AMPUTATION AU LIEU DÉLECTION

Le lieu dit d'élection est à quelques centimètres au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia.

On peut employer ici toutes les méthodes opératoires.

Méthode circulaire. — Pour la pratiquer, le malade étant couché sur le bord d'un lit ou d'une table, et la jambe étant maintenue par deux aides au-dessus et au-dessous du point où doit être faite la section , le chirurgien se place en dedans du membre. Cette position en dedans est de rigueur, sinon pour la section des parties molles, au moins pour celle des os, car, en sciant de dehors en dedans, l'opérateur fait, malgré lui, porter la pression principale de la scie sur le péroné et s'expose à produire des fractures.

J'ai pu constater deux fois cet accident en faisant l'autopsie de malades dont les os avaient été sciés de dehors en dedans par des opérateurs du reste fort habiles.

L'opérateur divise circulairement la peau à cinq travers de doigt (huit ou neuf centimètres) au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia ; puis il la dissèque, en la renversant en dehors, dans l'étendue de six à sept centimètres.

A la base de la manchette ainsi retroussée, il coupe circulairement les muscles, sectionne ensuite les chairs interosseuses avec un couteau à deux tranchants en faisant un huit de chiffre semblable à celui que j'ai décrit à propos de l'amputation clc l'avant-bras, huit de chiffre que l'on commence ici en portant d'abord le couteau sur le côté externe du péroné.

A l'aide d'une compresse à trois chefs dont le moyen est passé d'arrière en avant entre le tibia et le péroné, les chairs sont relevées et protégées, et il ne reste plus qu'à faire la section des os, en commençant et terminant par le tibia, comme on le fait à l'avant-bras pour le cubitus, car le péroné ne pourrait supporter seul l'action de la scie sans être exposé à se fracturer.

Telle est l'amputation circulaire que j'appellerai classique.

Pratiquée de cette façon, elle expose un peu à la saillie des os, ce qui, je dois le dire, n'a pas ici d'aussi fâcheuses suites qu'on pourrait se le figurer, car c'est sur la partie antérieure du genou que le membre repose sur le pilon qui est l'appareil le plus usité après cette amputation.

Néanmoins, on a proposé, pour parer à cet inconvénient, différentes modifications parmi lesquelles je citerai celle de Lisfranc qui relevait la manchette cutanée à deux centimètres moins haut en arrière qu'en avant, et celle de Michon, qui disséquait et retroussait la peau en avant seulement, la laissant en arrière adhérente à l'aponévrose, et faisant la section musculaire suivant la direction oblique qu'offrait la peau ainsi disposée. Il dirigeait en outre le tranchant du couteau vers la partie supérieure, de façon à former un petit lambeau musculaire aux dépens du soléaire et des jumeaux dont, pour le dire en passant, la rétraction est la principale cause de la saillie des os.

Pour éviter l'angle trièdre que forme en avant la crête du tibia après l'amputation, angle qui peut déterminer la gangrène ou l'ulcération des téguments, Béclard en abattait le sommet par un trait de scie oblique, tandis que Sanson faisait tomber une section oblique sur la face interne du tibia.

Roux recommandait de scier le péroné plus haut que le trbia.

Au lieu de couper les chairs interosseuses avec un couteau à deux tranchants, la plupart des chirurgiens se servent d'un petit couteau à un seul tranchant et les divisent simplement sans faire de huit de chiffre.

On a à lier la péronière et les artères tibiales antérieure et postérieure. Il arrive quelquefois que l'on a beaucoup de peine à trouver et à lier l'artère tibiale antérieure, difficulté que Ribes attribuait à la rétraction considérable de l'artère due à la double courbure qu'elle décrit avant de s'appliquer sur le ligament interosseux, tandis que Gensoul la rattachait à l'inégalité de rétraction de l'artère et des muscles, la première se rétractant comme le font normalement les artères coupées en travers, les muscles au contraire étant gênés dans leur retrait par leurs adhérences aux os et au ligament interosseux.

Sédillot accuse ici la màchure de l'artère et des muscles que

l'on produit en divisant les chairs interosseuses comme on le fait habituellement, mâchure qui, selon lui, empêche le chirurgien de reconnaître le point précis où se trouve le vaisseau.

Aussi a-t-il proposé, en raison de cette idée, un procédé que j'exposerai plus loin.

L'opinion de Sédillot me paraît erronée, tandis que celles de Ribes et surtout de Gensoul offrent infiniment plus de probabilités. Il est en somme fort rare que la ligature de la tibiale antérieure offre de sérieuses difficultés.

S'il en est ainsi, le chirurgien devra la chercher, en écartant les muscles, dans le premier espace interosseux à partir de la crête du tibia. En cas d'insuccès, il suivra le conseil de Verneuil qui recommande, en pareille ôccurence, la ligature de la poplitée au tiers inférieur.

Méthode à lambeau. — Un seul lambeau. — Postérieur. —

Verduin se plaçaiten dedans du membre etarmé d'un couteau à deux tranchants, il taillait par ponction, en rasant la face postérieure des os, un lambeau qui commençait au niveau du point où ils devaient être sciés et se terminait à douze centimètres au-dessous environ. Le lambeau relevé, il divisait circulairement, à la hauteur de sa base, les muscles et les téguments delà partie antérieure du membre.

Ce procédé expose à ce que la peau, en se rétractant à la partie antérieure, laisse le tibia à nu dans une certaine hauteur; aussi Lisfranc avait-il modifié l'opération de la manière suivante : il commençait par faire une section antérieure dcmicircûlaire et légèrement convexe en bas, n'intéressant que la peau et allant du bord interne du tibia au bord externe du péroné; puis il taillait le lambeau postérieur, et, cela fait, coupait les muscles de la région antéro-externe au ras de la peau.

Quand on se place au dedans de la jambe pour tailler le lambeau par ponction, il faut prendre garde d'enfoncer le couteau dans l'espace interosseux, et pour cela bien voir où se trouve le péroné et marquer avec les doigts de la main gauche, les points d'entrée et de sortie du couteau.

On peutencore éviter cet inconvénient en semettant en dehors.

Planche XX VI IL

Amputation de la jambe au lieu d'élection (méthode circulaire). Position du chirurgien et des aides.