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ceux de la face dorsale sur la main en pronation, puis la mettant en supination, diviser ceux de la face palmaire. On peut encore, le couteau étant placé comme je l'ai indiqué ci-dessus et maintenu immobile, imprimer à la main du malade un mouvement de rotation sur son axe qui vienne mettre successivement les différentes parties du poignet en rapport avec le tranchant. La section de la peau achevée, on la dissèque jusqu'au niveau de l'article, de façon à avoir une manchette que l'on peut renverser. Il est de règle dans la dissection des manchettes de ne pas donner de petits coups de couteau, mais de disséquer largement. On se sert quelquefois pour cette dissection d'un bistouri; mais les couteaux aigus qu'on emploie aujourd'hui peuvent parfaitement servir et on évite ainsi un changement d'instrument. La dissection des téguments du côté de la face palmaire étant difficile, on peut se dispenser de former une manchette. La peau de la face dorsale fortement rétractée remonte jusqu'au niveau de l'article et on ne divise celle de la face palmaire qu'en désarticulant. Dans ce dernier temps de l'opération, il y a un écueil à éviter, c'est de tomber dans l'articulation médio-carpienne; mais on échappe à ce danger en mettant la main à enlever dans la position intermédiaire à la pronation et à la supination et attaquant l'article par le côté externe. On porte perpendiculairement le couteau immédiatement au-dessous de l'apophyse styloïde du radius, et on coupe de haut en bas, en sciant.

Méthode elliptique. — Cette méthode compte deux procédés différents, selon que c'est sur le dos ou sur la paume de la main que sont prises les parties destinées à recouvrir les os. La place du chirurgien est la même que pour la méthode circulaire; c'est, du reste, celle qu'il convient d'adopter d'une façon générale, quelle que soit la méthode mise en usage.

Procédé à lambeau palmaire (PI. XVIII, fig. 2). — La main étant en pronation, le chirurgien fait sur la face dorsale du poignet une incision courbe à convexité supérieure (dirigée vers le coude) passant à un demi-centimètre au-dessous du bord postérieur de l'extrémité inférieure du radius et descendant par ses extrémités à deux centimètres au-dessous des apophyses styloïdes. La main est ensuite mise en supination, et le chirurgien trace avec la pointe du couteau une incision convexe à concavité supérieure dont la partie moyenne doit descendre jusqu'au pli de flexion de l'index ou, ce qui revient au même, jusqu'au milieu de la hauteur du troisième métacarpien. Cela

fait, on peut disséquer le lambeau, couper les tendons extenseurs et désarticuler comme ci-dessus.

Quelques chirurgiens, après avoir dessiné le lambeau palmaire avec la pointe du couteau, entrent dans l'article par la face dorsale et, glissant le couteau sous le carpe, le font ressortir par l'incision palmaire.

A. Guérin recommande de couper les tendons fléchisseurs de bas en haut, en plaçant le couteau entre eux et la peau, qu'on est ainsi moins exposé à léser.

Chassaignac va plus loin. Il attaque l'articulation par la face dorsale , coupe les tendons extenseurs et les ligaments dorsaux et forme le lambeau palmaire en sortant sans l'avoir préalablement dessiné.

Le temps des deux derniers procédés que je viens d'exposer, qui consiste à passer le couteau à plat au-dessous du carpe pour tailler le lambeau palmaire, est rendu difficile par la saillie des os extrêmes de chaque rangée et notamment par celle du pisiforme que l'on ne doit pas laisser adhérent au lambeau.

Procédé à lambeau dorsal. — La main est en supination, et on pratique, sur la face palmaire, une incision courbe à convexité supérieure passant à un demi centimètre au-dessous du bord antérieur de l'extrémité inférieure du radius et descendant à deux centimètres au-dessous des apophyses styloïdes. Puis, la main étant mise en pronation, on réunit les deux extrémités de l'incision palmaire par une incision dorsale convexe en bas et descendant jusqu'au milieu de la hauteur du troisième métacarpien. Le lambeau disséqué et relevé, on coupe circulairement les tendons à quelques millimètres au-dessous de l'article et on désarticule.

Méthode à lambeaux. — Rossi conseillait défaire un lambeau externe et un lambeau interne; Rust faisait un lambeau dorsal quadrilatère. Gouraud taillait un lambeau dorsal, ouvrait l'articulation et formait en sortant un petit lambeau palmaire Lisfranc, pour arriver au même résultat, commençait par tailler le lambeau palmaire par transfixion, formait ensuite le lambeau dorsal et désarticulait.

Procédé à lambeau externe (Dubrueil). (PI. XVIII, Jig. 5, 4, 5.)— La main est en pronation; le chirurgien commence à un demi-centimètre au-dessous de l'article, à la réunion du tiers externe avec le tiers moyen, une incision convexe arrivant par son sommet jusqu'au milieu de la hauteur de la face dorsale du premier métacarpien et se terminant en avant à un demi-centimètre au-dessous de la face

palmaire de l'article, à la jonction du tiers externe avec le tiers moyen. Le lambeau, ainsi circonscrit, est disséqué et relevé, puis les deux extrémités de sa base sont réunies par une incision perpendiculaire à l'axe de l'avant-bras. Enfin, on désarticule en commençant par le côté radial.

Dans la désarticulation du poignet, on coupe les artères radiale et cubitale et quelques artérioles.

La méthode circulaire est sans contredit la plus facile à pratiquer, mais elle a l'inconvénient de laisser une cicatrice placée au bout du moignon. J'en dirai autant de la méthode à deux lambeaux, dorsal et palmaire, qui expose, en outre, à la saillie des apophyses styloïdes à travers la plaie. Le procédé de Rossi ne mérite pas d'être discuté. Le procédé à lambeau palmaire de la méthode elliptique donne un lambeau qui doit être soutenu contre la pesanteur. Dans le procédé à lambeau dorsal de la même méthode, on évite cet inconvénient, mais le lambeau est très-mince et la cicatrice, exposée à des pressions fréquentes. Le procédé à lambeau externe a l'avantage de matelasser, en quelque sorte, l'apophyse styloïde du radius et de s'appliquer par son propre poids dans la position intermédiaire à la pronalion et à la supination, qui est en somme parfaitement naturelle. Il est, en outre, très-bien nourri.

DÊSAP.TICULATI ;X DU COUDE ( HUM É RO - CUBITALE ). (Planches XIX et XX.)

L'articulation du coude présente en dehors l'articulation de la petite tête numérale avec la cupule du radius; en dedans, la trochlée numérale, dont le bord interne descend plus bas que l'externe, vient s'emboîter dans le crochet formé par la réunion des apophyses coronoïde et olécràne. Des ligaments peu résistants en avant et en arrière, des ligaments assez forts sur les côtés, surtout en dedans, tels sont, avec les muscles ambiants, les moyens d'union. Lorsque le bras est appliqué sur les côtes du thorax, dans la position verticale, la direction générale de l'article n'est pas horizontale, mais oblique en bas et en dedans.

L'articulation numéro-radiale est assez lâche, mais celle de l'humérus et du cubitus est, au contraire, très-serrée, et présente en avant une ligne sinueuse. En arrière, l'olécràne remonte de deux

Planche XIX

Désarticulation du coude.

Fig. 1. — Méthode circulaire.

Fi°r. 2. — Méthode mixte

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centimètres à deux centimètres et demi au-dessus de l'interligne articulaire. Les points de repère dont on se sert pour reconnaître la position de l'interligne sont l'épitrochlée et l'épicondyle. La distance de l'articulation à la partie la plus élevée de l'épitrochlée, qui est celle que l'on sent le plus facilement, est de trois centimètres chez l'homme, et de deux centimètres et demi chez la femme, tandis que la partie supérieure de l'épicondyle est éloignée de l'article d'une longueur de deux centimètres et demi chez l'homme, et de deux chez la femme. Les méthodes usitées pour cette désarticulation sont la méthode circulaire, la méthode à lambeau, la méthode elliptique et la méthode mixte de Baudens. Un aide comprime l'artère huméraie, un second tient le bras et fixe la peau, et un troisième est chargé de l' avant-bras.

Méthode circulaire (PI. XIX, fig. 1). — Elle comprend deux procédés : celui de Cornuau et celui de Velpeau. L'opérateur se place en dedans du membre et fait, selon les règles qUe nous avons exposées, la section circulaire de la peau à six centimètres ou trois travers de doigt à peu près au-dessous de l'interligne articulaire. Puis, dans le procédé de Cornuau, on ne dissèque pas la peau ; on divise les muscles jusqu'aux os, au niveau du point où la peau s'est rétractée; on coupe les tendons du biceps et du brachial antérieur, les ligaments; on ouvre l'article, on luxe F avant-bras et on termine en sectionnant le tendon du triceps.

Velpeau, ne voulant pas conserver de muscles , disséquait une manchette cutanée, et ne coupait les muscles qu'au niveau de Tinter ligne articulaire.

Méthode à lambeau. — Lambeau antérieur.— Brasdor est le premier chirurgien qui l'ait mis en usage. Il divisait d'abord les parties molles en arrière, ouvrait l'articulation huméro-radiale, taillait un lambeau antérieur par transfixion, désarticulait ensuite le cubitus, et terminait en sciant l'olécràne ou en coupant le tendon extenseur.

Vacquier a décrit, d'après les leçons de Dupuytren, un procédé à lambeau antérieur, dans lequel on commence par tailler le lambeau par transfixion, on ouvre la partie antérieure de l'article, on divise circulairement les parties molles des côtés interne , postérieur et externe ; puis on achève la désarticulation en sciant l'olécràne ou coupant le tendon du triceps.

Voici le procédé que l'on pratique aujourd'hui. Le chirurgien se

place en dedans du membre pour le côté droit, en dehors pour le gauche.

L' avant-bras à enlever ( le droit) est eu supination et légèrement fléchi. Se fondant sur les données que j'ai signalées , l'opérateur s'assure du siège précis de l'article, puis enfonce la pointe du couteau à un centimètre au-dessous du côté interne de cet article, pour la faire ressortir à deux centimètres au-dessous du côté externe, en passant immédiatement au-devant de la face antérieure des os de l' avant-bras. Au lieu d'agir ainsi, on peut, et c'est plus prudent, tracer la voie du couteau avant de procéder à la contre-ponction. Si Ton opère à gauche, on fait la ponction du côté du radius, en ayant soin de donner au couteau, comme pour le côté droit, une direction oblique en haut et en dedans.

La base du lambeau présente ainsi une obliquité inverse de celle de l'extrémité inférieure de l'humérus ; mais cette direction est ici commandée par la disposition des muscles situés sur les parties latérales du coude, ceux du côté externe se rétractant beaucoup plus que ceux placés en dedans. La contre-ponction étant opérée, le chirurgien promène le couteau de haut en bas en rasant la face antérieure des os et, arrivé à la partie moyenne de l'avant -bras, il sort carrément. Un aide rétracte le lambeau et, au niveau de sa base, on coupe circulairement les parties molles des régions postérieure et latérale. Dans ce temps de l'opération, on pénètre en général dans l'articulation radio-numérale. Quoi qu'il en soit, on divise les liens fibreux de cette articulation, puis le ligament latéral interne et le ligament antérieur, qu'il faut sectionner avec la pointe du couteau. On luxe alors l'avant -bras et il ne reste plus qu'à couper le tendon du triceps à son insertion olécrânienne. Ce dernier temps demande certaines précautions, faute desquelles on est exposé apercer la peau. 11 faut, en pratiquant cette section, diriger le tranchant du couteau vers l'olécrâne et lui imprimer des mouvements alternatifs d'un côté à l'autre, analogues à ceux qu'exécute un archet de violon.

Sédillot recommande , pour l'amputation à lambeau antérieur, le procédé suivant (côté droit) : l'avant-bras étant à demi fléchi, le chirurgien reconnaît les tubérosités numérales, et fait à quatre centimètres plus bas, sur la face postérieure de Lavant-bras, une incision demi circulaire à convexité inférieure, qui doit comprendre un tiers de la circonférence du membre. La peau étant rétractée par un aide, il coupe le tendon du triceps sur le sommet de l'olécrâne; Cette

apophyse mise à nu, il en suit le contour avec la pointe de l'instrument, et divise les ligaments postérieur et latéraux sans crainte de s'égarer. Il fait ensuite descendre de l'extrémité externe de la première incision une seconde incision verticale, longue d'environ six centimètres. L'avant-bras esta ce moment fléchi, porlé en arrière et en dedans, et l'opérateur désarticule en divisant les portions de liga. ments restées intactes.

Il engage alors à plein tranchant la lame du couteau au-devant des os, les contourne d'arrière en avant, et termine en taillant un lambeau qui renferme les deux tiers des téguments de la circonférence du membre, et dans lequel on comprend peu de tissu musculaire, grâce à la précaution de faire tirer fortement la peau en avant au moment où l'on achève le lambeau.

Pour le côté gauche, on ferait l'incision verticale en dedans, et on commencerait la désarticulation de ce côté.

Procédé à lambeau externe (Alphonse Guérin.) (PI. XX, fig. I.) — L'avant-bras étant en demi-pronation, on pratique sur le milieu de sa face antérieure, à deux centimètres du pli du coude, une incision verticale, longue de trois centimètres, qui permette de passer le couteau en dehors du radius , et de le faire ressortir sur le point opposé sans percer la peau. On taille alors par transfixion un lambeau externe long de quatre à cinq centimètres, puis on réunit les deux bords de sa base par une incision convexe en bas, comprenant le reste de la périphérie du membre.

Méthode elliptique (PI. XX, fig. 2). — Soupart formait un lambeau postérieur. L'avant-bras étant dans une position intermédiaire entre la flexion et l'extension , il commençait la section de la peau à deux centimètres au-dessous de l'épicondyle ; de là, se dirigeait en avant, remontait vers le milieu du pli du coude, arrivait ensuite en bas et en dedans, à trois centimètres et demi au-dessous de l'épitrochlée. Il avait ainsi fait à la partie antérieure une incision a convexité dirigée en haut.

L'avant-bras étant alors fortement fléchi , de manière à présenter sa face postérieure en avant, l'opérateur pratiquait sur cette face dorsale une incision convexe en bas, réunissant les deux extrémités de la première et descendant par sa partie moyenne à quatre ou cinq centimètres au-dessous du sommet de rolécràne. Le lambeau ainsi formé était ensuite disséqué dans une hauteur plus ou moins grande, selon que l'on voulait enlever l'olécrâne en entier ou le scier à sa

Planche XX..

Désarticulation du coude.

Fig. 1. — Méthode à lambeau (lambeau externe') Fig. 2. — Méthode elliptique.