PL.XXVI
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Il est bon de pincer la peau et de l'attirer vers la partie supérieure afin qu'elle dépasse les muscles après la section. Cette précaution est du reste surtout utile quand on opère sur le cadavre, car sur le vivant la rétraction plus considérable des muscles suffit pour assurer à la portion cutanée du lambeau une longueur plus considérable.
On peut enfin, comme le recommande Langenbeck, tailler le lambeau de dehors en dedans.
Lambeau externe. — Sèdillot. — Le chirurgien, placé en dedans du. membre f gauche), pince et soulève de sa main gauche les téguments de la région externe du membre et enfonce un couteau à deuxtranchants à deux travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia et à un travers de doigt en dehors de la crête de cet os.
Il dirige obliquement la pointe en haut et vers la partie postérieure, de façon à toucher le péroné, dont il rase ensuite le côté externe, et fait enfin ressortir le couteau sur la face postérieure à deux travers de doigt au-dessus du point d'entrée. Faisant alors cheminer le couteau de haut en bas, il taille un lambeau de quatre travers de doigt dont il arrondit le sommet en portant carrément le tranchant en dehors.
Le lambeau relevé par un aide, le chirurgien divise circulairement la peau delà partie interne de la jambe au niveau de la base du lambeau en décrivant une courbe légèrement convexe en bas.
Il coupe quelques brides celluleuses pour faciliter la rétraction de la peau, divise les muscles tant antérieurs que postérieurs qui ont échappé à l'action du couteau et sectionne les chairs interosseuses le plus nettement possible. Il engage alors transversalement la pointe du couteau dans l'espace interosseux qu'elle traverse et divise verticalement de haut en bas.
Grâce à cette section, il fait pénétrer le couteau jusqu'à la partie postérieure et achève de couper les chairs.
Deux lambeaux. — D'assez nombreux procédés ont été mis en usage.
Je citerai entre autres celui de Ravaton qui, sur une section
circulaire faisait tomber deux incisions verticales, une en dedans, l'autre en dehors, de façon à avoir deux lambeaux, antérieur et postérieur, tandis que Dupuytren pratiquait les deux incisions verticales en avant et en arrière, formant ainsi deux lambeaux latéraux.
On peut aussi fort bien tailler de dehors en dedans un petit lambeau antérieur, et, par ponction, un lambeau postérieur plus étendu.
Reste encore une série de procédés qui ressortent plus ou moins directement de la méthode elliptique, .le m'occuperai seulement ici de ceux de Sédillot, de Baudens et de Malgaigne, qui ont tous pour but d'obvier à l'inconvénient suivant, signalé par Sabatier, à savoir la rétraction considérable des téguments en avant, et leur relâchement en arrière pendant la flexion du genou, disposition qui entraîne un manque de peau en avant et un excès en arrière.
Voici le procédé de Sédillot : Il divise obliquement la peau d'avant en arrière et de bas en haut sur le côté externe de la jambe (gauche), puis transversalement celle de la partie postérieure, et, arrivé au côté interne, se dirige obliquement d'arrière en avant et de haut en bas.
Une incision transversale réunit en avant les deux incisions latérales. La plaie doit présenter une obliquité d'environ six centimètres de haut en bas et d'arrière en avant.
Lorsque la peau, dont on coupe les adhérences à l'aponévrose, est suffisamment relevée, on divise les chairs postérieures en dirigeant le tranchant du couteau vers la partie supérieure ; en avant, on les sectionne transversalement.
Baudens coupait les téguments, en commençant à cinq grands travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia, pour terminer dans l'espace poplité quinze lignes plus haut. Il disséquait la manchette dans la hauteur de trois pouces, la retroussait et taillait ensuite deux lambeaux musculaires latéraux.
Malgaigne faisait descendre la section de la peau à un travers de doigt plus bas en avant qu'en arrière, disséquait et relevait la manchette à la hauteur de cinq à six centimètres, et coupait horizontalement les muscles du mollet jusqu'aux os; puis, avec un bistouri, il divisait les muscles qui environnent le tibia, le
dénudait et le sciait obliquement suivant le procédé de Sanson, c'est-à-dire en faisant tomber une section oblique sur la face interne de l'os.
Il isolait ensuite le péroné jusqu'à un centimètre au-dessus de la hauteur à laquelle il avait scié le tibia, et le sectionnait à son tour.
La méthode circulaire, telle que la pratiquait Michon, et en sciant obliquement le tibia selon le précepte de Béclard ou celui de Sanson, et le procédé à lambeau externe, me paraissent les deux modes d'amputation qui donnent les meilleurs résultats. Les procédés de la méthode ovalaire sont aussi assez avantageux. Mais il n'en est pas de même de ceux dans lesquels on taille un lambeau postérieur, car ce lambeau doit être soutenu contre la pesanteur ; et, en outre, il se forme à sa base un clapier dans lequel séjourne le pus.
