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5295 Lemercier A CieIaris
langienne du gros orteil, on en fait partir une seconde qui se dirige en avant, en suivant l'axe de cet orteil jusqu'au niveau de l'articulation des deux phalanges. Là elle se porte en dedans en s'arrondissant, contourne le côté interne (par rapport à l'axe du corps) du gros orteil et arrive sur la ligne médiane de sa face plantaire, qu'elle suit jusqu'à ce qu'elle soit arrivée à la partie du sillon digito-plantaire qui correspond au gros orteil. De ce dernier point part une incision transversale convexe en avant qui suit le sillon digito-plantaire et va, au côté externe de la tète du cinquième métatarsien, rejoindre l'incision dorsale. On revient ensuite à l'incision dorsale et on désarticule les quatre derniers orteils ; puis on dissèque et fait relever en arrière le lambeau formé sur le côté interne du gros orteil, que l'on désarticule ; enfin, pour terminer, on passe le couteau entre les métatarsiens et les phalanges, et le retournant à plat, on vient sortir au niveau de l'incision déjà tracée à la face plantaire.
Pour le pied droit, on fait une opération identique ; seulement on commence sur le cinquième orteil.
En suivant le procédé de Lisfranc, on arrive difficilement à bien recouvrir les tètes des métatarsiens, surtout celle du premier.
Le procédé que je propose obvie à cet inconvénient. On peut même, si l'on veut, prendre sur le côté externe du cinquième orteil un petit lambeau analogue à celui formé en dedans.
DÉSARTICULATION DES MÉTATARSIENS.
Les extrémités postérieures des trois premiers métatarsiens s'articulent avec les trois cunéiformes ; les deux derniers métatarsiens s'articulent avec le cuboïde. Le deuxième cunéiforme étant moins long et moins saillant en avant que les deux autres, ces trois os forment une sorte de mortaise dans laquelle est reçue l'extrémité postérieure du deuxième métatarsien, qui se trouve ainsi s'articuler avec les trois cunéiformes. En outre, les extrémités postérieures des métatarsiens s'articulent entre elles par amphiarthrose , et sont réunies les unes aux autres par des ligaments interosseux, dorsaux et plantaires.
La disposition des articulations tarso-métatarsiennes est des
plus importantes à étudier au point de vue des désarticulations que nous allons successivement décrire.
Les facettes articulaires postérieures des métatarsiens présentent la forme d'un triangle à sommet inférieur, à l'exception de celle du premier qui s'unit par une facette semi-lunaire, à grand diamètre vertical, et à convexité interne à la facette antérieure, semblablement disposée du premier métatarsien.
Ces articulations sont loin d'être sur la même ligne et forment au contraire une ligne brisée, dont le chirurgien doit connaître la disposition. Les points extrêmes de cette articulation, c'est-àdire l'articulation du premier et celle du cinquième métatarsien sont assez faciles à trouver.
Je signalerai les points de repère suivants : pour le premier métatarsien, l'articulation se trouve sur le milieu d'une ligne allant du bord postérieur du talon à l'extrémité unguéale du gros orteil. De plus, on sait qu'il existe sur le bord interne du pied, en avant de la malléole interne, une série de trois tubercules, en général facilement appréciables au toucher. Le premier, en procédant d'arrière en avant, qui est aussi le plus saillant, appartient au scaphoïde; le deuxième, au premier cunéiforme; le troisième est représenté par l'extrémité postérieure du premier métatarsien.
L'articulation tarso - métatarsienne du cinquième orteil se trouve également au milieu d'une ligne étendue du talon à l'extrémité antérieure du cinquième orteil. En outre, on a ici un point de repère facile à trouver, c'est le tubercule de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, le seul qui existe sur le bord externe du pied, et derrière lequel se trouve immédiatement l'articulation. La surface articulaire de ce métatarsien est fortement oblique en avant et en dedans, et une ligne qui prolongerait sa direction viendrait tomber sur le côté interne de la partie postérieure de la première phalange du gros orteil.
L'articulation du quatrième métatarsien est encore oblique en dedans et en avant, mais beaucoup moins que la précédente. Celle du troisième est transversale; mais le troisième cunéiforme, débordant un peu en avant la facette antérieure du cuboïde , la troisième articulation tarso-métatarsienne se trouve un peu en avant de la quatrième.
Quant à la deuxième articulation tarso-métatarsienne , le deuxième cunéiforme se trouvant moins long que le premier et le troisième , il en résulte que l'extrémité postérieure du deuxième métatarsien est reçue dans une mortaise dont le fond est formé par le deuxième métatarsien , le côté interne par le premier, et l'externe par le troisième. Le côté interne de la mortaise a à peu près un centimètre de longueur, le côté externe n'en a guère que la moitié, et enfin la saillie du troisième cunéiforme, en avant du deuxième , est d'environ un quart de centimètre.
Les ligaments des articulations tarso-métatarsiennes sont dorsaux, plantaires et interosseux.
Le premier métatarsien a un ligament dorsal , un plantaire très-fort et une synoviale affectée à cette seule articulation ; les tendons du long péronier latéral et du jambier antérieur servent aussi de moyens d'union ; le deuxième métatarsien a trois ligaments dorsaux venant de chacun des cunéiformes , deux ligaments plantaires émanés du premier et du deuxième cunéiforme, et enfin un ligament interosseux inséré d'une part sur la facette latérale externe du premier cunéiforme, et d'autre part sur la facette latérale interne du deuxième métatarsien.
Le troisième métatarsien a un ligament dorsal parti du troisième cunéiforme, et un ligament latéral externe ou interosseux très-fort qui s'implante en arrière sur la facette latérale externe du troisième cunéiforme, et va s'insérer en avant sur les facettes interne du quatrième métatarsien , et externe du troisième.
11 n'y a, à la plante du pied , pour le troisième métatarsien, qu'une lamelle fibreuse très-mince venant du troisième cunéiforme.
Quant aux deux derniers métatarsiens, ils ont chacun un ligament dorsal venu du cuboïde. Leur partie inférieure reçoit une expansion du ligament calcanéo-cuboïdien inférieur. Une seule synoviale sert aux articulations des quatre derniers métatarsiens. Les extrémités postérieures des métatarsiens s'articulent entre elles par amphiarthrose , et ces articulations sont maintenues par des ligaments dorsaux, des ligaments plantaires, et surtout des ligaments interosseux très-résistants.
m MANUEL D'OlMïUATÏOXS CHIRURGICALES.
DESARTICULATION DU PREMIER METATÂRSÎËN.
Comme colle du premier métacarpien , elle peut se faire par la méthode à lambeau, ou la méthode ovalaire.
Quand on pratique la méthode à lambeau , on taille , ainsi qu'on le fait à la main, un lambeau interne (par rapport à l'axe du corps).
On peut pénétrer d'avant en arrière dans le premier espace interosseux, désarticuler et tailler le lambeau en sortant; mais il est plus prudent de dessiner et de disséquer d'avance ce lambeau interne. Pour désarticuler l'extrémité postérieure du premier métatarsien, on attaque l'article par le côté interne, puis par le côté dorsal ; quand l'articulation est ouverte, on engage la pointe du couteau entre l'extrémité postérieure du premier et celle du deuxième métatarsien ; puis, imprimant au premier de ces os un mouvement de rotation en bas et en dedans, on divise le ligament interosseux. Il reste ensuite à couper le tendon du long péronier latéral, et celui du jambier antérieur.
Méthode ovalaire. — Scoutetten commençait l'incision à quatre millimètres en arrière de l'articulation du premier métatarsien et du cunéiforme correspondant ; la conduisait obliquement (pied gauche) jusqu'à la commissure du premier espace interdigital , passait sous la plante du pied en suivant le sillon digito-plantaire ; puis, arrivé au côté interne du pied, il regagnait obliquement le point de départ de l'incision initiale. Du côté droit, au lieu de se diriger d'abord vers le premier espace interosseux, il gagnait le bord interne du pied (par rapport à l'axe du corps).
Ce procédé a l'inconvénient de rendre la désarticulation trèsdifficile, parce qu'il ne donne pas au chirurgien assez d'espace pour manœuvrer commodément.
Afin d'obvier à ce défaut , Sédillot a proposé de commencer l'incision plus en arrière, et d'inciser verticalement les téguments en dedans , à deux travers de doigt en avant de l'article. Mais le procédé qui me paraît le meilleur est celui qui
consiste à commencer l'incision sur le bord interne du pied, au niveau de la partie moyenne du premier cunéiforme. On remonte obliquement en dedans jusqu'à l'article; on suit le milieu de la face dorsale du premier métatarsien jusqu'à sa partie moyenne ; de là on se dirige obliquement vers la commissure des deux premiers orteils, on passe sous la plante du pied, au niveau du sillon digito-plantaire, et on vient obliquement rejoindre la' première incision sur le milieu de la face dorsale du premier métatarsien.
Ensuite on dissèque successivement les deux faces latérales de cet os, et on isole son extrémité antérieure, en ayant soin d'enlever avec elle les deux os sésamoïdes.
On peut , lorsqu'on a une certaine habileté, procéder de la façon suivante, qui est plus brillante et plus rapide.
Une fois l'incision faite , .au lieu de disséquer complètement les deux faces latérales du métatarsien, dès qu'elles ont été découvertes par en haut, on introduit le couteau , tenu parallèlement à cet os, le long de sa face interne (pied droit), puis on contourne sa partie inférieure, et enfin sa face externe. Il faut avoir soin, pendant cette petite manœuvre , de ne point détacher les sésamoïdes du métatarsien.
La méthode ovalaire est ici infiniment préférable à celle à lambeau, qui est difficile et donne un lambeau exposé à se mortifier, en raison de sa longueur.
