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Fig.2

dique ensuite à l'encre le point où s'arrêtera son extrémité inférieure, lequel se trouve à la limite du talon et de la plante du pied.

Ces deux points extrêmes une fois établis, il achève de tracer l'ellipse que devra suivre le couteau et qui croise obliquement les malléoles.

Cela fait, avec un fort scalpel à tranchant convexe, le chirurgien divise la peau en commençant par le talon et suivant le tracé qu'il a préalablement dessiné.

Les téguments sectionnés, il coupe le tendon d'Achille à son insertion sur le calcanéum et le sépare par une rapide dissection, dans une certaine hauteur, des muscles de la couche profonde.

Puis il dissèque la peau sur les côtés et en avant et la fait relever dès que cela est possible.

Il forme alors un petit lambeau musculaire antérieur à l'aide de deux incisions longitudinales, l'une interne longeant le bord antérieur du tibia et la seconde la partie antérieure du péroné, incisions qui sont réunies par une troisième transversale.

Des deux incisions longitudinales, l'interne n'intéresse que l'aponévrose, l'externe divise les insertions de l'extenseur commun des orteils et de l'extenseur propre du gros orteil ; la section transversale divise les muscles, les vaisseaux et les nerfs de la région jambière antérieure.

Le chirurgien détache en quelques coups de scalpel ce lambeau qui a à peu près trois centimètres de long ; un aide le relève et on lie l'artère tibiale antérieure.

Le lambeau musculaire postérieur est circonscrit, comme l'antérieur, par trois incisions, deux longitudinales, dont l'interne rase en arrière le bord interne et la face postérieure du tibia, tandis que l'externe longe la partie postérieure du péroné et divise les insertions du court péronier latéral, et enfin une transversale, faite le plus bas possible. Cette dernière sectionne les deux péroniers latéraux, le long fléchisseur commun, la jambier postérieur, les vaisseaux péroniers, ainsi que les vaisseaux et le nerf tibiaux postérieurs.

Ce lambeau est détaché de bas en haut dans l'étendue de six centimètres environ, et il ne reste plus alors qu'à scier les os.

Procédé de Félix Guyon. — Une incision à concavité inférieure est commencée sur la face antérieure de la jambe, à trois travers de doigt de l'extrémité de la malléole interne.

Cette incision descend sur le côté interne et gagne l'axe de la malléole. Elle est continuée en obliquant légèrement jusqu'à la limite la plus inférieure du talon; là elle devient transversale, passe au point de jonction du talon et de la plante du pied et arrive au côté externe du membre. Elle remonte alors pour gagner obliquement le sommet de la malléole, puis la demi-circonférence à concavité inférieure primitivement tracée sur la face antérieure de la jambe.

Dans cette vaste ellipse, se trouve circonscrit un lambeau comprenant une portion des téguments des parties latérales de la jambe et tous ceux de la partie postérieure, plus le talon, sauf sa portion plantaire.

Ce lambeau est disséqué en commençant par le talon, et l'opérateur prend grand soin de détacher, en le décortiquant, le tendon d'Achille de ses insertions calcanéennes; puis, après avoir coupé latéralement les tendons qui se présentent, il relève le lambeau jusqu'à la limite supérieure de l'ellipse en le détachant des os de la jambe avec une rugine. L'amputation est alors achevée en coupant par transfixion les muscles des régions antérieures et en sciant les os comme à l'ordinaire.

Quoique presque identiques en apparence, les procédés de Duval et de Guyon présentent cependant d'assez notables différences, entre autres, la suivante : à la partie antérieure, Duval dissèque une manchette cutanée et taille un lambeau musculaire, tandis que Guyon coupe en avant la peau et les muscles au niveau auquel l'os doit être scié.

De tous les procédés d'amputation sus-malléolaire, les meilleurs sont, sans contredit, celui où l'on forme un petit lambeau antérieur et un grand lambeau postérieur et ceux de Duval et de Guyon. Ils donnent en effet un lambeau postérieur charnu et un moignon qui échappe à ces ulcérations rebelles si communes après les autres méthodes. Le lambeau antéro-externe de Soupart est loin d'offrir les mêmes avantages.

Lorsqu'on ampute dans la portion moyenne de la jambe, la

méthode préférable est celle à deux lambeaux antérieur et postérieur, le premier petit, le second plus étendu.

Les méthodes circulaire et elliptique sont cependant applicables.