MANUEL DE CHIRURGIE OPÉKATOIRE

5° Le lier.

Avant de commencer, le chirurgien doit placer le malade et le membre dans une position voulue qui varie avec chaque artère.

four rechercher le vaisseau, il est indispensable d'en connaître d'une façon exacte la situation, les rapports. Un ou plusieurs organes qui affectent vis-à-vis de l'artère une position fixe et invariable, et qui, en outre, par leur situation ou leur volume sont plus faciles qu'elle à découvrir, servent de point de repère. Les muscles surtout méritent ce titre, car la plupart des artères ont un muscle satellite.

D'une façon générale, pour faire des ligatures, il est bon de se servir d'un bistouri convexe ; ce bistouri expose plus que le droit à l'aire des queues, mais mieux «que lui il permet de faire des incisions peu profondes.

L'incision doit presque toujours être droite. Elle est faite suivant le trajet de l'artère, sauf les cas où celle-ci est très-petite ou trèsprofondément située, et où l'on n'a pas de point de repère bien commode et bien sûr (exemple : faciale, mammaire interne).

L'étendue de l'incision varie généralement de cinq à dix centimètres. Elle doit être disposée de façon à ce que le milieu corresponde au point sur lequel doit porter le lien. Après avoir coupé la peau, on sectionne l'aponévrose dans la même étendue. Pour cela, on la saisit avec des pinces à une des extrémités de l'incision ; on fait, avec le tranchant du bistouri dirigé vers les pinces, une ouverture suffisante pour passer la sonde cannelée.

Dans les régions où l'artère est très-superficielle, comme la radiale à la partie inférieure de l'avant-bras, on a recommandé de ne pas se servir de la sonde cannelée, de peur de léser le vaisseau en l'introduisant sous l'aponévrose. Mieux vaut, lorsqu'on voit l'artère, introduire la sonde cannelée avec la seule précaution de la placer un peu à côté d'elle. On doit faire filer la sonde dans toute l'étendue de l'incision cutanée et couper l'aponévrose dans toute cette longueur.

Cette section faite, on cherche les points de repère et puis l'artère. C'est alors qu'il est bon de se servir de crochets mousses 'ou écarteurs, tenus par les aides. Mais on doit avoir grand soin de les placer soi-même avant de les leur confier, car sans cela ils prennent quelquefois l'artère elle-même dans la concavité du crochet. Lorsqu'on procède à l'isolement du vaisseau, il faut bien se rappeler qu'on ne doit jamais le saisir avec des pinces. C'est du reste un précepte général de ne prendre avec les pinces que les tissus cellulaire et

LIGATURE DES ARTERES. 11

fibreux. On saisit la gaine de l'artère, et il est alors facile, sans se servir du bistouri et avec la seule sonde cannelée, d'ouvrir celte gaine sur un des côtés du vaisseau. On l'isole de ce côté, en imprimant à la sonde un mouvement de va-et-vient dans le sens de la longueur. On en fait autant du côté opposé, en engageant la sonde de manière que l'artère soit tout à fait isolée ; puis on passe au-dessous d'elle un stylet aiguillé, muni d'un fil rond et ciré, dont le volume doit être en raison directe de celui de l'artère, ou bien l'aiguille de Cooper ou celle de Deschamps lorsqu'elle est profondément située.

Si l'artère est libre d'un côté, c'est-à-dire n'est côtoyée de ce côté par aucun organe important, on engage la sonde sur le point opposé, afin qu'elle ressorte du côté où il n'y a rien. Si elle est entre deux organes qu'il importe de respecter, un nerf d'un côté, une veine de l'autre, on introduit le stylet entre l'artère et la veine pour le faire ressortir entre le nerf et l'artère. La raison en est que l'on est plus exposé à blesser l'organe avoisinant en faisant ressortir le .stylet qu'en l'introduisant, et que la lésion d'un nerf est plus facile à éviter que celle d'une veine.

Si l'artère est volumineuse et mobile, on peut la maintenir entre le pouce et l'index de la main gauche pour passer le stylet.

Avant de lier, le chirurgien doit se rappeler qu'il faut, autant que possible, laisser entre la ligature et l'origine de toute collatérale importante une distance de trois centimètres, distance nécessaire et suffisante pour la formation d'un caillot oblitérateur.

Lorsque le stylet aiguillé a été introduit, le chirurgien maintient une des extrémités du fil et retire ensuite le stylet, de façon à avoir un chef de chaque côté de l'artère. Cela fait, on rapproche et on croise les deux chefs. On les saisit entre le pouce et le médius de la main droite, tandis que la main gauche tient un des côtés du fil. Un léger mouvement de la main droite permet d'engager l'un des chefs au-dessous de l'autre.

Puis les deux chefs sont saisis et tirés en sens inverse par le pouce et les trois derniers doigts de chaque main, tandis que les index étendus et rapprochés l'un de l'autre, et se regardant par leur face dorsale, augmentent la traction. Un second nœud pareil au précédent est fait de la même façon. Seulement, pour plus de régularité, il faut que le chef qui, dans le premier noeud, avait passé au-dessus, soit placé au-dessous dans le second. Le fil doit être serré de façon à

ce que les deux tuniques internes soient rompues, l'externe demeurant intacte. L'habitude peut seule guider à cet égard.

Le pansement est ensuite fait suivant les indications que présente chaque cas particulier, mais c'est au pansement à plat que l'on a le plus souvent recours.