DESARTICULATION ME T A C AR PO-PH AL A H GIENN E DU POUCE

Tous les procédés d'amputation décrits pour les autres doigts sont applicables ici.

Si Ton emploie la méthode ovalaire, il faut avoir soin de placer la queue delà raquette du côté de l'index.

En somme, ce qu'on doit surtout chercher à obtenir dans cette amputation, c'est une cicatrice qui, en vertu de sa position, ne soit pas exposée à des frottements fréquents et douloureux. Les deux procédés qui évitent le mieux cet inconvénient sont le procédé elliptique de Malgaigne et le procédé à lambeau externe de l'auteur.

Procédé elliptique (Malgaigne). — La main placée en position moyenne, le chirurgien tenant entre le pouce et 1 index gauches Le doigt à amputer, fait avec le bistouri une incision dorsale à convexité supérieure répondant par sa partie moyenne à deux ou trois millimètres au-dessous de l'articulation et aboutissant par ses extrémités sur les bords de la phalange à l'union du quart postérieur avec les trois quarts antérieurs.

11 relève alors fortement le pouce, et fait à la face palmaire une deuxième incision à convexité inférieure, allant, rejoindre sur les côtés les extrémités delà première et descendant par sa partie moyenne jusqu'à la réunion du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la phalange.

On dissèque le lambeau, un aide fait la rétraction. On ouvre l'articulation par la face dorsale et on coupe les ligaments latéraux. Arrivé aux os sésamoïdes, on tient le pouce horizontalement, sa face dorsale tournée en haut, et l'on porte la pointe du bistouri entre eux et la surface articulaire, en la dirigeant en bas et en avant de manière à faire avec le métacarpien un angle d'environ 45°. Enfin on coupe les tendons et les muscles du côté palmaire.

Procédé à lambeau externe (Dubrueil). — La main étant placée comme ci-dessus, le chirurgien tient le pouce par la phalange unguéale et l'extrémité antérieure de la première phalange ; il porte le bistouri sur la l'ace dorsale de l'articulation immédiatement en dedans

du tendon extenseur, coupe directement en avant, et arrivé à la partie moyenne de la phalange, incline l'instrument pour gagner le bord externe; il achève alors en faisant sur la face palmaire une incision analogue à celle de la face dorsale et venant aboutir immédiatement en dedans du tendon du long fléchisseur. Il est inutile dans ce premier temps de sectionner les tendons des longs extenseur et fléchisseur, qu'il faudrait couper de nouveau à la hauteur de l'articulation.

On prendra, pour éviter d'avoir un lambeau pointu, les précautions que j'ai signalées à propos de l'amputation des phalanges d'après le procédé de Lisfranc. On dissèque, on fait rétracter le lambeau et on réunit les deux côtés de sa base par une section qui lui est perpendiculaire et correspond à l'article. Il ne reste plus alors qu'à couper les tendons et les ligaments latéraux et antérieur.

Ce procédé a sur le précédent l'avantage de laisser une cicatrice moins apparente.

SARTICULATION DES MÉTACARPIENS

DESARTICULÀTTION DU PREMIER METACARPIEN OU METACARPIEN DU POUCE.

( Planche XVII, fly. 1 A et fig. 2.)

Essentiellement distincte des autres articulations carpo-métacarpiennes, séparée de celle de l'index par une légère saillie appartenant au trapèze, l'articulation trapézo-métacarpienne du pouce jouit d'une grande mobilité et doit être rangée dans la classe des emboîtements réciproques. La facette du trapèze est concave transversalement, convexe d'avant en arrière, et l'extrémité supérieure du métacarpien inversement disposée forme, en arrière du trapèze, un relief facile à sentir et qui sert de point de repère. Une capsule fibreuse assez lâche, fortifiée par les tendons des muscles qui de Tavant-bras se portent au pouce, maintient en rapport les surfaces articulaires et enveloppe une synoviale parfaitement isolée.

Cette articulation, recouverte en avant par la masse des muscles de l'éminence thénar, est superficielle en arrière, comme l'est du

Planche XVII.

Désarticulations carpo-métacarpienncs.

Fig. 1. — A. Désarticulation du premier métacarpien (Méthode à lambeau).

Fig. 1. — B. Désarticulation du cinquième métacarpien (Méthode à lambeau).

Fig. 1 . — C Désarticulation des troisième et quatrième métacarpiens (Méthode ovalaire).

Fig. 2. — Désarticulation du premier métacarpien (Méthode ovalaire).

Fig. 5. — Désarticulation du cinquième métacarpien (Méthode ovalaire).

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reste le premier métacarpien dans toute l'étendue de sa face dorsale. En dedans, elle est en rapport avec l'artère radiale que l'on ouvre parfois en désarticulant, chose qu'il faut éviter autant que possible . En somme, le point de repère de l'article est la saillie du premier métacarpien en arrière du trapèze, saillie qu'il est facile de sentir, surtout en imprimant des mouvements au pouce. Il faut savoir, en outre, que l'interligne articulaire est à trois centimètres à peu près au-dessous du sommet de l'apophyse- styloïde du radius.

Les méthodes usitées pour cette désarticulation sont la méthode à lambeau et la méthode ovalaire, dans laquelle me paraissent devoir être rangés les procédés de Velpeau, de Sédillot et de Chassaignac.

Méthode à lambeau (PI. XVII, fig. 1 A). — On ne taille ici qu'un seul lambeau, qui est pris en dehors, c'est-à-dire du côté radial. Il y a deux manières de procéder à cette opération. On peut, en effet, commencer par couper à plein tranchant les chairs du premier espace interosseux, désarticuler ensuite et tailler le lambeau en terminant. On peut, au contraire, commencer par tailler le lambeau.

Premier procédé. — La main du malade étant placée en supination pour le côté droit et en pronation pour le côté gauche, le chirurgien tient de sa main gauche le pouce qu'il met dans l'abduction pendant qu'un aide maintient les quatre derniers doigts et le poignet. Il porte à plein tranchant le bistouri tenu verticalement, la pointe en haut, sur le milieu de la commissure du premier espace interosseux , et le fait agir en sciant, de façon à venir tomber sur le côté interne de l'article. Il prolonge alors, en élevant et abaissant successivement le bistouri, l'incision de sept à huit millimètres sur les faces dorsale et palmaire, afin d'être moins exposé à échancrer le lambeau en désarticulant. Le tranchant du bistouri est ensuite incliné en dehors et l'articulation attaquée avec la portion de la lame voisine de la pointe, en même temps que le chirurgien exagère autant que possible l'abduction du pouce. Puis, lorsque l'article est ouvert, il saisit les chairs de l'éminence et les refoule en dehors, traverse l'article à plein tranchant, vient raser le côté externe du premier métacarpien, et sort carrément lorsqu'il est arrivé vers la partie moyenne de la première phalange.

Dans le deuxième procédé, on commence par tailler le lambeau, ce que l'on peut faire soit de dedans en dehors, c'est-à-dire par transfixion, soit de dehors en dedans, en le disséquant après en avoir

préalablement délimité le contour avec la pointe du bistouri. On attaque l'articulation de dehors en dedans, et on termine en divisant les chairs du premier espace interosseux .

Méthode ovalaire. — La main est placée en pronation et le chirurgien tient et écarte le pouce, pendant que l'aide fixe les quatre derniers doigts. La pointe du bistouri est portée à un centimètre en arrière de la partie moyenne de la face dorsale de l'article, et de là conduite jusqu'au milieu de la longueur du dos du métacarpien. Arrivé à ce point, la manœuvre diffère un peu, selon que Ton agit sur la main droite ou sur la main gauche. Dans le premier cas, le bistouri est incliné en dehors, de façon à venir tomber sur le côté externe de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce. La main est ensuite mise en supination, et le bistouri porté transversalement au niveau de la face palmaire de l'article. La main est alors replacée en pronation, et Ton réunit le côté interne de l'incision palmaire et l'extrémité inférieure de l'incision initiale située sur le dos du métacarpien. Si l'on agit sur la main gauche, l'incision oblique interne est faite avant l'oblique externe (PL XVII, fig. 2).

Selon que l'opérateur est plus ou moins habile, il peut procéder de deux laçons différentes à la dernière partie de l'opération. Le procédé le plus facile est le suivant : pendant que l'aide rétracte les lèvres de la plaie, le chirurgien sectionne, en rasant l'os, les insertions musculaires qui se font sur les côtés externe et interne du premier métacarpien, puis il attaque l'articulation par sa face dorsale, désarticule et, imprimant au doigt un mouvement de rotation sur son axe, il achève de diviser les chairs correspondant à sa partie antérieure. Lorsque l'on a une certaine habitude du manuel opératoire, on peut procéder de la façon suivante : les incisions cutanées terminées et la peau rétractée par l'aide, le chirurgien, tenant son bistouri comme un couteau à découper, rase le côté interne du métacarpien (pour la main droite; le côté externe pour la gauche), en se dirigeant de l'extrémité digitale vers l'extrémité carpienne, ouvre l'article et désarticule; puis inclinant son bistouri, en fait saillir la pointe du côté interne de l'os, tandis que le talon est au côté externe; il le fait alors cheminer d'arrière en avant et ressortir par l'incision pal. maire. Il ne reste plus qu à sectionner quelques parties fibreuses et musculaires du côté de l'extrémité carpienne de l'os. Dans la dernière partie de l'opération, il faut se garder d'entamer la peau et avoir soin de contourner les os sésamoïdes. Pour exécuter la ma-

nœuvre que je viens de décrire, il est nécessaire d'avoir un bistouri, ou mieux encore un petit couteau à lame longue et étroite, ce qui est, du reste, bon, quels que soient le procédé que l'on emploie et le métacarpien que Ton enlève .

A la méthode ovalaire, je rattacherai les procédés suivants, car la figure des plaies que Ton obtient en les mettant en usage est évidemment celle d'un ovale ou d'une raquette, et c'est, ce me semble, dans ce caractère et non dans le modas faciendi que repose l'essence de la méthode.

Procédé de Velpeau (incision dorsale). — Une incision dorsale étendue de l'apophyse styloïde du radius à la commissure des deux premiers doigts et comprenant le tendon du long extenseur, ainsi qu'une portion du premier muscle interosseux découvre l'articulation. L'aide écarte les deux lèvres de la plaie et le chirurgien sectionne la capsule, luxe l'os, passe le bistouri au-dessous et le détache en coupant les parties molles d'arrière en avant.

Procédé de Sédillot (incision palmaire). — Au lieu de faire, comme ci-dessus, une incision dorsale, Sédillot fait sur l'éminence thénar une incision profonde commençant un peu avant et au-dessus du trapèze, et allant jusqu'à la première commissure interdigitale. 11 coupe les muscles insérés en dedans du premier métacarpien et de la première phalange, ouvre l'articulation, la luxe et, passant la lame du bistouri en arrière du métacarpien, l'enlève en allant du carpe vers les phalanges.

Procédé de Chassaignac (transfixion). — La main (droite) est en supination. Le chirurgien, saisissant les chairs de l'éminence thénar avec les doigts de sa main gauche, enfonce le bistouri tenu à plat dans la première commissure interdigitale et en fait saillir la pointe au-devant de l'articulation mélacarpo-phalangienne du pouce. Il coupe ensuite les chairs en faisant ressortir la lame de l'instrument au côté externe du premier métacarpien . Puis il désarticule, passe le bistouri au-dessous du métacarpien et coupe directement les parties molles.

Quand on opère sur la main gauche, au lieu de commencer en enfonçant la pointe ^du bistouri dans la commissure interdigitale, on la fait pénétrer à plat au-devant de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce.

Si l'on emploie la méthode à lambeau, il est bon de le tailler d'avance de dehors en dedans ; sans cela, comme l'articulation mé-

tacarpo.-phalangienne présente une saillie nssez prononcée en dehors, il en résulte que, au moment où le bistouri passe du côté externe du métacarpien sur celui de la phalange, il produit trèssouvent une échancrure sur le bord antérieur et une autre sur le bord postérieur du lambeau. D'autre part, comme on est quelque peu exposé en attaquant l'articulation trapézo-métacarpienne par le côté externe à pénétrer entre les deux rangées du carpe, on peut commencer par tailler le lambeau de dehors en dedans, le disséquer, puis sectionner les chairs du premier espace en attaquant d'abord la commissure, et terminer par la désarticulation.

Mais la méthode ovalaire est sans contredit celle qui donne les meilleurs résultats, et doit être adoptée d'une façon générale. Elle sera pratiquée par les procédés ordinaires, car ceux de Yelpeau, de Sédillot et de Chassaignac présentent plus de difficulté.

Lorsque l'artère radiale a été ouverte, il est prudent de jeter deux ligatures, l'une en deçà, l'autre au delà delà section. Quant aux autres artères que l'on lèse dans cette opération, il suffit en général de les tordre.

DESARTICULATION DU CINQUIEME METACARPIEN. (Planche XVII, flg. 1 B et fig. 5.)

Le cinquième métacarpien s'articule par amphiarthrose avec le quatrième, et avec l'os crochu au moyen d'un emboîtement réciproque rudimentaire . Il est creusé sur la partie interne (par rapport à l'axe de la main représenté parle médius) de son extrémité carpienne d'une dépression antéro-postérieure dans laquelle est reçue une légère saillie du côté externe du cinquième métacarpien. Un ligament dorsal, un ligament palmaire et un ligament interosseux très-fort maintiennent ces deux surfaces en contact. Quant à l'articulation du cinquième métacarpien avec Los crochu, c'est à proprement parler un emboîtement réciproque rudimentaire. La facette de l'os crochu est légèrement concave d'avant en arrière, convexe transversalement. Celle du métacarpien est inversement disposée. Une sorte de capsule orbiculaire, interrompue en dehors au niveau du quatrième métacarpien et fortifiée en arrière par le tendon du cubital postérieur, est affectée à cette articulation dont la synoviale communique avec la synoviale générale du carpe. Le tubercule situé sur l'extrémité supérieure du cinquième

métacarpien au côté cubital, sert de point de repère. L'articulation est immédiatement en arrière.

Les méthodes usitées pour cette désarticulation sont, comme pour celle du pouce, la méthode à lambeau et la méthode ovalaire. Ici le lambeau est naturellement pris sur le bord cubital de la main.

Méthode à lambeau (V\. XVII, fig. 2). — Les anciens plaçaient la main du malade en pronation pour le côté droit, en supination pour le gauche, entraient à plein tranchant dans le quatrième espace interdigital, sectionnaient les chairs d'avant en arrière avec le couteau tenu verticalement , désarticulaient en contournant l'extrémité postérieure du cinquième métacarpien; puis, rasant le côté cubital de cet os, venaient former le lambeau qui doit descendre jusque vers le milieu de la première phalange. Lisfranc commençait par tailler le lambeau par transfixion, du carpe vers les phalanges ; le lambeau taillé, il enfonçait le couteau dans le quatrième espace interosseux, un peu au-dessous de l'articulation des quatrième et cinquième métacarpiens, et divisait d'arrière en avant les chairs de cet espace. (Il est plus facile de les couper d'avant en arrière.) Pour désarticuler, il sectionnait d'abord les ligaments dorsaux unissant entre eux les deux derniers métacarpiens; puis tenant son couteau, le tranchant en haut, la pointe dirigée vers le carpe, il enfonçait de bas en haut la pointe entre les deux métacarpiens, jusqu'à ce qu'elle fût arrêtée par l'os crochu avec lequel elle allait former un angle de 45° à sinus inférieur. La lame était alors relevée à angle droit. Restait ensuite à disjoindre l'articulation carpo-métacarpienne, ce qui n'offre aucune difficulté.

On pourrait aussi commencer par entrer dans l'articulation de l'os crochu et du cinquième métacarpien, et terminer par la section des liens fibreux qui unissent ce dernier au quatrième. Le mode de désarticulation qui nous paraît le plus commode est le suivant : on coupe d'abord les ligaments dorsaux de l'articulation des deux métacarpiens ; puis, ces liens fibreux divisées, on cherche à luxer le cinquième métacarpien, et alors avec la pointe du couteau enfoncée de haut en bas et vers le carpe, on peut pénétrer dans l'article en question et diviser le ligament interosseux . On désarticule ensuite du côté du carpe.

Enfin, on peut tailler le lambeau de dehors en dedans.

Méthode ovalaire (PI. XVII, fig. 5). — La main (droite) est en pronation. On fait, en commençant à un centimètre au-dessus de Parti-

104 MNUEL D'OPERATIONS CHIRURGICALES.

culalion que l'on vont ouvrir, une incision logiludinale descendant sur la lace dorsale du cinquième métacarpien et s' arrêtant à la partie moyenne de cet os. De là, on fait tomber une incision oblique sur le côté cubital de la quatrième commissure; on mel la main en supination, et on divise transversalement les parties suivant la rainure digito-palmaire. Puis la main est remise en pronation, et l'extrémité interne de cette incision palmaire est réunie à la partie inférieure de l'incision initiale. (Quand on opère sur la main gauche, la première incision oblique est dirigée vers le côté cubital du doigt auriculaire, au lieu de tomber sur la commissure.) On dénude ensuite les faces latérales du métacarpien, on divise les ligaments dorsaux et on coupe le ligament interosseux, comme je l'ai indiqué .

Il ne reste plus alors qu'à sectionner quelques fibres musculaires. Au lieu de dénuder successivement les deux faces du métacarpien, on peut, après avoir fait les incisions cutanées, enfoncer la lame du couteau parallèlement au côté radial de l'os, la pointe correspondant à l'extrémité carpienne, et lui faire décrire autour de Taxe du métacarpien un mouvement de rotation dans lequel il isole les deux faces et le bord antérieur et vient ressortir au côté cubital. C'est de ce dernier côté que l'on commence si l'on agit sur la main gauche. Il faut, dans cette dernière manœuvre, se bien garder de léser la peau.

On n'ouvre en faisant la désarticulation du cinquième métacarpien que des artères de très-petit calibre. Il en est cependant une un peu plus volumineuse que l'on doit lier ; c'est la branche de la cubitale qui va s'anastomoser avec l'arcade palmaire profonde. Pour les autres la torsion suffit.

La méthode ovalaire, d'une exécution un peu plus difficile, donne en somme un meilleur résultat que la méthode à lambeau. Si l'on veut mettre en usage cette dernière, il est bon de taillerie lambeau de dehors en dedans, car sans cette précaution, comme pour le pouce et plus encore, on est exposé à avoir un lambeau dont les bords sont échancrés au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne.