PI.XXIV
Fig.l
AMPUTATIONS. loi
Heure. Il plonge ensuite le couteau entre les surfaces articulaires et coupe tous les ligaments jusqu'à ce qu'il soit arrivé au ligament postérieur : à ce moment, un aide comprime l'artère poplitée entre ses doigts, et le chirurgien, rasant la face postérieure du tibia et du péroné pour en détacher les muscles de cette région, les divise au niveau de la peau et termine ainsi l'opération.
Tout le monde est d'accord aujourd'hui pour laisser la rotule dans le moignon, contrairement aux préceptes de J.-L. Petit et de Brasdor. Pour les cartilages semi-lunaires, les avis sont partagés, certains chirurgiens prescrivant de les enlever, d'autres au contraire recommandant de les conserver appliqués sur les condyles fémoraux.
La méthode circulaire est d'une exécution difficile et donne une cicatrice mal placée. Les doubles lambeaux antérieur et postérieur ou latéraux participent à ce dernier inconvénient.
Le procédé à lambeau postérieur donne un lambeau fort difficile à maintenir et à la base duquel il doit se former un véritable clapier, accident auquel Blandin, comme je viens de le dire, avait cherché à obvier en pratiquant une perforation à ce niveau.
En somme, la méthode elliptique, telle que la pratique Baudens, a sur toutes les autres une incontestable supériorité. La cicatrice se trouve en arrière et le moignon repose sur des téguments épais et résistants.
DÉSARTICULATION COXO-FÉMORALE.
Une tête hémisphérique et une cavité semblable augmentée par le bourrelet cotyloïdien et creusée dans le fond d'une dépression destinée à loger un peloton de tissu adipeux, telles sont les surfaces articulaires, exactement emboîtées. Une capsule fibreuse assez épaisse, doublée en avant par le ligament des frères Weber , contribue à les maintenir en contact , tandis que le ligament interarticulaire (ligament rond) permet un certain écartement entre ces surfaces. Les muscles ambiants
et surtout la pression atmosphérique viennent puissamment en aide à ces liens fibreux de l'articulation.
Je n'ai pas besoin de rappeler ici l'expérience si connue des frères Wcber, qui prouve que la pression atmosphérique suffit à fixer la tôle fémorale dans la cavité cotyloïde, alors que tous les muscles et les ligaments ont été détruits.
En somme, on ne doit pas oublier que, lorsqueles muscles périphériques, la capsule et le ligament de Wcber ont été divisés, il faut encore exercer une assez forte traction pour écarter les surfaces articulaires, bien que le ligament rond ait une longueur suffisante pour permettre entre elles un écartement considérable. En avant, l'articulation n'est séparée de l'artère crurale que parle muscle pectine, et cependant, l'espace entre l'articulation et Tartère est suffisant pour passer entre les deux un couteau et ouvrir l'article sans léser ce vaisseau. Le point de repère suivant peut, au besoin, servir à reconnaître exactement le siège de l'article : la cuisse étant dans l'extension, si l'on réunit par une ligne l'épine iliaque a'ntéro-supérieure et celle du pubis, et que sur le milieu de cette ligne on élève une perpendiculaire rasant la face antérieure de la cuisse , l'articulation se trouve sur cette seconde ligne immédiatement au-dessous de sa naissance.
On a employé pour cette amputation les méthodes circulaire, à lambeau, ovalaire.
Méthode circulaire. — L'artère étant comprimée sur le pubis, Abernethy divisait d'abord circulairement la peau, puis les muscles, à quelques centimètres au-dessous de l'article; il liait toutes les artères ouvertes, disséquait les chairs appliquées sur le fémur, les faisait relever, coupait la capsule, le ligament rond et désarticulait
Graefe, à l'aide d'un large couteau, divisait la peau et les muscles de façon à avoir un cône creux.
Méthode à lambeau. — Un seul lambeau. — Lambeau antérieur. — Procédé de Lalouette. — Le malade couché sur le côté sain et l'artère comprimée par un tourniquet, le chirurgien fait une incision commençant à la partie supérieure et externe du grand trochanter et allant se rendre à la tubérosité ischiatique, inci-
sion qui comprend toute l'épaisseur des chairs et découvre l'articulation. Le membre à enlever est mis dans la rotation en dedans, et le chirurgien, s'armant d'un bistouri bo tonné, coupe la partie postérieure et externe de la capsule et le ligament interarticulaire. La cuisse est alors fortement fléchie pour favoriser la luxation, et le couteau, porté entre les surfaces articulaires et venant ensuite longer le fémur en dedans, sort, après avoir taillé un lambeau interne de quatre travers de doigt environ.
Procède deManec{côtè gauche). — Il plonge le couteau au milieu de l'espace situé entre l'épine iliaque antéro-supérieure et le grand trochanter, et vient en passant au devant et au dedans du fémur, le faire ressortir au niveau de la partie antérieure de la tubérosité sciatique ; alors le glissant de haut en bas et de dehors en dedans entre l'os et les parties molles, il forme un lambeau à bord arrondi et regardant en bas et en dehors. Un aide relève ce lambeau et comprime ou lie l'artère; puis le reste des parties molles de la cuisse est divisé par une section demi-circulaire, ou bien le chirurgien désarticule et termine en coupant les parties posté ro-externes. Quand on agit sur le membre droit, on enfonce le couteau au côté interne pour le faire ressortir en dehors.
Baudens fait retirer la peau de l'aine en arrière, par un aide, et lui-même, de la main gauche, ramène en les fronçant les téguments vers la partie centrale. Il plonge la pointe d'un long couteau dans l'espace compris entre l'épine iliaque antérosupérieure et le grand trochanter, pour raser le col du fémur, ouvrir l'articulation et le faire ressortir à un demi-pouce en avant delà partie moyenne de la branche ascendante du pubis. Il taille ainsi un grand lambeau antérieur. Un aide comprime alors avec les doigts l'artère fémorale comprise dans le lambeau, et l'opérateur désarticule et sectionne les parties molles postérieures au niveau du pli fessier. Dans ce dernier temps, il incline le couteau de façon à diviser la peau plus bas que les muscles.
Lambeau interne (Delpech). — Delpech commençait par lier
iM MANUEL D'OPERATIONS CHIRURGICALES.
l'artère crurale au-dessous du ligament de Fallope, il enfonçait ensuite d'avant en arrière le couteau contre la faceinternedu col du fémur, traversait toute l'épaisseur de la cuisse et taillait de
haut en bas un lambeau suffisamment long pour recouvrir la plaie. La cuisse était alors portée en dehors et le chirurgien désarticulait de dedans en dehors et divisait de dehors en dedans les parties molles delà région externe, suivant une ligne semilunaire située à quelques millimètres au-dessous de l'article.
Procèdes à deux lambeaux. — Antérieur et postérieur. — Plantade faisait partir du niveau de l'articulation deux incisions longitudinales , placées l'une en dedans et l'autre en dehors de la cuisse.
Il réunissait leur extrémité inférieure par une incision transversale, et circonscrivait ainsi un lambeau, dont la longueur était de neuf à douze centimètres suivant les cas; il disséquait ce lambeau jusqu'à l'article, en rasant l'os, désarticulait d'avant en arrière, et terminait en formant un petit lambeau postérieur très-court.
Béclard. — L'artère étant comprimée au pli de l'aine, et les bourses relevées, il mettait la cuisse à enlever (cuisse gauche) dans une demi-abduction; puis, placé lui-même en dehors, il enfonçait, de dehors en dedans, un long couteau interosseux, à trois centimètres au-dessus du sommet du grand trochanter, et, rasant l'os, le faisait ressortir en dedans, au niveau de la racine de la cuisse ; il faisait ensuite descendre le couteau jusqu'à neuf centimètres environ au-dessous de l'article, et terminait là le lambeau antérieur.
Il ouvrait alors la partie antérieure de la capsule, désarticulait et rasant la partie postérieure du fémur taillait un lambeau postérieur de même longueur que l'antérieur.
Pour la cuisse droite , à moins d'être ambidextre , il faut se placer en dedans du membre, et enfoncer le couteau à la partie interne, pour le faire ressortir en dehors.
Lambeaux latéraux (Dupuytren). — Le chirurgien se met en dedans du membre, et, s'il est ambidextre, se sert de la main
droite pour le membre droit, et de la gauche pour le gauche. L'artère crurale étant comprimée sur le pubis, il fait une incision semi-lunaire, convexe en bas, commençant auprès de l'épine iliaque antéro-supérieure, et se terminant auprès de la tubérosité de l'ischion. Cette incision ne comprend que la peau. Sectionnant ensuite les muscles dans le même sens, l'opérateur forme un lambeau interne qu'un aide relève; il désarticule, traverse l'article et sort en formant un lambeau externe.
Lispratîc (coté gauche\ — Le malade est couché en supination, les tubérosités sciatiques débordant légèrement le plan du lit ; le membre à amputer est dans l'extension et clans l'attitude moyenne, entre l'adduction et l'abduction. Le chirurgien enfonce, au niveau de la partie antérieure de l'article et. d'avant en arrière, un long couteau interosseux, contourne la tête du fémur, et, inclinant le manche en dehors et en haut, fait ressortir la pointe à quelques millimètres au-dessous de la tubérosité sciatique; puis, faisant agir le couteau de haut en bas, il longe le fémur dans l'espace de six centimètres, et sort en formant ainsi un lambeau externe et postérieur.
L'opérateur, refoulant alors de la main gauche les parties molles en dedans, plonge la pointe du couteau au niveau du point de départ de l'incision initiale, et, l'enfonçant d'avant en arrière, la fait ressortir au point où cette même incision s'est terminée. Ensuite, rasant le fémur, il forme un lambeau de même longueur que l'externe; avant que les artères fémorale et fémorale profonde aient été divisées, un aide a introduit ses doigts dans la plaie, et comprime ces deux vaisseaux.il ne reste plus alors qu'à désarticuler.
Méthode ovalaire (procédé de Scoutctten). — Le malade est couché en travers sur le lit et repose sur le côté sain. Le chirurgien, placé derrière le membre à enlever (le gauche), commence l'incision à trois centimètres à peu près au-dessus du grand trochanter, et la conduit suivant une ligne oblique en bas, en dedans et en avant, située à quatre travers de doigt au-dessous du pli inguinal.
Arrivé au niveau de la partie interne de la cuisse, il se dirige
transversalement , c'est-à-dire perpendiculairement au fémur, et, lorsqu'il est parvenu au côté externe, il remonte pour rejoindre l'incision initiale à son point de départ, au-dessus du grand troehanter. Il est difficile que la section ainsi pratiquée divise tous les tissus jusqu'à l'os. Aussi doit-on y revenir et couper les muscles ou les portions de muscles qui n'ont pas encore été sectionnés. Il ne reste plus ensuite qu'à désarticuler.
Gornuau ne divisait les chairs de la partie interne qu'après avoir désarticulé.
Malgaigne faisait descendre de douze millimètres au-dessus du grand troehanter une incision longitudinale d'environ huit centimètres, divisant tout jusqu'à l'os. Du milieu ou de l'extrémité inférieure de cette incision, selon l'étendue de peau à conserver, il faisait partir en avant et en arrière deux incisions obliques qui formaient la partie supérieure de l'ovale; il terminait comme ci-dessus.
La méthode circulaire est mauvaise à tous égards. Difficile à pratiquer, elle donne une plaie dont la direction diffère de celle du bassin. La méthode ovalaire donne un bon résultat, mais elle est d'une exécution longue et difficile. Lorsqu'on prend deux lambeaux latéraux, on a beaucoup de peine à les faire s'agglutiner. Si l'on taille un seul lambeau interne , comme dans le procédé de Delpech , il est très-malaisé de le maintenir appliqué.
Les deux lambeaux antérieur et postérieur valent mieux, mais le procédé d'élection est sans contredit celui à lambeau antérieur. Ce lambeau s'applique par son propre poids, est formé de parties charnues et vasculaires, et la suppuration peut s'écouler facilement par la ligne de réunion située à la partie la plus déclive.
L'hémostase préventive constitue un point important de l'amputation coxo-fémorale. L'écoulement sanguin, se faisant par l'artère crurale, est en effet presque subitement mortel; aussi, quoique la ligature préalable de l'artère soit une complication ajoutée à l'opération, il faut y recourir toutes les ibis qu'on n'aura pas des aides suffisamment exercés pour comprimer efficacement ce vaisseau sur le pubis et le saisir plus tard avec les doigts au moment de sa division.
