AMPUTATION A LA BASE DES MALLÉOLES

Pratiquée par Guérin à l'aide d'un procédé en tout semblable à celui que Jules Roux emploie pour la désarticulation du pied, avec la seule précaution de faire remonter les incisions au niveau de la base des malléoles, cette amputation n'a guère de raison d'être. Elle a sur la sus-malléolaire le désavantage de produire la section des os dans un point où le tissu spongieux est trèsdé veloppé.

AMPUTATION SUS-MALLEOLAIRE.

Elle peut se faire par la méthode circulaire, la méthode à lambeau et la méthode elliptique.

Méthode circulaire. — Le chirurgien se place, pour commencer, en dedans ou en dehors du membre, peu importe, à la condition qu'il se mette en dedans quand le moment sera venu de scier les os. Il divise circulairement la peau, puis la dissèque et la relève dans une hauteur moindre en arrière qu'en avant (cinq centimètres environ en avant et trois en arrière).

Il coupe ensuite les muscles et les tendons.

Pour ce faire, au lieu de les sectionner circulairement et de dehors en dedans, il est plus sûr de faire glisser le couteau audessous d'eux et de les couper ainsi de dedans en dehors. On divise alors, avec la pointe du bistouri, les chairs placées dans l'espace interosseux qui, à ce niveau, est à peine de quelques millimètres et où il serait impossible d'enfoncer un couteau interosseux. La même raison fait qu'on se sert, pour rétracter, d'une compresse à deux chefs, et non à trois, comme lorsqu'on agit sur la partie supérieure de la jambe.

Amputation circulaire modifiée de Lenoir. — L'opérateur, placé en dedans du membre, pratique la division circulaire de la peau à quatre centimètres et demi au-dessous du point où doit être faite celle des os. Sur cette section circulaire, il fait ensuite tomber une incision verticale de quatre centimètres placée sur la face interne du tibia et près de sa crête.

Il a ainsi deux angles qu'il dissèque sans toutefois dépasser le tiers antérieur de la jambe. En arrière, il se contente de diviser quelques-unes des brides celluleuses qui fixent la peau sur les parties sous-jacentes, de façon qu'elle puisse remonter un peu. Lesangles de peau étant maintenus relevés, l'opérateur divise alors les chairs en portant le couteau sur la face externe du tibia et le ramenant à son bord interne, en lui faisant suivre dans son parcours la direction oblique qu'offre la manchette tégumentaïre.

Cette section ne porte en arrière que sur la couche musculaire superficielle. Il faut ensuite couper la couche musculaire profonde à la hauteur à laquelle l'aide a relevé la superficielle.

Le reste de l'opération ne présente rien de particulier.

Méthode à lambeau. — Salemi formait un lambeau postérieur; Sédillot taillait un lambeau oblique, soit en avant, soit en arrière.

Blandin, employant le procédé de Ravaton, faisait tomber sur une incision circulaire deux incisions verticales, l'une en avant, l'autre en arrière, et obtenait ainsi deux lambeaux latéraux.

On peut aussi former un petit lambeau en avant et un autre plus considérable en arrière. On taille le premier de dehors en dedans ; le second peut se faire de dedans en dehors.

Méthode elliptique- — Soupart dispose l'ellipse de façon à prendre le lambeau sur la partie antéro-externe du membre, tandis que c'est au contraire aux parties postérieures que l'empruntent Duval et Guyon.

Procédé de Marcellin-Duval. — Je signalerai d'abord en quelques mots la manière générale de procéder de l'habile chirurgien de Brest, dans ce qu'il appelle la méthode oblique-elliptique.

Il mesure la circonférence du membre au point précis où doivent être sciés les os ; cette donnée lui permet de calculer quelle sera la surface de section à recouvrir. Il a établi comme règle déplacer l'extrémité la plus élevée de l'ellipse à une longueur égale à deux fois celle du rayon au-dessous du point où sera faite la section des os. Il trace en général à l'encre ou au nitrate d'argent la ligne que doit suivre le couteau.

Voici comment il procède pour l'amputation sus-malléolaire : il commence par marquer d'un trait à l'encre sur la partie antérieure de la jambe le point où doivent être sciés les os. Cela fait, il mesure la circonférence du membre à ce niveau, en déduit la longueur du rayon et trace en avant un second trait situé plus bas et distant du premier d'une longueur double de celle du rayon.

C'est là qu'arrivera l'extrémité supérieure de l'ellipse. 11 in-

Planche XXIII,

Fig. 1. — Amputation sus-mail éolaire de la jambe (procédé de Lenoir).

Fig. 2. — Amputation sus-malléolaire de la jambe (procédé de Marcellin Du val).

Fig. 3. — Amputation de la jambe au lieu d'élection ; méthode à lambeau (externe).

Fig 4. — Amputation de la cuisse à lambeau (antérieur).