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dans le tiers supérieur, celui du biceps plus bas, servent de point de repère. On peut aussi sentir le nerf médian.

Il est bon toutefois de faire l'incision un peu en arrière du bord interne du biceps, à trois millimètres à peu près, ce qui permet de tomber directement sur l'artère. L'aponévrose incisée sur la sonde cannelée, on cherche le coraco-huméral ou le biceps suivant la hauteur, puis le nerf médian qui, comme je l'ai déjà dit, se trouve en dehors en haut, en avant au milieu, en dedans en bas.

Dans son quart inférieur, l'artère numérale affecte à peu près la même direction que la veine médiane basilique, c'est-à-dire celle d'une ligne qui, partant du milieu du pli du coude, viendrait tomber sur le bord interne du bras à l'union des trois quarts supérieurs avec le quart inférieur. Une incision de sept centimètres doit être faite dans cette direction, un peu en dedans de la médiane basilique dont il faut préalablement reconnaître la position. On incise sur la sonde cannelée l'aponévrose d'enveloppe, puis l'expansion aponévrotique du biceps, et on trouve l'artère en dehors du nerf médian.

ARTÈRE AXILLAIRE

(Planche II, 2, et planche VIII, l.) Cette artère, située d'abord sous la clavicule, puis dans l'aisselle, s'étend, dans la première partie de son trajet, suivant la direction d'une ligne allant du milieu de la clavicule au côlé interne de la tête numérale. Dans sa partie axillaire, elle est située à la réunion du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs ou, ce qui revient au même, à la limite antérieure de la région pileuse de l'aisselle.

Sous la clavicule, l'artère est d'abord recouverte par le grand pectoral, puis par un feuillet aponévrolique dont la résistance est plus ou moins considérable, et qui fait partie de l'aponévrose coracoclavi-axillaire ou ligament suspenseur cutané de l'aisselle. Un peu plus bas, elle est recouverte non-seulement par le grand pectoral, mais encore par le petit; aussi, est-ce dans l'espace triangulaire laissé libre entre la clavicule et le petit pectoral que l'on va chercher l'artère. La veine axillaire est située d'abord en avant, puis en dedans. Les nerfs du plexus brachial sont en dehors.

Pour lier l'âxillaire à ce niveau, on fait une incision légèrement courbe à concavité supérieure qui, partant d'un point placé à un centimètre en bas et en dehors de l'articulation sterno-claviculaire, vient se terminer à un centimètre au-dessous de la clavicule, au

18 MANUEL hOPEUATIONS GHTRURGICALES.

niveau du bord .'Ultérieur du deltoïde, sans l'atteindre, afin de ne j>as léser la veine céphalique. On coupe sur les pinces les fibres du muscle grand pectoral, et on a ainsi une sorte de petit lambeau que Ton l'ait soulever. Il faut ensuite sectionner le feuillet aponévrolique dont j'ai parlé plus haut. Mieux vaut le déchirer avec la sonde cannelée à son insertion sur la clavicule, que l'inciser; on est ainsi moins exposé à blesser la veine, blessure qui serait ici d'autant plus grave qu'en raison des adhérences intimes des parois de la veine à cette aponévrose, elle serait non-seulement suivie d'hémorrhagie, mais encore très-probablement de l'introduction de l'air dans ce vaisseau. La veine découverte est abaissée à l'aide d'un crochet mousse ; on trouve l'artère derrière. Il est bon pour cette ligature de se servir d'une aiguille de Cooper ou de Deschamps.

Dans l'aisselle l'artère est placée en dehors de la veine, et se trouve enlacée par les nerfs du plexus brachial. Le médian est en avant et un peu en dehors, le musculo-cutané en dehors ; le cubital et le brachial cutané interne sont en dedans, le radial est en arrière.

Pour découvrir l'artère, on fait sur son trajet une incision de huit centimètres, qui corresponde au bord interne du coraco-huméral. L'aponévrose est incisée sur la sonde cannelée ; on trouve alors les nerfs du plexus brachial. Sans chercher (chose du reste assez difficile) à savoir quels sont ceux que l'on aperçoit, il suffit de se rappeler que l'artère est entourée par quatre nerfs. Du moment qu'on en voit deux, on n"a qu'à les écarter, l'artère se trouve entre.

Le procédé que je viens d'indiquer me paraît préférable à celui qui consiste à chercher d'abord le bord interne du coraco-huméral, puis le nerf médian.