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AMPUTATIONS. Hô

base. Puis l'avant-bras étant étendu, le chirurgien coupait transversalement les muscles de la région antérieure un peu au-dessous de l'interligne articulaire et divisait le nerf cubital un peu plus haut. II ouvrait ensuite l'articulation en commençant par le côté externe et terminait par la section du tendon du triceps.

On peut également prendre le lambeau en avant. Dans ce cas, l'incision semi-lunaire postérieure, convexe en haut, doit remontera six ou huit millimètres au-dessous du sommet de l'olécràne, et descendre par ses extrémités à trois centimètres au-dessous de l'épitrochlée, et à deux centimètres et demi au-dessous de l'épicondyle. Puis les deux extrémités de cette section sont réunies par une incision antérieure à convexité dirigée en bas , et descendant à quatre centimètres au-dessous de la partie moyenne du pli du coude. Le lambeau antérieur étant disséqué et relevé, on procède à la désarticulation.

Méthode mixte (PI. XIX, ftg. 2). — Baudens a décrit sous ce nom une méthode qu'il donne comme intermédiaire à la méthode circulaire et à celle à lambeau, et qu'il appliquait de la façon suivante à la désarticulation qui nous occupe. Il traçait à la plume, sur la peau, un ovale commencé sur le bord antérieur du radius, à cinq travers de doigt au-dessous du pli du bras pour être terminé sur le bord postérieur du cubitus, à quatre travers de doigt de ce même pli, afin d'avoir ici moins de peau et un hiatus plus ouvert pour l'écoulement des liquides de la plaie. Puis il sectionnait les téguments sur la ligne ainsi tracée, et, les disséquant, les relevait jusqu'à une hauteur de trois centimètres. D'un seul coup de couteau donné circulairement, il divisait toute la masse musculaire jusqu'aux os, et l'embrassant de la main gauche, la relevait le plus possible, de manière à eh former un cône à la base, duquel il portait le couteau, la lame inclinée en dedans, pour creuser et tomber d'aplomb entre les surfaces articulaires du radius et de rirumérus, Enfin, il désarticulait et coupait le tendon extenseur.

La méthode circulaire donne un bon résultat et doit être la méthode d'élection. C'est le procédé de Velpeau qui est le meilleur. Il laisse moins de muscles, et partant, donne une plaie susceptible d'une cicatrisation plus rapide. En outre, ce qui, il est vrai, n'a pas grande importance, on ne coupe, en le pratiquant, qu'une grosse artère, l'artère numérale, tandis que si l'on suit le procédé de Cornu au, on en ouvre deux, la radiale et la cubitale.

Le procédé à lambeau antérieur expose a la saillie consécutive des parties latérales de l'extrémité inférieure du cubitus. Souparta proposé, pour obvier à la rétraction du lambeau, qu'il faut attribuer en grande partie à l'insertion sur l'aponévrose antibrachiale d'une portion du tendon du biceps, Soupart, dis-je, a proposé de diviser cette insertion, après la désarticulation.

Le lambeau externe de Guérin recouvre bien la surface articulaire de l'humérus.

Dans la méthode elliptique, le procédé à lambeau postérieur ne donne, pour recouvrir l'os, que des téguments assez minces.

Quant à la méthode mixte de Baudens, diffère-t-elle assez de la méthode circulaire, pour qu'il y ait lieu d'en faire une méthode spéciale ?

DÉSARTICULATION DE L'ÉPAULE (SC APULO - H U MERALe] (Planche XXI.)

L'articulation scapulo-humérale constitue une énarthrose dans laquelle l'emboîtement est loin d'être exact. La cavité glénoïde de l'omoplate est trop petite pour recevoir la tête numérale, dont la partie supérieure vient se mettre en rapport avec la voûte acromiocoracoïdienne. D'autre part, la capsule fibreuse permet un écartement considérable entre les surfaces articulaires et ce qui maintient ici ces surfaces au contact, ce sont les muscles qui s'insèrent sur les lubérosités numérales et le deltoïde, qui recouvre l'épaule et contribue à lui donner la forme arrondie qui la caractérise. Le côté supérieur de l'article formé par la voûte acromio-coracoïdienne est inattaquable. Il faut, d'autre part, avoir grand soin de ne diviser l'artère ascillaire qu'à la fin de l'opération, au moment où l'on pourra appliquer les moyens hémostatiques définitifs, car l'hémostase provisoire par la compression est dans ce cas difficile et incertain, et le calibre de l'artère est tel que son ouverture donne lieu à une mort rapide. Ici la laxité de l'articulation et la facilité avec laquelle un y pénètre, rendent inutile l'établissement de points de repère, comme j'en ai déterminé pour le poignet et le coude.

On a employé pour cette amputation Ips méthodes circulaire, à lambeaux et ovâlaire,

M. Marcellin Duval a aussi mis en usage la méthode elliptique.

Quelle que soit la méthode employée, le malade doit être un peu soulevé dans son lit, le dos reposant sur des oreillers et l'épaule avançant en dehors. Il faut qu'un aide fixe l'épaule et qu'un autre maintienne le bras. Quant à la compression de la sous-clavière, son efficacité est tellement problématique qu'on peut la négliger.

Méthode circulaire. — Elle compte d'assez nombreux procédés, parmi lesquels je citerai seulement ceuxdeCornuau et de Velpeau.

Cornuau pratiquait à quatre travers de doigt au-dessuus de l'acromion une section transversale des téguments, étendue du coraco-brachial au tendon du grand rond ; la peau étant relevée par un aide, il divisait les chairs d'un seul trait, coupait les tendons périarticulaires, entrait dans l'article, luxait l'humérus, et passant le couteau entre la tête numérale et la cavité glénoïde, il sortait en sectionnant le paquet vasculo-nerveux et les téguments de la région inférieure et interne. Un aide devait avoir préalablement saisi et comprimé la portion thoracique de l'artère axillaire.

Velpeau faisait d'abord une incision circulaire bornée à la peau, la disséquait et la relevait dans l'étendue de deux travers de doigt, sans toucher aux vaisseaux ; il coupait ensuite les muscles aussi près que possible de l'article, qu'il traversait aussitôt pour terminer par la division du triceps et du paquet vasculaire, dont un aide avait saisi la racine. Ce procédé est du reste calqué sur celui d'Alanson.

Méthode à lambeaux. — Procèdes à un seul lambeau. — Je ne citerai que pour mémoire le lambeau inférieur ou axillaire de Ledran; mais les procédés dans lesquels on taille un lambeau supérieur ou deltoïdien méritent d'être pris en sérieuse considération.

Lafaye pratiquait à quatre ou cinq travers de doigt au-dessous de l'acromion une incision transversale sur les extrémités de laquelle il en faisait tomber deux verticales, l'une en avant, l'autre en arrière ; il entrait alors dans l'article et ne divisait les vaisseaux et les nerfs, ainsi que la peau de l'aisselle, qu'après avoir lié l'artère.

Dupuytren et avant lui Grosbois procédaient de la façon suivante : le bras à enlever étant écarté du tronc à angle droit, le chirurgien placé en avant pour le bras droit, en arrière pour le bras gauche, saisissait et soulevait le deltoïde avec la main gauche, et de la droite enfonçait un couteau à deux tranchants entre la tête de l'humérus et la face inférieure de l'acre— mion ; puis, rasant l'humérus, il taillait de haut en bas un lambeau qui descendait jusqu'à la réunion du tiers moyen du bras avec le tiers supérieur. Il coupait alors les tendons périarticulaires, la capsule, et divisait en sortant les parties inférointernes, après qu'un aide avait préalablement saisi l'artère.

Hello formait le lambeau et désarticulait comme Dupuytren, mais divisait les parties inférieures et internes en portant le couteau entre le bras et la poitrine, comme dans la méthode circulaire.

Lisfranc et Champesme plaçaient le bras (bras droit) du malade en avant, enfonçaient un couteau à deux tranchants dans l'espace intercepté entre la clavicule, l'acromion et l'apophyse coracoïde, en le dirigeant en bas et en arrière, et en faisaient saillir la pointe à deux travers de doigt au-dessous du bord postérieur de l'acromion; ensuite, saisissant et soulevant le deltoïde, ils sortaient en taillant le lambeau qui se trouve ainsi être supérieur et un peu postérieur.

Ils terminaient comme dans le procédé de Grosbois et de Dupuytren.

Pour le bras gauche, le chirurgien, à moins d'être ambidextre^ devait se placer en arrière et commencer le lambeau par la partie postérieure, c'est-à-dire enfoncer le couteau en arrière et au-dessous de l'acromion, pour le faire ressortir dans le triangle acromio-coraco-claviculaire.

Cline, appliquant à cette opération les préceptes de Langenbeck, saisissait et soulevait le deltoïde, et taillait le lambeau de dehors en dedans et de bas en haut.

Procède à lambeau antérieur. — Delpech entrait à plein tranchant dans l'articulation par la partie postérieure, en coupant la peau et les muscles, et taillait en sortant un lambeau antérieur,

Procèdes à deux lambeaux. — Les lambeaux peuvent être l'un supérieur et l'autre inférieur, ou bien l'un antérieur et l'autre postérieur.

Procédés à lambeaux supérieur et inférieur. — Ces divers procédés se composent, en somme, d'une section circulaire transversale, passant à quatre ou cinq travers de doigt au-dessous de l'article, et sur laquelle tombent deux incisions verticales placées l'une en avant, l'autre en arrière de l'acromion. Ils diffèrent entre eux par la manière dont on pratique les incisions et le temps de l'opération dans lequel on les fait. Ainsi, Lafaye commençait par la section transversale qui allait jusqu'à l'os, et passait ensuite aux incisions verticales. Le lambeau supérieur ainsi circonscrit était disséqué, puis le chirurgien désarticulait, passait le couteau en dedans de l'humérus, faisait lier l'artère et achevait la section du membre un peu au-dessous de la ligature.

Bell commençait par diviser circulairement et complètement les parties molles jusqu'à l'os, et pratiquait ensuite les incisions latérales; puis, ayant disséqué et fait relever les deux lambeaux, il désarticulait.

Procédés à lambeaux antérieur et postérieur. — Sharp faisait une incision étendue de la partie antérieure de l'acromion au bord antérieur et inférieur de l'aisselle, coupait une partie du deltoïde, le tendon du grand pectoral et liait l'artère. Cela fait, il traversait l'article et, en sortant, taillait le lambeau postérieur.

Pojet faisait une incision verticale étendue du sommet de l'acromion jusqu'auprès de l'extrémité inférieure du deltoïde, incision pénétrant jusqu'à l'os; puis, les lèvres de la plaie étant maintenues écartées, il désarticulait, luxait en haut la tète numérale, et, passant un couteau entre cette tête et la cavité glénoïde, il terminait en divisant les parties situées au côté inférieur et interne.

Procédé de Desault. — Le bras à amputer écarté du tronc et porté en avant, Desault taillait par ponction un lambeau antérieur étendu du sommet de l'acromion au creux de l'aisselle et

12i MANUEL D'OPÉRATIONS CHIRURGICALES.

comprenant le faisceau vasculo-nerveux ; l'artère une fois liée, il désarticulait et terminait comme Sharp, en taillant le lambeau postérieur de dedans en dehors.

Procédé de Lis franc. — Le chirurgien se place en arrière et en dehors du membre à amputer (le gauche), qui doit être légèrement écarté du tronc; de sa main gauche, il embrasse le moignon de l'épaule, et de la droite enfonce parallèlement à l'humérus un long couteau à deux tranchants, sur le côté externe du bord postérieur de l'aisselle, en avant des tendons des muscles grand dorsal et grand rond. Le couteau longe la face postérieure de l'humérus, contourne la tête de cet os, passe sous la voûte acromiale et la pointe arrive au côté externe du triangle acromio-coracoïdien. Afin que la pointe vienne en ce point et ne s'enfonce pas dans l'acromion, l'opérateur doit, au moment où elle chemine sous l'acromion, soulever le manche du couteau, puis, l'abaisser, lorsque cette apophyse est franchie. La pointe du couteau parvenue au point que j'ai signalé, le chirurgien relève le manche, l'écarté un peu du bras, et presse sur le couteau qui sort ainsi au côté externe du triangle coraco-acromial. Dirigeant directement le tranchant en dehors, il contourne la tête huméraie et forme ainsi le lambeau postérieur qui descend à six ou neuf centimètres au-dessous de l'article et qu'il termine en sortant carrément, pendant qu'un aide comprime avec ses doigts l'artère dans la portion axillaire du lambeau.

Pour enlever le bras droit, l'opérateur, s'il n'est pas ambidextre, au lieu de commencer par la partie postérieure, agira d'abord en avant et suivra dans un ordre inverse les indications ci-dessus énoncées.

Procédé de Fleury modifié. — Voici comment on le pratique : on commence par une incision verticale et allant jusqu'à l'os, incision qui part du sommet de l'espace inter-acromio-coracoclaviculaire et descend à quatre travers de doigt au-dessous de l'acromion. Dans un second temps, au niveau de l'extrémité inférieure de cette incision, on en pratique une seconde, circulaire, n'intéressant que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Ensuite on divise en biseau les muscles jusqu'à l'os, depuis le bord postérieur de l'aisselle jusqu'à l'incision verticale, ce qui

fournit un lambeau externe de forme triangulaire. Enfin on coupe les moyens d'union de l'articulation, et, passant entre la tête numérale et la cavité glénoïde, on sort par la partie inférieure, après qu'un aide a saisi et comprimé l'artère.

Méthode ovalaire. — Les meilleurs procédés de la méthode ovalaire sont sans contredit ceux de Larrey et de Sédillot.

Procède de Larrey. — Il faisait d'abord une incision allant jusqu'à l'os et étendue du sommet de l'acromion jusqu'à l'insertion inférieure du deltoïde. Puis le couteau était porté obliquement à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen de cette première incision, et allait diviser de haut en bas la paroi antérieure de l'aisselle, téguments et muscles. La même manœuvre était répétée en arrière pour couper la paroi postérieure de l'aisselle, en prenant soin, dans ces temps de l'opération, de ne pas diviser les vaisseaux axillaires. (Au lieu .de couper les parois antérieure et postérieure de l'aisselle de dehors en dedans, on peut introduire le couteau dans l'incision deltoïdienne et les diviser par ponction et de dedans en dehors.) Cela fait, un aide écartait les deux côtés de l'Y renversé ainsi formé, et l'opérateur, après avoir sectionné les tendons périarticulaires et la capsule, luxait la tête de l'humérus et passait le couteau entre elle et la cavité glénoïde ; alors, pendant qu'un aide comprimait entre ses doigts l'artère axillaire, il achevait l'amputation en coupant, au niveau de l'extrémité inférieure des incisions antérieure et postérieure, tout le paquet vasculo-nerveux et les téguments.

Procédé de Sédillot. — Il commence par une incision descendant verticalement de l'acromion clans l'étendue de cinq centimètres, s'inclinant ensuite en bas et en avant vers la face interne du bras, de façon à tomber au-dessous du creux axillaire, passant transversalement sur cette face interne, et enfin remontant de façon à venir rejoindre la partie inférieure de sa portion verticale. Dans ce premier temps, il ne divise que la peau, en prenant bien soin, du côté de l'aisselle, de ne pas intéresser les vaisseaux. Les téguments relevés par un aide, il sectionne le deltoïde, coupe les tendons périarticulaires, désarticule et sort par la partie inférieure.

Planche XXI,

Désarticulation de l'épaule,

Fig. 1. — Méthode ovalaire (procédé de Larrey). Fig. 2. — Méthode elliptique 'procédé de Durai).