe, avec cette seule différence que son anneau terminal est aplati de manière à présenter une ouverture en forme de lente au lieu d'un orifice circulaire.

Pour lien constricteur, on peut y adapter toute espèce de fils de soie, de chanvre, etc.; on se sert habituellement d'un fil de fer recuit et galvanisé de un millimètre de diamètre.

Le n° 2, ou constricteur proprement dit, est construit sur le même principe que le précédent, mais avec des dimensions doubles. L'un des bords de l'anneau terminal est arrondi et un peu déprimé, l'autre un peu plus saillant et plus en vive arête; enfin, pour manivelle, il est muni d'un volant à trois branches roulant librement sur la vis. On l'arme d'une forte ficelle de trois à quatre millimètres de diamètre, ou bien d'une espèce de corde en fil de fer fin et recuit.

Pour le dire en passant, les constricteurs sont, à tous égards, préférables à l'écraseur.

La chaîne de l'écraseur est trop grosse et partant incommode pour les opérations délicates. Les ligatures appliquées sur le constricteur peuvent présenter tous les degrés de finesse et de souplesse désirables. En outre, l'écraseur, en dépit de son nom, coupe en somme plus qu'il n'écrase, et cela en vertu de la nature de l'agent constricteur et delà disposition de l'anneau terminal, fait de telle sorte qu'il ne peut recevoir autre chose que la chaîne, et que celle-ci, avant d'y pénétrer, doit avoir achevé la section des tissus qu'elle embrasse. De là la lenteur imposée pour toute opération faite avec cet instrument, dont le mécanisme à cliquet est de plus assez incommode. Dans le constricteur, l'anneau terminal est disposé de telle sorte que c'est sur ses bords eux-mêmes que s'opère la division des tissus, et cela seulement après que ceux-ci, entraînés par le lien, ont été broyés dans l'ouverture de l'anneau. Ce mode d'action possède dans la plupart des cas une puissance hémostatique suffisante pour qu'on n'ait guère à se préoccuper de la rapidité de l'opération. Enfin, au point de vue de la force, le mécanisme à vis du constricteur l'emporte sur le mécanisme à cliquet de l'écraseur.

La ligature extèmporanée compte deux procédés dans son application au varicocèlc :

1° Section simple ;

2° Excision.

1° Section simple. Ce procédé consiste à passer sous le paquet des veines variqueuses du cordon un fil fort, dont on rassemble ensuite les deux chefs dans l'anneau du constricteur pour les fixer au bouton du curseur. On se sert pour cela de l'aiguille de Vidal (de Cassis) et on l'arme d'un fil de fer d'un millimètre de diamètre. On passe l'aiguille ainsi armée sous les veines préalablement dégagée du canal déférent, puis on opère la constriction jusqu'à section complète des veines et de la peau. Le constricteur de trousse suffit pour cette opération.

2° Excision. Une aiguille non enfilée est conduite sous le paquet des veines variqueuses, où elle reste en place faisant saillie par sa pointe et par sa tête. Au-dessous de ses deux chefs on passe l'anse du fil de fer qui embrasse ainsi dans une même constriction les veines et les téguments, en les pliant sur la tige inflexible de l'ai' quille. Il en résulte que chacun des tissus ainsi étranglés éprouve une perte de substance d'une étendue assez considérable.

L'auteur de ces procédés reconnaît lui-même qu'ils ne jouissent que d'une puissance hémostatique très-incertaine et ne les conseille pas ; ce reproche s'adresse a fortiori à l'écrasement linéaire. Je crois donc que ces deux modes opératoires ne doivent pas être appliqués pour la cure du varicocèle, et si je les ai décrits ici, c'est parce quils se rattachent à des méthodes qui méritent d'être citées dans toutes leurs applications.

Injection de perchlorure de fer (Maisonneuve). On se sert de la seringue de Pravaz avec la canule-trocart et d'une solution de perchlorure à 50°.

Le malade étant debout, appuyé contre un lit, un aide saisit entre le pouce et l'index la racine du cordon pour y intercepter la circulation veineuse et rendre les varices plus saillantes. Avisant alors une des nodosités les plus volumineuses, le chirurgien la pique avec la canule-trocart. Un jet de sang qui sort par l'extrémité de cette canule montre que l'on est arrivé dans l'intérieur de la veine, et on visse immédiatement la seringue. La quantité que Maisonneuve recommande d'injecter n'est pas moindre de vingt à vingt-cinq gouttes.