AMPUTATION DE I/AVANT-BRAS

Constitué par le radius et le cubitus, recouverts de vingt muscles qui, la plupart, dans la partie inférieure de ce segment du membre fhoracique, donnent naissance à des tendons enveloppés de gaines séreuses, l'avant-bras est parcouru par deux artères principales, la radiale et la cubitale, donnant naissance à des branches, parmi lesquelles les plus importantes sont les interosseuses antérieure et postérieure. Il est animé par les nerfs médian, cubital et radial, tandis que le musculo-cutané et le brachial cutané interne innervent les téguments. Dans son tiers supérieur, l'avant-bras est à peu près cylindrique, à sa partie moyenne il prend une forme un peu conique, et enfin en bas le diamètre transverse prédomine sur l'antéro-postérieur.

Quelques chirurgiens, Larrey entre autres, rejettent l'amputation pratiquée au tiers inférieur, à cause de l'absence de muscles à ce niveau et du danger que doit faire courir au malade la lésion des gaines tendineuses si nombreuses en ce point, raisons très-peu concluantes aux yeux de la majorité des opérateurs qui ne craignent pas d'amputer à la partie inférieure. Lisfranc a adopté une opinion mixte et dit que l'amputation ne doit pas

16i MANUEL D'OPERATIONS CHIRURGICALES.

porter sur les six centimètres de la longueur de l'avant-bras qui sont au-dessus de l'articulation du poignet,

On emploie pour l'avant-bras la méthode circulaire ou celle à lambeau.

Pour diviser les parties molles, le chirurgien prend la position qui lui convient le mieux, se place à volonté en dedans ou en dehors, ou bien au bout du membre, ce qui est plus commode lorsqu'on fait des lambeaux; mais, quand vient le moment de scier les os, il doit se mettre en dedans pour des raisons que j'ai déjà signalées. Si l'on pratique la méthode circulaire, l'avant-bras à enlever doit, pendant toute la durée de l'opération, être placé dans une position moyenne entre la pronation et la supination, afin que les os et les chairs soient coupés au même niveau. Quand on forme des lambeaux, il n'en faut pas moins, pour scier les os, donner au membre la position que je viens de signaler, car, sans cela, si l'on sciait dans la pronation ou la supination complètes, on s'exposerait à voir, dans la position inverse, un des deux os dépasser son congénère.

Méthode circulaire. — La peau rétractée par un aide et incisée circulairement, le chirurgien peut ou former une manchette en la renversant et la disséquant ou bien se contenter de détacher, à l'aide de quelques coups de bistouri, ses adhérences aux parties profondes. Ensuite, il coupe circulairement les chairs en tenant le couteau perpendiculairement à l'axe de l'avant-bras s'il opère sur la partie inférieure, en dirigeant au contraire le tranchant vers l'épaule quand il ampute dans la moitié supérieure.

Au tiers inférieur, on a quelquefois une certaine peine à diviser les tendons qui fuient devant le couteau ; on peut alors glisser l'instrument au-dessous d'eux et les sectionner de dedans en dehors.

Cela fait, on pratiquait autrefois le huit de chiffre avec un couteau interosseux, et voici comment on exécutait cette manœuvre : le chirurgien que je suppose placé en dedans du membre appuyait le talon du grand tranchant du couteau interosseux sur la face postérieure du cubitus (l'avant-bras étant, comme je l'ai dit, dans une position intermédiaire à la pronation et à lasupi-

AMPUTATIONS. 16a

nation), puis il le retirait de bas en haut en le faisant aussi porter sur le radius. Quand la pointe du couteau était arrivée au niveau de l'espace interosseux, elle était enfoncée dans cet espace, jusqu'à ce que le couteau fût enclavé entre les deux os ; on le retirait en appliquant le grand tranchant sur le radius autour duquel on le faisait tourner. Ensuite, sans que le couteau abandonnât le radius, il était porté transversalement sur la face antérieure de l'avant-bras. Lorsque la pointe était parvenue au niveau de la partie antérieure de l'espace interosseux, on l'y enfonçait d'avant en arrière jusqu'à ce que ia lame fût arrêtée. On la retirait alors et on faisait tourner la pointe autour du cubitus, de façon à achever avec le dos tranchant de l'instrument la section des parties musculaires qui auraient pu demeurer intactes sur la face interne du cubitus. Le couteau se trouvait ainsi avoir décrit une figure qui ressemble au chiffre 8. On a laissé de côté aujourd'hui cette manœuvre moins utile que prétentieuse, et on se contente de diviser, avec un peut couteau que l'on enfonce dans l'espace interosseux, le ligament qui le comble et les chairs qui n'ont point encore été sectionnées, tant en avant qu'en arrière. Gela fait, on passe avec des pinces ou une sonde, etc., entre les deux os, le chef moyen d'une compresse à trois chefs que l'on a préalablement préparée, et, les parties molles étant ainsi relevées et protégées, on scie les os.

Méthode à lambeau. — On peut tailler un seul lambeau ou bien en former deux. Lorsqu'on n'en fait qu'un on le prend à la partie antérieure et on le taille, soit par transfixion, après avoir fait la voie du couteau, soit, ce qui vaut mieux, de dehors en dedans, en le dessinant d'abord et le disséquant ensuite. Quand on a recours à la transfixion, on rétracte les chairs en avant, pour que la base du lambeau soit bien large et recouvre bien les os ; si on le taille de dehors en dedans, il faut, quand on le dessine, commencer et terminer la section à la jonction des faces latérales avec la face postérieure de l'avant-bras. Ensuite on réunit en arrière, par une incision transversale, les deux côtés de la base du lambeau que l'on fait relever par un aide, on achève la division des parties molles et on termine comme cidessus.

Planche XXVI,

Fig. 1. — Amputation de l'avant -bras à lambeau antérieur.

Fig. 2. — Amputation de Pavant-bras par le procédé mixte de Richet.

Fîg. 3. — Amputation du bras à deux lambeaux (antérieur et postérieur)

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Lorsqu'on prend un lambeau en avant et l'autre en arrière, on peut aussi les tailler de dehors en dedans ou de dedans en dehors. On recommande de commencer toujours par le lambeau antérieur ou palmaire, parce que celui-là une fois taillé, il est plus facile d'attirer les parties molles en arrière pour former un lambeau postérieur suffisamment charnu. Pour tailler le lambeau antérieur, certains auteurs prescrivent de mettre l'avantbras en supination, et de le placer en demi-pronation, quand on en vient au lambeau postérieur. Il est plus prudent d'adopter cette dernière position pour tailler les deux. On est ainsi moins exposé à avoir des lambeaux inégaux. Si on les forme par transfîxion, il faut, au moment où l'on enfonce le couteau derrière les os de l' avant-bras pour commencer à tailler le lambeau postérieur, il faut, dis-je, retirer ou faire retirer fortement la peau en arrière pour que la pointe du couteau ne la perce pas avant d'avoir atteint de l'autre côté la base du lambeau antérieur.

Procédés mixtes. — Sédillot commence parfaire deux lambeaux très-petits et très-minces, puis il coupe circulairementles chairs profondes le plus haut possible et obliquement de bas en haut.

Richet fait l'inverse, c'est-à-dire, qu'après avoir amputé circulairement la peau et formé une manchette, il taille par transfixion deux petits lambeaux musculaires.

Après l'amputation de l'avant-bras, il faut lier la radiale, la cubitale et les deux interosseuses.

La méthode à deux lambeaux expose à la saillie des os qui se trouvent placés aux extrémités de la base des lambeaux ; celle à un seul lambeau antérieur vaut mieux. Mais, en somme, la méthode d'élection est la circulaire. On peut l'exécuter telle que je l'ai décrite ou bien recourir, si l'on veut, aux procédés mixtes de Sédillot et de Richet qui ne sont guère, du reste, applicables que dans les deux tiers supérieurs de l'avant-bras.

Dans les deux tiers inférieurs de sa longueur, l'humérus est entouré par des muscles qui, presque tous, prennent sur lui des points d'insertion, et dont, par conséquent, la rétraction n'est

point à redouter. Seul, le biceps s'étend de l'épaule à Pavantbras et ne contracte pas d'adhérence avec l'humérus, ce qui lui permet de se rétracter dans une plus grande étendue.

Lorsqu'on opère sur le tiers supérieur du bras, les conditions ne sont plus les mêmes, car, à ce niveau, les muscles sont doués, en vertu de leurs insertions, d'une puissance de rétraction considérable.

L'amputation à la hauteur du deltoïde (amputation intradeltoïdienne), repoussée par quelques chirurgiens, entre autres par Larrey, comme laissant un moignon inutile et gênant, et en outre exposant à l'arthrite suppurée de l'articulation scapulohumérale, est en somme passée dans la pratique. (Voir, à ce sujet, mon mémoire sur l'amputation intra-deltoïdienne.)

On peut employer, pour amputer le bras, la méthode circulaire, celle à lambeau, une méthode mixte et enfin la méthode ovalaire.

Il est bon de se placer en dehors du membre à enlever. On peut cependant se mettre en dedans, quand on opère sur le bras gauche et à la partie inférieure.

Méthode circulaire. — Dans un premier temps, on divise circulairement la peau. Cette membrane est assez lâchement fixée à l'aponévrose pour que les tractions de l'aide qui tient le membre au-dessus, aidées de quelques coups de bistouri, suffisent pour la faire remonter à une hauteur convenable. Nous conseillons donc de former une manchette, mais sans la renverser de façon à mettre sa face profonde en dehors.

Dans le second temps, on divise circulairement l'aponévrose et les muscles jusqu'à l'os; le biceps se rétracte, et l'on pratique alors, à la hauteur à laquelle il s'est arrêté, une nouvelle section circulaire, en dirigeant le tranchant du couteau vers la partie supérieure du membre.

Dans le second temps, au lieu de couper tous les muscles, on pourrait se contenter de diviser l'aponévrose et le biceps, ainsi que le recommandait S. Gooper.

Lorsqu'à la fin de l'opération, on craint de n'avoir pas assez de chairs pour recouvrir convenablement l'os, on peut le dénuder dans une certaine hauteur avec un bistouri dont on dirige la

pointe vers l'épaule, avant de pratiquer la section du périoste. Avant de scier, on doit bien s'assurer que le nerf radial, logé dans la gouttière de torsion de la face postérieure de l'humérus, a été complètement divisé et est suffisamment protégé par la compresse fendue dont on se sert pour rétracter les chairs.

On a, après l'opération, à lier l'humérale, presque toujours aussi l'humérale profonde, avec laquelle on doit bien se garder de comprendre le nerf radial qui l'accompagne. Il faut encore souvent lier d'autres branches moins importantes.

Méthode à lambeau. — Sabatier a proposé, pour l'amputation à la partie supérieure, de former un lambeau externe et quadrilatère circonscrit par une incision transversale s'étendant jusqu'à l'os, un peu au-dessus de l'extrémité inférieure du deltoïde, et deux incisions longitudinales pratiquées le long des bords antérieur et postérieur de ce muscle. Les deux côtés de la base du lambeau sont réunis par une section transversale divisant les parties molles en dedans.

Lorsqu'on opère au-dessous du deltoïde, on peut aussi tailler un seul lambeau pris, soit en avant, soit en arrière.

Procède à deux lambeaux. — Vermale formait de dedans en dehors deux lambeaux latéraux.

Langenbeck taillait de dehors en dedans d'après son procédé habituel déjà décrit (avec le tranchant du couteau), un lambeau antérieur et un lambeau postérieur, tandis que Klein formait les mêmes lambeaux de dedans en dehors. Quand on fait un lambeau antérieur et un postérieur, il faut que le premier soit plus long, en raison de la rétraction plus grande des muscles en avant.

Les lambeaux achevés, on doit diviser circulairement, à leur base, les fibres musculaires demeurées intactes et le périoste.

Méthode mixte. — Sédillot taille par ponction deux lambeaux latéraux qu'il forme courts et peu épais (le lambeau interne ne doit pas comprendre l'artère numérale) ; puis, les lambeaux relevés, il coupe circulairement au niveau de leur base les parties molles restées intactes.

Méthode ovalaire. — Pour amputer l'humérus au niveau de l'aisselle, Guthrie employait un procédé analogue à celui qu'il mettait en usage pour la désarticulation scapulo-humérale, en ayant soin cependant de placer à une certaine distance, au-dessous de l'acromion, le sommet du \ dont les deux branches, en s'écartant, venaient tomber sur les bords antérieur et postérieur de l'aisselle, et étaient réunies à ce niveau par une section circulaire.

Ici, on peut dire que tous les procédés sont bons,

Si l'on opère sur la portion axillaire du bras, on aura recours à la méthode ovalaire ou au procédé de Sabatier.

Il faut, dans ce cas-là, lier l'humérale immédiatement après sa section et sans attendre que l'humérus soit scié, car on ne peut, à cette hauteur, la comprimer d'une manière efficace.