OPERATIONS POUR LA CURE DES HEMORRHOÏDES

disséquer, mais courbes, de façon à ne pas gêner l'opérateur, et munies d'un crochet et d'un écrou pour fixer l'hémorrhoïde ; 2° de deux seringues ou d'un siphon à irrigation continue ; 5° d'un ou deux tenaculums ; 4° d'une pince porte-caustique qui est l'instrument important. Elle est faite comme une pince à dissection et fermée aussi au moyen d'un écrou, mais les branches sont recourbées et terminées par une tige transversale en T. Dans cette tige sont creusées des cuvettes qu'on garnit de caustique Filhos composé de deux parties de potasse à la chaux et d une partie de chaux vive, en remplissant les cuvettes de caustique en poudre et en le faisant fondre à la flamme d'une lampe à alcool, ou bien en versant dans les cuvettes le caustique en fusion. Lorsque le malade a, par ses efforts, fait sortir les hémorrhoïdes on les fixe avec les pinces préservatrices. On place ensuite la pince porte-caustique de manière à agir sur le pédicule des hémorrhoïdes ; on serre l'écrou et on laisse la pince en place pendant deux ou trois minutes, le temps de cautériser le pédicule des tumeurs les plus grosses. Pendant Faction du caustique, on fait couler de l'eau fraîche sur la partie, et on protège les régions voisines avec des couteaux à papier de bois. Avant d'enlever les pinces préservatrices, on pratique sur la tumeur et avec le tenaculum des piqûres destinées à la vider du sang qu'elle contient. Puis le sang évacué et les pinces enlevées, on applique dessus un plumasseau de charpie enduit de cérat, on met une mèche dans l'anus et on fait prendre un bain au malade.

Procédé de Joberl. Jobert se servait de pâte de Vienne dont il appliquait une couche sur toute la surface de la tumeur, et pour protéger les parties voisines il employait une capsule évidée dans le fond et formée de deux parties articulées par une de leurs extrémités et mobiles par l'autre.

Procédé de Bonnet. Après avoir préparé la pâte de Vienne, on enferme celle-ci dans un sachet de toile fine et on donne à ce sachet une surface égale à celle des tumeurs hémorrhoïdales qui doivent être cautérisées. On maintient sur ces tumeurs la substance caustique jusqu'à ce qu'elle ait produit une eschare superficielle. En général, au bout de deux ou trois minutes, l'écoulement de sang veineux oblige de l'enlever. On prend alors un morceau de pâte de chlorure de zinc épais de Irois à quatre millimètres, et on en re-

6i MANUEL D OPERATIONS CHIRURGICALES.

iulivre la partie que l'on veut cautériser. Le caustique maintenu en place par du coton et un bandage en T est enlevé au plus tôt douze heures après son application.

Procédé de Gosselin. Ce chirurgien n'agit pas sur les hémorrhoïdes externes, à moins que, à la fois cutanées et muqueuses, elles présentent sur leur face interne une excoriation saignante ou douloureuse. Dans le cas où il y a un bourrelet hémorrhoïdaire, le chirurgien ne le cautérise pas tout entier, mais s'adresse seulement aux deux ou trois bosselures les plus excoriées. Le caustique qu'emploie Gosselin est l'acide nitrique mono-hydraté. Il se sert pour l'appliquer d'un pinceau de charpie et mieux d'un morceau d'amiante fixé sur un fil de fer. Après une application de deux ou trois secondes, on voit la muqueuse blanchir et l'effet est produit. Le malade n'est pas obligé de garder le lit, et peut au bout de deux ou trois heures reprendre ses occupations.

Les caustiques potentiels que nous venons de passer en revue partagent tous l'innocuité relative du cautère actuel vis-à-vis de l'érysipèle, de l'infection purulente. Les procédés d'Amussat et de Jobert ne mettent à l'abri ni des hémorrhagies (car les caustiques qu'ils emploient ne coagulent pas le sang), ni des rétrécissements consécutifs. Ils ont en outre, surtout celui d'Amussat, l'inconvénient d'exiger des instruments spéciaux. L'application du chlorure de zinc de Bonnet éloigne le danger des écoulements sanguins, mais laisse subsister celui des rétrécissements. L'acide nitrique employé suivant les préceptes de Gosselin n'expose ni à l'hémorrhagie, grâce aux propriétés coagulantes de cet acide, ni aux rétrécissements et cela à cause de la manière dont il est employé. Il permet au malade de se lever quelques heures après l'opération, et a en somme une prééminence réelle sur les procédés analogues.

Des opérations que l'on pratique sur l'appareil locomoteur, les unes intéressent spécialement un des éléments de cet appareil (de ce nombre sont les ténotomies,les résections dans lesquelles on cherche à limiter le plus possible l'action chirurgicale aux tendons, aux os), tandis que les autres portent à la fois sur tous les éléments qui existent à une hauteur donnée d'un membre. Telles sont les amputations ou opérations qui consistent dans l'ablation complète d'une partie ou de la totalité d'un membre. C'est par leur étude que je commencerai.

Les amputations peuvent être faites au niveau d'une articulation, et alors le chirurgien n'a qu'à couper des parties molles (amputations dans la contiguïté ou désarticulations), ou bien au niveau d'une portion de membre intermédiaire aux articulations (amputations dans la continuité ou amputations proprement dites), et dans ce cas il faut scier les os. Je signalerai en temps et lieu les avantages et les inconvénients attribués à chacun de ces deux genres d'opération.

Je vais maintenant m'occuper de la division des parties molles, qui est toujours le premier temps de l'amputation, et pour laquelle on se sert du bistouri ou du couteau, suivant le volume de la partie.

L'écrasement linéaire, la ligature extemporanée, la cautérisation n'ont pas, malgré les tentatives de quelques chirurgiens, passé dans la pratique chirurgicale comme procédés d'amputation.

11 y a plusieurs manières de couper les chairs, et les différences

qui existent dans la figure de la section ont fait établir ce qu'on

appelle les méthodes. C'est ainsi que Ton a les méthodes circulaire, elliptique, ovalaire, à lambeaux, selon que la surface de section a la forme d'un cercle, d'une ellipse, d'un ovale, ou que le chirurgien taille un ou deux lambeaux.

Toutes ces méthodes ont un but commun auquel elles tendent par des voies différentes, c'est de laisser assez de parties molles pour recouvrir les os et empêcher qu'ils ne fassent saillie à la surface de la plaie.

METHODE CIECULAir.E.

Avant de décrire les amputations circulaires, telles qu'on les pratique aujourd'hui, disons un mot des phases par lesquelles a passé cette méthode. Il faut venir au dix-huitième siècle pour voir les chirurgiens, oublieux jusque-là du précepte de Celse, se préoccuper sérieusement de tailler les parties molles de façon que les os soient recouverts.

J. L. Petit recommande de commencer l'incision circulaire un pouce plus bas que l'endroit où l'on veut scier les os ; on ne coupe, par cette première incision, que la peau et la graisse jusqu'à l'aponévrose; on fait rétracter les téguments vers la partie supérieure, de sorte que les chairs se trouvent découvertes de plus d'un pouce et alors on les coupe circulairement au niveau de la peau.

Louis prescrit, pour éviter la saillie de l'os dans les amputations de cuisse, d'ôter, aussitôt que la section des parties molles est pratiquée, la bande serrée que l'on plaçait habituellement juste au-dessus de l'endroit où doit se faire l'incision circulaire, et de profiter de la rétraction que subissent les muscles et que l'on favorise en les faisant relever à l'aide dune compresse fendue, pour détacher dans une certaine étendue les adhérences des muscles profonds à l'os. C'est à peu près ce que recommandait Celse.

Alanson faisait rétracter les chairs parmi aide, incisait circulairement la peau, et détachait ses adhérences avec l'aponévrose jusqu'à ce qu'il y ait une manchette suffisante pour recouvrir aisément toute la surface de la plaie. 11 portait ensuite, du côté opposé à celui où il se trouvait, le tranchant du couteau obliquement sur les muscles, de façon à arriver sur l'os à deux ou trois travers de doigt plus haul

que dans la section perpendiculaire des muscles. Puis il divisait obliquement les chairs en faisant faire un tour complet au couteau reposant obliquement par sa pointe sur Tos à la hauteur où était remontée la première section musculaire, de façon à lui faire décrire un tronc de cône.

B. Bell disséquait les téguments comme Alanson, coupait les muscles comme J. L. Petit, puis détachait ces derniers de l'os dans une étendue de trois centimètres environ en glissant la pointe du couteau entre eux et l'os sur toute la circonférence de celui-ci qui était scié au niveau du point où les fibres musculaires étaient demeurées adhérentes.

Desault sectionnait la peau suivant le procédé de J. L. Petit, etJes muscles d'après celui de Louis.

Portai voulait que Ton coupât les muscles dans le relâchement, de façon à ce que la partie demeurant dans le moignon ait plus de longueur et se rétracte moins. Il mettait le membre dans la flexion pour diviser les fléchisseurs, dans l'extension pour diviser les extenseurs, tandis que Valentin recommandait au contraire détendre les muscles au moment de les sectionner.

Brunninghausen disséquait et renversait la peau de dedans en dehors dans une étendue suffisante* puis coupait perpendiculairement les muscles au niveau de la peau rétractée. Il ne gardait ainsi pour recouvrir les os que la peau et sa doublure adipeuse.

Voici les préceptes généraux et essentiels relatifs aux amputations circulaires, comme on les fait aujourd'hui : 11 faut préalablement nettoyer la partie sur laquelle on va opérer et la raser si elle présente des poils. La section des téguments doit toujours être pratiquée audessous du point où portera celle des parties plus profondes. S'il s'agit d'une désarticulation, après avoir coupé la peau, on détache de proche en proche, avec le couteau, ses adhérences à l'aponévrose* pendant que l'aide la rétracte, ou bien on la renverse en manchette, suivant les cas, jusqu'à ce qu'on arrive à la hauteur de l'interligne articulaire au niveau duquel on cottpe l'aponévrose, les muscles, les tendons et les ligaments. La peau et son pannicule graisseux recouvrent alors seuls les os.

Lorsqu'on pratique une amputation circulaire sur un segment de membre à deux os, on dissèque et on relève une manchette, puis, au niveau où s'arrête la dissection de la manchette, on coupe circulairemenl et perpendiculairement l'aponévrose et les muscles jusqu'aux

os; on lait ensuite la section des parties interosseuses, en exécutant, avec un couteau à deux tranchants (ou interosseux), la manœuvre désignée sous le nom de huit de chiffre, et que je décrirai à propos de l'amputation de l'avant-bras, ou mieux en les coupant simplement avec un petit couteau ou un bistouri ordinaires. Reste enfin à scier les os , dernière partie de l'amputation qui doit être précédée de la section du périoste par l'instrument tranchant, afin d'éviter qu'il ne soit contus par la scie; mais cette section du périoste n'exige pas un temps spécial, car, que l'on agisse sur un membre à un ou deux os, on peut parfaitement le couper en même temps que les muscles profonds.

Quand on opère sur un segment de membre à un seul os, on ne dissèque pas de manchette. On se contente de faire fortement rétracter la peau pendant que l'on détache ses adhérences à l'aponévrose. Lorsqu'elle a été détachée et rétractée dans une étendue suffisante, on coupe tout circulairement et perpendiculairement jusqu'à l'os. Les muscles superficiels se rétractent plus que les profonds maintenus par leurs insertions à l'os que l'on va sectionner, de sorte que ce dernier se trouve être le sommet d'un cône saillant formé par les muscles et circonscrit à sa base par la peau.

On porte alors circulairement le couteau sur les muscles placés à la base du cône, en dirigeant le tranchant de l'instrument vers la racine du membre et coupant tout jusqu'au périoste inclusivement; puis on scie l'os perpendiculairement à son axe.

MÉTHODE ELLII TIQUE (SoUPARl).

Celle méthode a été ainsi dénommée, parce que, dans les amputations pratiquées selon ses règles, la surface de la plaie se rapproche plus ou moins de la forme elliptique. La section est faite de telle sorte que l'une des extrémités de son grand axe se trouve à peu près au niveau du point où les os doivent être sciés ou désarticulés, et l'autre, sur un point plus ou moins inférieur à la première, du côté opposé du membre.

MÉTHODE OVALAIRE ( ScOUTET SEN ).

Employée surtout pour les désarticulations, elle donne des plaies

qui ont la figure d'un ovale ou bien celle d'une raquette, c'est-à-dire d'un ovale dont la petite extrémité se prolonge en pointe.