DÉS ARTICULATION DU CINQUIÈME MÉTATARSIEN

On a encore ici la méthode à lambeau (lambeau externe) trèspeu usitée, et celle en raquette, qui offre incontestablement le plus d'avantages. On l'exécute comme pour le cinquième métacarpien , en ayant soin de commencer la queue de la raquette sur le bord externe du pied, et de la conduire clans le sens de l'articulation métatarso-cuboïdienne.

Pour séparer l'une de l'autre les extrémités postérieures des quatrième et cinquième métatarsiens , il faut se rappeler que la facette articulaire du cinquième, qui concourt à cette articulation, est fortement oblique en dedans et en arrière. -Les amputations isolées d'un des métatarsiens du milieu,

colles do plusieurs métatarsiens, se pratiquent en suivant dos procédés analogues à ceux que l'on met en usage pour les métacarpiens. C'est à la méthode ovalaire que l'on doit avoir recours, en ayant soin de faire tomber une incision transversale sur la queue de la raquette comme pour les métacarpiens.

DÉSARTICULATION DE LA TOTALITÉ DU MÉTATARSE, OU TARSO- MÉTATARSIEXNE . — DÉSARTICULATION DE LISFRANC

Les points de repère sont : en dedans, l'extrémité postérieure du premier métatarsien, en dehors, celle du cinquième.

Or, sur le bord interne du pied on trouve successivement, d'arrière en avant , trois saillies; la postérieure, qui est la plus considérable, appartient au scaphoïde ; la deuxième, au premier cunéiforme, et la troisième au premier métatarsien. C'est entre ces deux dernières que se trouve l'article. On peut aussi se servir des données suivantes que j'ai déjà indiquées : l'articulation tarso-métatarsienne du gros orteil se trouve juste au milieu d'une ligne tirée de l'extrémité antérieure du premier orteil à l'extrémité postérieure du talon. Quant à l'articulation du cinquième métatarsien avec le cuboïde , elle est immédiatement en arrière du tubercule très-saillant et très-facile à sentir, qui termine en arrière et en dehors le cinquième métatarsien, et aussi sur le milieu d'une ligne étendue de l'extrémité antérieure du cinquième orteil à la partie postérieure du talon.

Voici comment cette opération était pratiquée par Lisfranc, qui, s'il ne l'a pas décrite le premier, en a au moins le premier fixé les règles.

Pied droit. — Le chirurgien qui a reconnu les deux extrémités interne et externe de l'article, applique la paume de sa main gauche sur la plante du pied, le pouce sur l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, le doigt indicateur ou le médius sur celle du premier. Avec un couteau assez long pour aller d'un bord à l'autre du pied, et à dos résistant, il pratique de dedans en dehors, sur la face dorsale , une incision semilunaire à convexité antérieure, dont les extrémités arrivent sur les articulations postérieures du premier et du cinquième mé-

tatarsien. Le milieu de l'incision doit se trouver à un centimètre et demi en avant de l'article ; on coupe tout jusqu'aux os. Les doigts de la main gauche restant en place, le chirurgien porte la pointe du couteau sur le côté externe de FarticJe (l'articulation du cinquième métatarsien), dans la direction connue de cette articulation. Il ouvre successivement, par la face dorsale, les articulations du quatrième, du troisième métatarsien , puis, laissant de côté celle du second , il ouvre celle du premier. Si, malgré les indications déjà données , on avait quelque peine à trouver cette dernière, on pourrait recourir au procédé suivant : on fait glisser, d'avant en arrière, sur le côté interne du premier métatarsien , le couteau tenu verticalement, le tranchant dirigé vers le tarse. Lorsqu'on sent la lame arrêtée par une saillie, qui est la tête de l'os, on n'a qu'à porter le tranchant en dehors, perpendiculairement à l'axe du pied. On entre dans l'article.

Lisfranc attaquait ensuite le ligament interosseux, qui unit le premier cunéiforme au deuxième métatarsien. Pour cela, il tenait le couteau comme un couteau à découper, l'index, placé sur le côté du manche répondant au tranchant, lequel regardait en haut et du côté de la jambe du malade, tandis que la pointe était dirigée en bas. Il engageait la pointe ainsi dirigée dans le côté interne (par rapport à l'axe du corps) de la mortaise, c'està-dire entre le premier cunéiforme et le deuxième métatarsien. Le couteau doit , dans ce temps , être porté assez en bas pour que la partie du dos de la lame voisine de la pointe appuie sur le tendon du long péronier latéral.

Il faut que l'opérateur ait, à ce moment, présente à l'esprit la disposition de la paroi interne de la mortaise, qui est oblique en dedans et en arrière. Puis le couteau, basculant sur sa pointe, est relevé à angle droit en même temps qu'incliné dans la direction indiquée. Le chirurgien doit, dans ce temps de l'opération, se garder de pénétrer entre le premier et le deuxième cunéiforme. Ensuite, le couteau est porté transversalement sur la face dorsale du pied, pour diviser les ligaments dorsaux qui vont au deuxième métatarsien, et, en dernier lieu, au côté externe de la mortaise, afin de couper les liens fibreux qui s'v trouvent.

Pour terminer l'amputation, on met le pied dans la position horizontale, et, passant lo couteau entre les métatarsiens et les

os du tarse, on divise les ligaments inférieurs de l'article. On glisse ensuite l'instrument sous tous les métatarsiens ensemble, le manche tenu un peu plus haut que la pointe, à cause de l'excavation qui existe au bord interne du pied, et on forme ainsi de dehors en dedans un lambeau arrondi ayant six centimètres de longueur à son bord interne, et trois à l'externe. Il faut avoir soin d'enlever les os sésamoïdes du gros orteil, et de ne pas les laisser dans le lambeau.

Du côté gauche, l'opération se fait en sens inverse.

Ainsi pratiquée, l'amputation de Lisfranc offre quelques inconvénients, entre autres le suivant : le lambeau plantaire ne recouvre pas suffisamment les surfaces osseuses. Pour obvier à cette insuffisance, il faut commencer l'incision, non pas au niveau de la première articulation tarso-métatarsienne, mais à un centimètre en avant, et former un petit lambeau dorsal, dont le milieu arrive jusqu'à la partie moyenne du troisième métatarsien.

Il est en outre assez difficile, en procédant comme l'indique Lisfranc, de former un lambeau plantaire parfaitement régulier. Aussi est-il bien préférable, quand on a désarticulé, de dessiner le contour du lambeau avec la pointe du couteau. On le fait se terminer en avant, suivant une courbe qui correspond aux articulations métatarso-phalangiennes. Puis on fait en dedans ou en dehors, selon que l'on opère sur le pied droit ou sur le gauche, la voie du couteau. Le reste de l'opération doit être pratiqué comme le faisait Lisfranc. Au moment où le couteau va sortir par la partie antérieure de la plante du pied, il est bon, pour voir s'il suit bien exactement l'incision courbe qui a été préalablement tracée , de mettre le pied dans la flexion et de tenir les orteils avec la main gauche placée ainsi au-dessus du point où le couteau va sortir.

Marcellin Duval commence l'opération en dessinant et disséquant le lambeau plantaire.

Baudens taillait un grand lambeau dorsal et n'en prenait pas d'autre à la plante du pied.

Soupart a appliqué la méthode elliptique à cette désarticula-

tion, et a emprunté indifféremment le lambeau à la plante ou au clos du pied.

Béclard a recommandé de scier toute la portion saillante du premier cunéiforme , et Cloquet a établi que lorsqu'on a de la peine à trouver et à diviser les jointures, il fallait avoir recours à la scie.

En somme, le meilleur procédé, le procédé d'élection, est celui qui consiste à tailler un grand lambeau plantaire et un trèspetit lambeau dorsal. Il est bon, ainsi que je l'ai déjà signalé, de dessiner, sinon de tailler d'avance le lambeau plantaire. La séparation des surfaces articulaires avec le bistouri est bien préférable à l'emploi de la scie.

DÉSARTICULAI ION MÉDIO-TARSIENNE OU DE CHOPART.

L'articulation médio-tarsienne est constituée en dedans par l'union de l'astragale et du scaphoïde, en dehors par celle du calcanéum et du cuboïde, double articulation formant une ligne sinueuse, dont il faut exactement connaître la configuration pour pouvoir désarticuler.

La tête oblongne de l'astragale est reçue dans la concavité de la facette postérieure du scaphoïde, continuée en bas par le ligament ealcanéo-scaphoïdien inférieur. Gomme moyen d'union entre l'astragale et le scaphoïde . nous ne trouvons qu'un assez faible ligament dorsal. Quant à l'articulation calcanéo-cuboïdienne,les deux surfaces qui la constituent sont irrégulièrement triangulaires et présentent un emboîtement réciproque, la surface calcanéenne étant convexe de haut en bas, et concave transversalement, et celle du cuboïde offrant une disposition inverse. Cette dernière se termine en bas par une petite apophyse plus ou moins saillante, suivant les sujets. Les moyens d'union sont représentés par un ligament supérieur assez mince, un ligament inférieur extrêmement fort, et un ligament interne en Y, assez résistant, qui, né en arrière de la grande apophyse du calcanéum, se bifurque en avant pour sïnsérer d'une part sur la partie supérieure et interne du cuboïde, et d'autre part sur la partie supérieure et externe du scaphoïde. Ce ligament est la clef de l'articulation médio-tarsienne; quelquefois il est ossifié.

Planche XXIII.

Fig. 1. — Désarticulation du premier et du cinquième métatarsien (méthode ovalaire).

Fig. 2. — Désarticulation tarso-métatarsienne ou de Lisfranc.

Fig. 3. — Désarticulation médio-tarsienne ou de Chopart.

Fig. 4. — Désarticulation sous-astragalienne (procédé de Verneuil).

TL.XXW

Kg. 2 i

FlGT.l

Fiq. 3

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Enfin, on voit dans certains cas le scaphoïde présenter à son côté externe une apophyse anormale qui se dirige vers le calcaïiéum , et gêne notablement dans la désarticulation qui nous occupe.

Les articulations calcanéo-cuboïdienne et astragalo-scaphoïdienne sont à peu près sur la même ligne, quand le pied est fléchi; lorsqu'il est dans l'extension, le calcanéum déborde l'astragale de plus d'un demi-centimètre.

La surface articulaire postérieure du scaphoïde étant, en dedans, assez fortement dirigée en arrière, il faut que le tranchant du couteau, pour pénétrer entre cet os et l'astragale, agisse suivant une ligne formant un angle de 45° à sinus postérieur, avec l'axe du pied.

En outre, la ligne articulaire est dirigée, en arrière, au côté externe du scaphoïde, et, en avant, au côté interne du cuboïde , de façon à représenter une ligne brisée, offrant un angle à sommet postérieur.

Le point de repère est, du côté interne, le tubercule du scaphoïde. L'articulation est immédiatement derrière lui. Le côté externe de l'article se trouve au devant de la première saillie que l'on sent en suivant le bord externe du pied, à partir de la malléole, et qui appartient au calcanéum. Ce côté externe est aussi à un centimètre en arrière de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, si facile à reconnaître.

Chopart faisait deux incisions latérales réunies par une section transversale, et délimitait ainsi un lambeau dorsal qu'il disséquait. Puis il coupait les tendons extenseurs, le pédieux, les ligaments, désarticulait et luxait l'avant-pied, en portant en bas l'extrémité antérieure des orteils. Ensuite il passait le couteau entre les os et les parties molles de la plante du pied, et taillait en sortant un lambeau inférieur, un peu plus long que le supérieur.

Au lieu de faire un lambeau dorsal quadrilatéral, Richerand et Lisfranc formaient un lambeau arrondi, correspondant par ses extrémités aux articulations à ouvrir, et les dépassant d'un demi-centimètre par la partie moyenne de son bord libre.

On place, pour exécuter cette opération, le pouce et l'index ou le médius de la main gauche, sur les points extrêmes de l'article.

Lo lambeau plantaire doit s'arrêter en avant, au niveau des articulations métatarso-phalangiennes des orteils. Il est bon de former un petit lambeau dorsal un peu plus étendu que le faisaient Richerand et Lisfranc.

On peut, pour l'obtenir, commencer et terminer l'incision dorsale à un demi-centimètre en avant des articulations à ouvrir et la faire parvenir, par sa partie moyenne, jusque sur le milieu du troisième métatarsien. En faisant rétracter et donnant quelques coups de bistouri pour diviser les adhérences de la peau, on arrive facilement au niveau de l'article.

Sédillot, au lieu de former un lambeau dorsal, le prend sur le côté interne du pied, et voici comment il procède : il fait une première incision transversale qui commence à quelques millimètres en avant de l'articulation calcanéo-cuboïdienne, et s'arrête au milieu de la face dorsale du pied, en dehors du tendon du jambier antérieur. De cette incision, il en fait partir une seconde dirigée en avant et en dedans, et qui vient contourner le côté interne du pied à un travers de doigt en arrière de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, passe sur la tête du métatarsien, et revient, en passant sous la plante, rejoindre l'incision initiale à son point de départ, sur le bord externe du pied. Il dissèque le lambeau interne jusqu'au tubercule du scaphoïde, désarticule, et, passant le couteau entre les surfaces articulaires, achève de diviser les chairs profondes au niveau de l'incision plantaire. Ce procédé a, d'après son auteur, l'avantage de donner un lambeau qui recouvre mieux les surfaces articulaires et s'applique plus facilement. Cette dernière proposition me paraît un peu hasardée.

M. Baudens a proposé ici, comme pour l'amputation tarsométatarsienne, de faire un seul lambeau dorsal, procédé qui offre l'inconvénient très-grave de donner une cicatrice située à la partie inférieure.

Après l'amputation médio-tarsienne, les muscles extenseurs du pied sur la jambe (triceps sural) n'étant plus contrebalancés dans leur action par les fléchisseurs dont on a enlevé les points d'insertion inférieurs, maintiennent le pied dans un état permanent d'extension, et font que le membre, dans la station verticale et la marche, repose, non sur le talon,'mais sur la

partie inférieure et externe ou même la partie antérieure du calcanéum, disposition fâcheuse exposant à des inflammations fréquentes les téguments qui recouvrent ces parties. On a cherché à obvier, par la section du tendon d'Achille, à cet inconvénient qu'on peut aussi combattre en interposant entre le pied et la semelle de la chaussure un coussin cunéiforme à base antérieure .

Certains chirurgiens ont conseillé de laisser adhérents à la portion conservée du pied le scaphoïde et même le cuboïde.

Amputation sous-astragalienne. — Dans cette opération on enlève tous les os du pied, sauf l'astragale. La désarticulation doit donc porter sur les articulations de l'astragale et du calcanéum et sur celle de l'astragale et du scaphoïde qui nous est déjà connue.

L'astragale et le calcanéum sont réunis par deux articulations entièrement séparées, l'une en avant, l'autre en arrière. Dans la postérieure, la facette astragalienne est oblique en avant et en dehors, la surface calcanéenne étant convexe. Une synoviale soutenue par quelques trousseaux fibreux et surtout par les gaines des tendons ambiants tapisse les surfaces articulaires.

L'articulation astragalo-calcanéenne antérieure, divisée souvent en deux par une rainure du calcanéum, fait partie de Far-* ticulation de l'astragale avec le scaphoïde. La petite apophyse du calcanéum présente en haut une dépression dans laquelle est reçue la partie postéro-inférieure de la tête astragalienne.

Les surfaces articulaires sont lubréfiées par une synoviale.

Les deux articulations astragalo-calcanéennes sont très-solidement unies par un ligament interosseux très-fort et très-résistant, étendu de la gouttière de la face supérieure du calcanéum à celle delà face inférieure de l'astragale, gouttières qui séparent l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure de l'antérieure.

De Lignerolle taillait deux lambeaux latéraux, Lisfranc, un lambeau dorsal. Malgaigne formait un seul lambeau interne, et voici comment il procédait : Prenant le pied de la main gauche, il portait transversalement le couteau sur le tendon d'Achille et

i44 MANUEL D'OPÉRATIONS CHIRURGICALES.

coupait d'un seul coup la peau, le tendon et la graisse jusqu'aux os, en rasant la face supérieure du calcanéum. L'incision était continuée en dehors, passait à un centimètre au-dessous de la malléole externe , puis montait sur le dos du pied, de manière à se trouver à trois centimètres en avant de l'articulation tibio-tarsienne. Elle contournait le bord interne et arrivait, en suivant toujours la même direction, à la moitié ou aux deux tiers de la largeur de la plante du pied. L'opérateur reportait alors le couteau à l'extrémité interne de l'incision postérieure, et, à partir de ce point, agissant avec la pointe, il pratiquait une incision venant rejoindre l'extrémité externe de l'incision plantaire ; il avait soin d'arrondir ce point qui correspond au sommet du lambeau. Il disséquait ensuite ce lambeau qui doit comprendre toutes les parties molles jusqu'aux os, et le faisait relever par un aide.

Il ouvrait alors les articulations astragalo-scaphoïdiennes et astragalo-calcanéenne antérieure, et, si faire se pouvait, ouvrait l'articulation postérieure et coupait les tendons fléchisseurs.

Pour diviser le ligament interosseux, il portait la pointe du couteau, le tranchant en arrière, dans la petite articulation antérieure du calcanéum, et l'enfonçait en dehors autant que possible ; cela fait, il portait le tranchant en arrière et sectionnait ainsi le ligament.

Procède de Verneuil. — Il se sert d'un couteau à lame courte, étroite et forte. La jambe est mise dans la rotation en dedans, et, de la main gauche, l'opérateur fixe le pied dans l'extension et l'adduction.

Avec la pointe du couteau, il commence au niveau du tubercule externe du calcanéum une incision antéro-postérieure qu'il fait passer à deux centimètres en arrière du tubercule du cinquième métatarsien ; il remonte sur le dos du pied, se dirige en dedans en suivant une ligne convexe en avant, passant un peu au devant de la tête de l'astragale et venant tomber verticalement sur le bord interne du pied, au niveau de la partie moyenne du premier cunéiforme. Cette section ne porte que sur la peau. Il tourne alors la jambe en dehors, et, élevant le pied de façon à pouvoir agir sur la face plantaire, il réunit les deux extrémités

de son incision initiale par une incision plantaire allant jusqu'aux os, et qui se trouve, en vertu de l'excavation normale de la plante du pied, être non pas rectiligne, mais légèrement concave.

Revenant à l'incision initiale , il coupe , en la suivant , les tendons des péroniers latéraux, le ligament latéral externe moyen de l'articulation tibio-tarsienne, divise le tendon d'Achille avec la pointe du couteau ou des ciseaux, et ouvre l'articulation astragalo-scaphoïdienne, sans toucher aux ligaments calcanéo-cuboïdiens; ensuite il coupe le ligament interosseux comme dans le procédé de Malgaigne.

Afin d'achever de couper ce ligament interosseux et de disséquer le lambeau, il tord le pied en dehors et dissèque en rasant les os et ménageant les vaisseaux et les nerfs qu'il ne divise ainsi qu'au niveau de l'extrémité antérieure du lambeau.

Pour exécuter le mouvement de torsion du pied susmentionné, il est nécessaire que le calcanéum soit solidement uni à Pavantpied, et c'est pour cela qu'il faut soigneusement éviter de diviser les liens fibreux qui les maintiennent en rapport.

L'opération terminée, on se trouve avoir un lambeau dorsal interne dont la convexité s'accommode très-bien à la concavité de la section plantaire, et qui recouvre la saillie astragalienne beaucoup mieux que celui de Malgaigne. Aussi le procédé de Verneuil, quoiqu'un peu plus difficile, doit-il être préféré.

DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIEXNE.

La mortaise péronéo-tibiale reçoit la poulie astragalienne, enclavée entre les deux malléoles, dont l'externe descend plus bas que l'interne.

Trois ligaments externes partant du péroné et s'insérant l'un, le moyen, sur le calcanéum, les deux autres, l'antérieur et le postérieur, sur l'astragale, et un ligament interne étendu de la malléole tibiale au calcanéum et à l'astragale, servent, avec les muscles ambiants, à maintenir en rapport les surfaces articulaires lubréfiées par une synoviale assez lâche.

Protégée sur les côtés par les malléoles, en arrière par le tendon d'Achille et les tendons des extenseurs et du jambierposté-

146 MANUEL D'OPERATIONS CHIKUnGlCALES.

rieur, l'articulation est beaucoup plus superficielle en avant où elle n'est séparée de la peau que par les tendons fléchisseurs et celui lu jarabicr antérieur. La méthode à lambeau est la seule que l'on emploie pour la désarticulation du pied.

Procédé à lambeau dorsal (Baudens). — Armé d'un petit couteau à amputation, le chirurgien en applique transversalement le tranchant sur le talon au niveau de l'insertion du tendon d'Achille sur le calcanéum, et divise tout jusqu'à l'os ; de chaque côté, il pratique une incision antéro-postérieure, suivant la limite des régions dorsale et plantaire, et s'arrêtant en avant à quelques millimètres en arrière des commissures interdigitales.

La section interne doit être faite un peu plus haut que l'externe, pour éviter d'avoir des portions de muscles plantaires dans le lambeau. Puis les extrémités antérieures de ces deux incisions sont transversalement réunies par une autre incision convexe en avant. Le lambeau ainsi délimité est soulevé et disséqué d'avant en arrière jusqu'au niveau de l'articulation. 11 faut avoir soin dans cette dissection de détacher des os et de laisser adhérents à la peau les tendons, le muscle pédieux et surtout l'artère pédieuse. On coupe alors la partie antérieure de la capsule et avec la scie agissant transversalement, on résèque les malléoles et le bord postérieur de la mortaise tibiale. Enfin on achève la division des parties molles qu'a épargnées la scie, et l'on termine parla section du tendon d'Achille.

Lambeau "plantaire (Syme). — • Ce chirurgien fait une incision courbe à convexité antérieure dont les extrémités répondent aux pointes des malléoles, et la partie moyenne s'arrête à égale dis^ tance de la malléole externe et de la tête (the head) du cinquième métatarsien (l'auteur désigne ainsi sans doute l'extrémité postérieure de cetos). 11 fait ensuite sur la face plantaire une incision convexe en avant, partant des mêmes points et dont la partie antérieure s'arrête au même niveau. Il dissèque les deux lambeaux jusque vis-à-vis de l'articulation, en prenant garde, lorsqu'il agit sur le lambeau plantaire, de couper la tibiale postérieure avant sa division en plantaire interne et plantaire externe. Selon que les surfaces articulaires du tibia et du péroné sont

saines ou malades, il résèque seulement les malléoles ou enlève la surface articulaire tout entière.

Pirogoff pratique une opération qui a une grande analogie avec la précédente et n'en diffère qu'en ce qu'il laisse une partie du calcanéum dans le lambeau plantaire. Voici comment il procède : il fait une incision convexe en avant, allant du sommet d'une malléole à l'autre, et dont il réunit les deux extrémités par une incision qui coupe transversalement la plante du pied. Il soulève le petit lambeau antérieur, entre dans l'articulation tibio-tarsienne, scie les deux malléoles, et, en dernier lieu, scie le calcanéum perpendiculairement à sa longueur et immédiatement en arrière de l'astragale. Il applique ensuite la surface de section du calcanéum contre la surface articulaire du tibia et fait quelques points de suture.

Procède de Jules Roux. — Du bord externe du tendon d'Achille ou, si l'on aime mieux, de l'extrémité postérieure de la face externe du calcanéum, il fait partir une incision qui passe audessous de la malléole externe, à un centimètre au-dessous de l'articulation tibio-tarsienne et aboutit à quelques millimètres au devant de la malléole interne. De ce point, elle descend transversalement au-dessous du pied, parvient à la face externe du calcanéum et remonte obliquement jusqu'au point de départ. Cette incision divise tout jusqu'aux os. A la partie antérieure, le chirurgien dissèque les parties molles en raclant les os jusqu'au niveau de l'article. Il sectionne alors les ligaments latéraux qui émanent des malléoles, et, le pied étant luxé en dehors et porté en avant, coupe le tendon d'Achille à son insertion calcanéenne. Il porte ensuite le bistouri au-dessous de la malléole interne et détache les parties insérées sur la face interne et la grosse tubérosité du calcanéum. 11 termine enfin par la résection isolée des malléoles ou mieux de la portion horizontale de la face articulaire du tibia, sans que cette surface soit entamée par la scie.

On peut, pour disséquer le lambeau plantaire, faire une sorte de tour de maître consistant à contourner le calcanéum avec le couteau tenu à peu près parallèlement à cet os, dont on détache ainsi les parties molles,

Procédé de Rossi et de Blandin. — Ils formaient doux lambeaux latéraux parlant en avant, du cou-de-pied, descendant jusqu'à la

limite inférieure du tarse ou au commencement du métatarse et venant se terminer à la pointe du talon en passant à deux ou trois travers de doigt au-dessous des malléoles. Soupart a proposé une série de quatre procédés dans lesquels on prend le lambeau en dedans, en dehors, sur le dos ou sur la plante du pied, selon l'état des parties molles.

Sédillot taille un lambeau interne de la façon suivante : une incision comprenant la demi-circonférence antérieure du pied est pratiquée à trois travers de doigt en avant des malléoles. Une deuxième, partie du bord externe de la première, est conduite transversalement sous la malléole péronière jusqu'au bord interne du tendon d'Achille que l'on sectionne. On désarticule par le côté externe, et on termine en taillant un lambeau quadrilaT tère, interne et plantaire, et en enlevant les malléoles.

Du reste, quel que soit le procédé mis en usage, on doit réséquer les malléoles.

Le procédé de Baudens donne un lambeau qui s'applique par son propre poids, mais qui est trop mince.

Les meilleurs procédés sont, sans contredit, ceux à lambeau plantaire, bien qu'ils donnent lieu à la formation d'une sorte de clapier où séjourne le pus. Les procédés de Roux et de Sédillot sont les meilleurs; ils sont d'une exécution moins difficile que celui de Syme. On peut aussi très-bien appliquer à la désarticulation tibio-tarsienne un procédé analogue à celui que Verneuila mis en usage pour l'amputation sous-astragalienne.

DÉSARTICULATION DU GEXOU.

Les deux condyles fémoraux sont reçus dans les cavités glénoïdes du tibia accrues par les cartilages semi-lunaires. La rotule développée dans le tendon des extenseurs qui, au-dessous d'elle, prerd le nom de ligament rotulien, sert à combler le vide que laissent en avant le tibia et le fémur.

Ce tendon en avant, un ligament postérieur formé de fibres entre-croisées en divers sens, un ligament latéral externe, un

interne, des expansions aponévrctiques, tels sont les liens périphériques destinés à maintenir les os en contact. Il existe en outre deux ligaments intra-articulaires ou ligaments croisés, très-forts, étendus entre le fémur et le tibia. Une très-grande synoviale favorise les mouvements. L'artère poplitée est en rapport avec la partie postérieure de l'articulation. L'interligne articulaire est assez facile à trouver pour qu'il ne soit point nécessaire d'indiquer des points de repère à cet effet.

On a employé pour cette amputation les méthodes circulaire, à lambeau et elliptique.

Méthode circulaire. — Cornuau faisait à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de l'article une incision circulaire étendue jusqu'aux os. Il formait ainsi une manchette qu'il disséquait et relevait jusqu'au niveau de l'interligne articulaire.

Velpeau ne divisait et ne disséquait que la peau etlepannicule graisseux qui la double.

Méthode à lambeau. — Hoin commençait par couper transversalement et d'un seul coup la peau et le ligament rotulien audessous de la rotule; puis, faisant fléchir la jambe, il divisaitles parties latérales, entrait dans l'article, sectionnait les ligaments latéraux et croisés et enfin, traversant l'articulation, taillait d'avant en arrière et de haut en bas un lambeau postérieur.

Bfandin taillait par ponction un large lambeau à la partie postérieure du genou, coupait circulairement la peau des parties antérieure et latérales, et faisant ensuite fléchir et tirer un peu la jambe par en bas, il traversait le genou d'arrière en avant. Il avait soin de perforer le lambeau pour le passage des ligatures et pour l'écoulement du pus.

Smith faisait deux lambeaux, l'un antérieur, l'autre postérieur, et Rossi, deux lambeaux latéraux.

Méthode elliptique (Baudens). — Le chirurgien fait d'abord une section elliptique delà peau descendant en avant à cinq travers de doigt au-dessous de l'extrémité inférieure de la rotule et en arrière à trois travers seulement. Il divise la peau en avant et sur les parties latérales, mais sans toucher à la partie posté-

Planche XXIV.

Fi g. 1. — Désarticulation du pied (procédé de Jules Roux). Fig. 2. — Désarticulation du genou (procédé» de Baudens), Fig. 3. — Désarticulation de la hanche (procédé de Baudens).