DESARTICULATION D UN DES TROIS METACARPIENS DU MILIEU

Ces opérations sont assez rarement pratiquées.

Le second métacarpien s'articule avec le trapèze, le trapézoïde

et le grand os ; le troisième s'articule avec le grand os ; le quatrième, avec le grand os et l'os crochu. Ce sont autant d'arthrodies pourvues d'une synoviale qui communique tant avec la synoviale générale du carpe qu'avec celle des articulations des extrémités postérieures des métacarpiens entre eux, et maintenues par des ligaments dorsaux et des ligaments palmaires. II existe de plus un ligament interosseux naissant entre le grand os et l'os crochu pour s'étendre entre le troisième et le quatrième métacarpiens.

Les extrémités postérieures des métacarpiens s'unissent entre elles par amphiarthrose et des ligaments dorsaux, palmaires et interosseux (ces derniers très-forts), relient les surfaces articulaires. En somme ces articulations présentent des lignes brisées très-irrégulières qu'il sera utile et presque indispensable d'étudier sur le squelette avant de procéder à l'opération .

Désarticulation du deuxième métacarpien. — L'articulation est indiquée sur la face dorsale par une légère saillie appartenant au métacarpien et derrière laquelle se trouve une dépression. Pour désarticuler cet os on peut employer la méthode à lambeau ou le méthode ovalaire.

Le lambeau est pris sur le côté radial du métacarpien. Il doit descendre jusqu'à la partie moyenne de la première phalange du doigt à enlever. On peut le tailler d'avance de dehors en dedans en le dessinant avec la pointe du couteau de telle sorte que ses bords tant dorsal que palmaire correspondent à la partie interne du métacarpien, et le disséquer ensuite. Puis on refoule en dedans le côté interne de la plaie de façon que le couteau promené du carpe vers les phalanges, la pointe en bas, dans le deuxième espace interosseux achève la section des parties molles sans toucher à la peau. Il ne reste plus ensuite qu'à désarticuler . Pour ce faire , on sectionne d'abord avec la pointe du couteau les ligaments dorsaux et le tendon du second radial externe inséré sur le deuxième métacarpien; puis on divise le ligament interosseux d'après le procédé de Lisfranc ou celui que j'ai indiqué comme le meilleur à propos du cinquième métacarpien.

En dernier lieu, on coupe le ligament antérieur. On peut aussi couper à plein tranchant les chairs du deuxième espace interosseux à partir de la commissure, désarticuler et tailler le lambeau

en sortant et rasant le cùté externe du second métacarpien. On a soin de prolonger l'incision de quelques millimètres sur les faces dorsale et palmaire du carpe afin de se donner plus de facilité pour désarticuler.

Méthode ovalaire (main gauche). — On commence l'incision à un centimètre en arrière de l'article et on .descend sur le dos du métacarpien jusqu'au milieu de sa longueur. Arrivé là on incline le bistouri de façon à venir tomber sur le côté externe de la deuxième commissure interdigitale. On passe dans le pli digito-palmaire, et on termine en venant rejoindre l'incision initiale au point où elle a commencé à devenir oblique. Lorsqu'on opère sur la main droite, la première incision oblique doit arriver sur le côté interne de la première commissure.

On isole ensuite les deux faces latérales du métacarpien et on désarticule. Pour isoler cet os on peut contourner ses faces et son bord antérieur avec le couteau, comme je l'ai indiqué pour le cinquième métacarpien .

Simonin, après avoir fait les incisions de la méthode ovalaire, pratiquait sur la paume de la main une incision étendue du pli digito- palmaire à l'articulation métacarpo-phalangienne . Il avait ainsi un lambeau externe. On est dans cette opération très-exposé à léser l'artère radiale qu'il faut alors lier au delà et en deçà de la blessure. La torsion suffit généralement pour les autres artères que l'on a ouvertes.

La méthode ovalaire est ici la meilleure. Si l'on emploie la méthode à lambeau, il faut le tailler d'avance.

Pour le troisième et le quatrième métacarpiens, on peut employer la méthode ovalaire ou bien attaquer à plein tranchant un des espaces interosseux au niveau de la commissure, aller jusqu'au carpe, désarticuler et diviser en sortant, du carpe vers les phalanges, les chairs de l'espace interosseux situé sur l'autre côté de l'os. On pourait aussi diviser préalablement les chairs des deux espaces interosseux et terminer par la désarticulation. C'est la méthode ovalaire qui convient le mieux pour ces amputations. On peut, pour faciliter la désarticulation, pratiquer, comme le recommande Sédillot, une incision transversale tombant sur l'extrémité carpienne de la raquette, ce qui donne deux lambeaux latéraux.

AMPUTATION SIMULTANEE DES DEUX DERNIERS METACARPIENS.

On peut employer la méthode ovalaire, en commençant à un centimètre au-dessus des articulations à détruire une raquette dont la grosse extrémité embrasse les deux doigts à enlever et sur la queue de laquelle on fait tomber, comme il est dit ci-dessu», une incision transversale, ou bien la méthode à lambeau. Voici comment on pratique cette dernière : Le chirurgien fait sur le dos de la main (gauche), au niveau des articulations carpo-métacarpiennes à détruire, une incision transversale ou légèrement convexe commençant au côté externe de l'articulation carpienne du quatrième métacarpien et se terminant au côté interne de la cinquième articulation carpométacarpienne. Puis il pratique, toujours sur la face dorsale, une incision partant de la troisième commissure inter-cUgitale au côté du médius, passant sur l'articulation métacarpo-phalangienne de l'annulaire, longeant le côté interne (cubital) du quatrième métacarpien et venant au niveau de l'extrémité carpienne du dernier espace interosseux tomber perpendiculairement sur l'incision transversale initiale. On a ainsi un lambeau dorsal que l'on dissèque et que Ton relève. Puis cela fait, on enfonce le bistouri au niveau de celle des extrémités de la première incision (transversale) qui correspond au troisième espace interosseux; on en fait ressortir la pointe du côté palmaire et on achève la division des chairs du quatrième espace interosseux jusqu'à la commissure.

Puis on dessine et dissèque un lambeau palmaire dont les extrémités aboutissent à l'extrémité interne de l'incision initiale du dos de la main d'une part, à l'extrémité carpienne de l'incision palmaire d'autre part, et dont la partie moyenne descend jusque vers la moitié de la longueur des métacarpiens à enlever. On désarticule et on enlève les deux métacarpiens sans les séparer l'un de l'autre. On a ainsi un lambeau latéro-dorsal que l'on rabat sur la plaie située au côté du métacarpien du médius, et un lambeau palmaire avec lequel on recouvre les os du carpe mis à nu.

L'amputation des trois derniers métacarpiens ensemble sera faite par le procédé à lambeau que je viens d'exposer. Le lambeau latérodoi sal sera formé dans ce cas par la peau qui recouvre le métacarpien du médius,

108 MANUEL D'OPERATIONS CHIHURGICALES.

Un procédé analogue serait applicable pour l'ablation simultanée des premiers métacarpiens. Quant à l'amputation des deuxième et troisième et à celle des deuxième, troisième et quatrième métacarpiens ensemble, on les fera encore par le procédé à lambeau susmentionné en ayant soin de faire deux lambeaux latéro-dorsaux, ou bien par la méthode ovalaire avec une incision transversale tombant sur la queue de la raquette (PI. XVII, fig. 1 C).

Quant à l'amputation des quatre derniers métacarpiens et à celle du métacarpe en totalité, on les pratiquera suivant la méthode elliptique en faisant l'incision concave sur la face dorsale au niveau des articulations à détruire, et l'incision convexe sur la face palmaire. Cette dernière devra correspondre à peu près à la partie moyenne de la longueur des métacarpiens que l'on veut enlever.

DÉSARTICULATION DU POIGNET (il A D I 0 -C A R P I E N K li) .

(Planche XVIII.)

Le condyle brisé formé par les trois premiers os de la rangée antibrachiale du carpe vient se mettre en rapport avec l'extrémité inférieure du radius et celle du cubitus ou plutôt avec le ligament triangulaire de l'articulation radio-cubitale inférieure, car le cubitus ne fait pas directement partie de la cavité de réception destinée à recevoir le carpe. Un ligament latéral de chaque côté, deux ligaments antérieurs et un postérieur, tels sont les moyens d'union. Le bord postérieur de la cavité articulaire descend à un ou deux millimètres plus bas que l'antérieur et l'apophyse styloïde externe ou radiale, à cinq millimètres plus bas que l'apophyse styloïde interne ou cubitale.

La partie moyenne de l'article se trouve à un demi-centimètre au-dessus du milieu d'une ligne droite tirée entre les sommets de ces deux apophyses . En rapport sur ces deux faces avec des tendons, l'articulation du poignet est un peu plus profonde en avant où les faisceaux superposés des fléchisseurs la séparent de la peau. En outre des points de repère fournis par les saillies osseuses, on peut utiliser le suivant : l'article est à douze millimètres au-dessus du pli qui sépare le talon de la main de l'avant-bras. Cette amputation peut se faire parles méthodes circulaire, elliptique, à lambeau.

Sans compter l'aide chargé de l'anesthésie, il est bon d'en avoir

trois, quand on pratique cette opération. L'un tient la main, l'autre immobilise la partie inférieure de l'avant-bras et rétracte les téguments, le troisième comprime l'artère humérale. L'aide qui maintient l'avant-bras pourrait, à la rigueur, être chargé aussi de la compression qu'il exercerait sur la partie inférieure des artères radiale et cubitale, mais il est plus prudent de confier ce soin à un autre qui agit sur l'artère brachiale.

Méthode circulaire (PI. XVIII, fig. 1). — Il est dit généralement dans les traités de médecine opératoire que, pour pratiquer une amputation d'après la méthode circulaire, le chirurgien doit se placer en dehors du membre, quand il agit sur le bras ou la cuisse, en dedans pour l'avant-bras et la jambe.

La position indiquée pour le bras et la cuisse est de rigueur, car l'opérateur serait fort peu à l'aise entre les deux cuisses, comme entre le bras et le tronc du malade ; mais lorsque c'est l'avant-bras ou bien la jambe que l'on veut amputer, la position en dedans du membre n'a guère d'importance qu'au point de vue de la section des os quand on ampute dans la continuité. Il faut, en effet, en pareil cas, que le talon de la scie repose sur le tibia ou le cubitus, et pour ce faire le chirurgien doit être placé en dedans. Quand on désarticule le poignet, on n'a pas à s'occuper de ce point, et la position la meilleure est celle qui permet au chirurgien de tenir avec sa main gauche la main de l'opéré. Pour cela, il se met en dedans s'il opère sur le côté droit, en dehors pour le gauche. Sa jambe droite est placée en avant et ses membres inférieurs sont légèrement fléchis. 11 se place en un mot ici , comme toutes les fois où il pratique une amputation circulaire, dans la position que l'on appelle en escrime être en garde; il n'est seulement pas nécessaire qu'il fléchisse autant les membres inférieurs. La main du malade est mise dans une position intermédiaire entre la pronation et la supination ; l'opérateur tenant le couteau à pleine main, place son bras droit de façon à embrasser le poignet du malade avec son bras, son avant-bras et sa main, et à venir appliquer le tranchant du couteau sur la face dorsale de l'article pour la main gauche, sur la face palmaire , pour la droite. Le couteau est alors promené du talon vers la pointe, de façon à décrire un cercle complet au niveau des extrémités carpiennes du premier et du cinquième métacarpiens, à trois centimètres au-dessous de l'articulation. Au lieu de faire la section des téguments en un seul temps et comme je viens de le dire, on peut la faire en deux temps, couper d'abord

Planche XVIII.

Déiarticulation du poignet.

Fig. 1. — Méthode circulaire.

Fig. 2. — Méthode elliptique à lambeau palmaire. Fig. 5. 4 et 5. — Méthode à lambeau (lambeau externe).

Fis?. 2