PL. XXV

vrir la synoviale du carpe et prévient les dangers attachés à cette ouverture.

Pour le premier métacarpien, on peut employer la méthode à lambeau ou la méthode ovalaire.

Dans le premier cas, le lambeau est pris sur le côté externe (radial). Il doit descendre à quelques millimètres au-dessous de l'articulation métacarpo-phalangienne. On le taille par transfixion ou, ce qui est plus sûr, de dehors en dedans.

Le lambeau taillé, on divise les parties molles sur le côté interne du métacarpien à partir de la base du lambeau, ce que l'on peut faire par transfixion ou de dehors en dedans. On achève de couper les chairs demeurées adhérentes à l'os, et on sectionne ce dernier.

Pour que le lambeau s'applique mieux, il est de règle de faire la section osseuse, non pas perpendiculaire à la section de l'os, mais oblique de haut en bas et de dehors en dedans. Aussi, quand on isole l'os des parties molles, doit-on le dénuder dans une hauteur moindre en dedans qu'en dehors.

La méthode ovalaire se pratique comme s'il s'agissait d'enlever le métacarpien tout entier, avec cette différence que la queue de la raquette ne commence qu'au niveau du point où l'os doit être scié, section qui se fait obliquement ainsi que je viens de l'indiquer.

Amputation du cinquième métacarpien. — On peut appliquer au cinquième métacarpien tout ce que je viens de dire pour le premier.

Je n'ai pas besoin d'insister pourfaire remarquer qu'ici le lambeau, si l'on en forme un, sera pris en dedans, et que l'os devra être scié dans une direction oblique, de haut en bas et du bord cubital vers le bord radial de la main.

Il serait, je crois, superflu de donner une description spéciale des amputations du deuxième, du troisième, du quatrième métacarpien. La section des parties molles ne diffère que par l'étendue de celle mise en usage pour la désarticulation de ces mêmes os. On emploie soit la méthode ovalaire, soit celle à lambeau. Quand on a recours à la première pour le deuxième métacarpien, on met la queue de la raquette en dehors ; si on la met en

usage pour le troisième ou le quatrième, c'est sur le dos que commence l'incision. Le chirurgien doit enlever aussi peu de téguments que possible, car on comprend qu'ici on ne peut rapprocher les doigts voisins.

Lorsque l'on use de la méthode à lambeau, on forme les deux lambeaux latéraux de dehors en dedans ou par transfixion . On protège les parties voisines avec une lamelle de bois, de carton ou de métal. Dans la section de ces os, la scie à chaîne est préférable aux cisailles. Le deuxième métacarpien doit être scié obliquement de haut en bas et de dehors en dedans comme celui du pouce. Pour le troisième et le quatrième, il est indifférent de faire la section oblique dans un sens ou dans l'autre.

L'amputation simultanée de deux ou de trois métacarpiens dans la continuité, se faisant par des procédés identiques à ceux mis en usage pour les désarticulations, n'exige pas une description nouvelle.

L'amputation simultanée des quatre derniers métacarpiens dans la continuité peut se faire par la méthode circulaire, la méthode à lambeau, et enfin la méthode elliptique.

Si l'on emploie la méthode circulaire pour un cas où la section doit porter au-dessous de la commissure interdigitale du premier espace, il n'y a, la peau étant préalablement rétractée par un aide, qu'à la diviser circulairement. Quelques coups de bistouri suffisent pour former une manchette suffisante. Lorsqu'au contraire la section doit porter au-dessus de la commissure du premier espace interdigital, on enfonce perpendiculairement le bistouri d'avant en arrière et le tranchant en avant dans le premier espace interosseux, au niveau du point où doit être pratiquée cette section ; puis on le fait cheminer en suivant le côté externe du deuxième métacarpien, jusqu'à ce qu'il sorte au niveau du côté externe de l'articulation métacarpo-phalangienne du second droit.

On fait écarter le pouce et on agit ensuite comme ci-dessus.

Lorsqu'on emploie la méthode à lambeau, on peut faire un seul lambeau palmaire, suffisamment grand pour recouvrir à lui seul la solution de continuité ou bien en tailler deux plus petits, un sur le dos et l'autre sur la paume de la main.

Pas n'est besoin, je suppose, de dire que ces lambeaux doivent être taillés de dehors en dedans.

Enfin, si l'on a recours à la méthode elliptique, la concavité de l'ellipse doit être placée sur la face dorsale et le côté convexe, du côté de la paume.

Quand on a divisé les téguments, on coupe les tendons et les muscles interosseux avec un bistouri assez étroit pour pouvoir s'engager dans l'intervalle qui sépare les métacarpiens entre eux.

Lorsque les os sont suffisamment dénudés, le chirurgien se servant, pour faire rétracter les chairs, d'une compresse à cinq chefs dont les trois moyens sont engagés dans les second, troisième et quatrième espaces interosseux, le chirurgien, dis-je, pratique la section des os, soit avec les cisailles, soit, ce qui vaut mieux, avec la scie.