TL.XXI

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Hiéthode elliptique. — Voici comment procède M. Marcellin Duval : il fait une incision elliptique, obliquement dirigée de haut en bas et du côté externe du moignon de l'épaule vers le creux axillaire ou vers la partie supérieure et interne du bras. L'extrémité externe de l'ellipse se trouve en général distante de six centimètres du bord inférieur de l'acromion, et son extrémité interne est à quatre centimètres au-dessous de l'externe. Dans ce premier temps, il n'intéresse que la peau qu'il dissèque dans une étendue suffisante pour former une manchette qui est relevée. Il coupe ensuite la partie externe du bord inférieur du grand pectoral, le deltoïde et la longue portion du triceps, si toutefois on peut la distinguer nettement.

Afin de couper plus facilement la partie externe du bord inférieur du grand pectoral, on la fixe entre l'index et le pouce gauches. Le deltoïde est divisé clans toute son épaisseur et du bord antérieur au bord postérieur, en suivant la courbe à convexité externe et supérieure de l'ellipse. Pour relever et retrousser la manchette musculo-cutanée que l'on vient de former, de manière à découvrir l'articulation, on sectionne de bas en haut l'insertion du tendon du grand pectoral sur le bord antérieur de la coulisse bicipitale.

On coupe alors transversalement le coraco - humerai et la courte portion du biceps, et pour ne pas être exposé, en le faisant, à léser l'artère, on reconnaît le siège précis du faisceau vasculonerveux et on pratique sur la gaîne du coraco-huméral,àdeuxou trois centimètres au-devant et en dehors du faisceau, une incision longitudinale qui ouvre la gaîne et grâce à laquelle on attire facilement en avant et en dehors , avec l'index gauche recourbé en crochet, le coraco-huméral et la courte portion du biceps, ce qui permet de les sectionner à environ six centimètres au-dessous de l'apophyse coracoïde, sans danger de léser l'artère, que l'on peut lier à ce moment ou dont on peut remettre la ligature à la fin de l'opération. Si on se décide à la lier, on coupe le faisceau vasculo-nerveux à une certaine distance au-dessous du fil.

Vient ensuite la désarticulation. Pour le bras droit, qui est d'abord tourné en dedans, on procède d'arrière en avant (c'est l'inverse pour le bras gauche), et on divise la capsule et les tendons dos muscles périarticul aires, en commençant à In partie

postérieure et inférieure, et dans l'ordre suivant: petit rond, sous-épineux, sus-épineux, longue portion du biceps, sous-scapulaire. Après la désarticulation, on coupe, en descendant le long de la partie supérieure et interne de l'humérus, les tendons du grand dorsal et du grand rond, ainsi que la longue portion du triceps, si elle n'a pas été sectionnée au début. Enfin on termine par la section du faisceau vasculo-nerveux, après qu'un aide a préalablement saisi et comprimé l'artère entre ses doigts.

La compression préalable de la sous-clavière sur la première côte n'offrant qu'une efficacité douteuse et l'hémorrhagie fournie par l'axillaire étant rapidement mortelle, d'autre part, la ligature faite avant que l'opération soit terminée exposant à comprendre les parties voisines (nerfs) dans l'anse du fil, il faut, quand on veut désarticuler l'épaule, adopter de préférence un des procédés dans lesquels on ne divise l'artère qu'à la fin, et alors qu'un aide l'a saisie entre ses doigts.

La méthode circulaire est d'une exécution assez difficile. Les procédés à deux lambeaux latéraux et ceux à un seul lambeau supérieur donnent de meilleurs résultats que ceux dans lesquels il y a un lambeau inférieur entraîné en bas par son propre poids.

Le procédé de Dupuytren est malaisé à pratiquer, car, pour l'exécuter, il faut pouvoir mettre le bras à angle droit, ce qui n'est pas toujours facile ni même possible. On peut du reste fort bien dessiner le lambeau et le disséquer de dehors en dedans. Le procédé de Fleury est difficile à exécuter; celui de Delpech est dangereux. L'opération de Lisfranc est rapide et brillante, mais exige une véritable habileté ; celle de Duval, applicable même à des cas où on ne peut disposer que d'une petite étendue de parties molles, est d'une exécution facile, offre une grande sécurité à l'endroit de l'hémorrhagie et donne en somme un bon résultat.

Le procédé de Larrey est le plus usité et le mérite à tous égards.