CH0R0ID1TE CENTRALE

à un liséré d'autant plus étroit, que la plaque a gagné davantage en dimensions. Sur les très grandes plaques, la teinte jaunâtre qu'elles présentaient finit par s'effacer, et l'apparition de gros troncs choroïdiens nous indique le début de la phase atrophique. A part cela, on note une intégrité absolue de la choroïde qui avoisinc les taches, et une coloration tout à fait normale du nerf optique.

Nous avons dit qu'un des caractères particuliers de la maladie qui nous occupe est de se grouper autour de la macula, nous pouvons ajouter qu'il est excessivement, rare, et seulement à une période très tardive, qu'elle se fixe sur la macula. Cela explique l'excellente vision que conservent longtemps les malades.

ARTICLE Vil

CHOROÏDITE CIRCONSCRITE, CHORIO-RÉTINITE CENTRALE

Une forme particulière de choroïdite plastique est celle qui débute d'emblée sur la région de la macula et y reste circonscrite. Ainsi que le montre la figure 210, un boulon, composé de cellules et entremêlé de masses pigmentaires irrégulières et de fibrilles, se développe de telle façon dans la choroïde qu'en envahissant la rétine sus-jacente, il la réduit en ce point, le plus important pour la vision, à une couche de tissu cellulaire. Tous les éléments tactiles de la rétine ont disparu avec son épithélium; mais, au proche voisinage du bouton, la rétine montre une intégrité parfaite.

Tout d'abord, l'image ophthalmoscopique nous présente, à l'endroit occupé par la macula, une tache rougeâtre tirant faiblement sur le jaune, qu'il est difficile de distinguer, vu les variations de coloris et de reflet que montre la fossette centrale. Cette difficulté se dissipe à mesure que la tache, plus étendue, prend une coloralion jaunâtre marquée et, en conservant sa forme ronde ou ovalaire, s'accentue pour proéminer faiblement vers le corps vitré, ce que révèle une légère incurvation des fins vaisseaux rétiniens du pourtour de la macula.

A mesure que la maladie avance, l'exploration en est rendue moins difficile, car le foyer pâlit davantage et ses bords commencent à s'entourer d'un liséré de pigment, tout en perdant leur régularité et en se dentelant. A l'image droite, on se rend aisément compte que ce changement de couleur est dû à l'apparition de petits îlots colorés en gris hleu, ou montrant franchement la teinte bleue chatoyante de la sclérotique, et que ces parties dénudées s'encadrent elles-mêmes partiellement de petits amas de pigment. A cette période d'affaissement de la rétine et du bouton, on ne voit que rarement persister quelques vaisseaux choroïdiens; le plus souvent, la plaque hleue blanchâtre dénote une usure presque complète de la choroïde, au-dessous de la cicatrice rétinienne rétractée et transparente. Nous n'avons pu constater une apparition de nombreux vaisseaux (Cuignet, Siebel fils) à aucune époque de l'affection.

Si l'on assigne à cette maladie le nom de chorio-rétinite, ce n'est certainement pas parce qu'une rétinite circonscrite complique l'affection, mais pour faire ressortir le retentissement fâcheux qu'elle exerce sur la région la plus sensible de la rétine et que révèlent les troubles fonctionnels. Ainsi, une très courte période de métamorphopsie précède l'apparition d'un scotome positif, se traduisant par une teinte grisâtre qui recouvre le point fixé, et celui-ci fait rapidement place à un scotome négatif, c'est-à-dire à une absence complète d'une partie circonscrite du

PlG. 210.

Chorio-rétinite centrale. — A, sclérotique; B, choroïde; C, rétine (macula lutea). Le foyer mor bide 3 se trouve situé entre la choroïde et la rétine. (Dessin d'Iwanoff, exécuté pour la Monographie de de Wcckcr dans Graefe-Saemisch.)

CHOROIDITE SPÉCIFIQUE. 337

champ visuel, aussi nettement délimitée que la tache de Mario Ue, dont elle ne dépasse guère au déhut les dimensions.

Le scotome est, et demeure chez beaucoup de malades, très circonscrit et parfaitement limité; aussi le foyer cicatriciel ne dépasse-t-il pas la grandeur du quart du diamètre de la papille et reste unique. Dans d'autres cas, ce foyer s'étale pour atteindre parfois une étendue de quatre diamètres papillaires; la distribution du pigment semble alors indiquer, dans ces larges plaques, la confluence de plusieurs boutons.

ARTICLE VIII

C1IOROÏDITE DISSÉMINÉE SPÉCIFIQUE, CHORIO-RÉTINITE SPÉCIFIQUE

Malgré l'absence de bases anatomiques, les dissections faisant défaut, celte affection est cependant l'une de celles dont les caractères sont les plus tranchés et dont la description peut être tracée avec le plus de précision, grâce à l'étude qu'en a faite M. Fœrster.

Parmi les symptômes objectifs, l'apparition d'une variété d'opacités excessivement fines, que nous avons désignées sous le nom de poussière du corps vitré, ne manque jamais de signaler réclusion de la maladie. Ces fines opacités, que le miroir plan, seul, permet de voir avec précision, occupent de préférence les couches postérieures du corps vitré et se meuvent avec une telle rapidité, qu'elles produisent pendant les mouvements de l'œil l'impression de vagues. A mesure que l'affection devient plus ancienne, une partie de ces opacités paraît se condenser en paquets ou en masses grumeleuses, munies de rares filaments, et qui semblent présenter un certain poids, car elles ne parcourent le corps vitré que lorsqu'on fait imprimer à l'œil un mouvement brusque, et elles retombent aussitôt dans les parties déclives.

Chaque rechute, à laquelle cette affection est si éminemment sujette, se signale par une recrudescence dans le défaut de transparence du corps vitré, apparaissant brusquement, mais pouvant, chose curieuse, se dissiper aussi dans l'espace de peu d'heures. Surtout au début du mal, ces opacités peuvent s'accroître au point de rendre impossible, pour un certain temps, toute exploration du fond de l'œil.

L'opacité de la rétine consiste exclusivement dans un halo, une teinte grisâtre, jetée sur la papille du nerf optique, rarement sur la macula, et se concentrant de préférence près des gros troncs vasculaires, au proche voisinage de leur émergence et immergence. C'est le fait que cette opacité, dépourvue de tout gonflement, se condense à l'endroit où les fibres nerveuses sont le plus entassées, en rappelant quelque peu une image très effacée de plaques circonscrites de fibres à double contour, qui nous permet de préciser le siège du trouble dans la rétine même et de ne pas y voir l'effet exercé sur la netteté de l'image par la poussière du corps vitré, ce que démontre d'ailleurs aussi la netteté relative avec laquelle apparaissent les parties moins centrales de la rétine. La vascularisalion de la papille ne change guère d'aspect; cependant les veines paraissent parfois un peu plus volumineuses. Au delà de deux, ou au plus trois diamètres papillaires de distance de l'entrée du nerf, la rétine a repris son aspect normal.

La terminaison de cette affection peut être triple, pour donner lieu à des images si variées qu'on aurait peine tout d'abord à croire qu'elles puissent résulter d'une seule et unique altération primitive :

DE WECKER ET MASSELOX. 2î

1" Dans nombre de cas, la poussière du corps vitré et l'opacité péripapillaire restent les symptômes prédominants, pendant le cours d'une maladie qui traîne, non des mois, mais en général des années, si une intervention thérapeutique énergique ne vient pas l'arrêter dans sa marche. A mesure que le corps vitré s'éclaircit et permet une exploration très minutieuse du fond de l'œil, on peut se rendre compte que la couche épithéliale a sensiblement perdu de son pigment, soit dans tout le fond explorable de l'œil, soit de préférence autour de la papille et de la macula. A ce moment, pointent çà et là, vers la périphérie, de petits amas arrondis de pigment qui, lorsque, par hasard, un vaisseau rétinien se trouve dans leur voisinage, le touchent ou l'enveloppent. A mesure que ces plaques pigmentées se multiplient et tendent à prendre la forme des corpuscules osseux de la dégénérescence pigmentaire de la rétine, on voit la papille du nerf se décolorer, revêtir une teinte jaunâtre, et les vaisseaux, surtout les artères, diminuer de plus en plus de volume [atrophie jaune de la papille (Fœrsler)].

Cette dégénérescence pigmentaire acquise, avec sclérose des vaisseaux et atrophie des éléments nerveux de la papille, étouffés par le tissu cellulaire pullulant de la névroglie, ne s'opère pas d'une façon régulièrement progressive, mais par poussées. Chez certains malades l'image peut être si peu différente de la forme congénitale, dite rétinite pigmentaire, que le diagnostic ne peut être établi que grâce aux eommémoratifs.

2° Une seconde variété de chorio-rétinite est caractérisée par l'apparition d'une véritable éruption de choroïdite en boutons, soit dans toute la région équatoriale, soit de préférence à l'entour du pôle postérieur : la macula. Quoique, en pareil cas, les altérations choroïdiennes puissent, en entrant dans la phase atrophique el par la confluence des divers foyers, absorber de préférence l'attention de l'observateur, il se renseignera aisément sur la spécificité du mal, par la persistance du trouble péripapillaire, de l'état poussiéreux du corps vitré et surtout par ce fait que, simultanément avec l'établissement des taches atrophiques d'une choroïdite disséminée, en apparence simple, il se développe, d'une pari, de petits foyers d'immigration de pigment dans les couches internes de la rétine, surtout caractéristiques au voisinage des vaisseaux rétiniens qu'ils engainent parfois, et, d'autre part, les signes de l'atrophie jaune de la papille, altérations qui descendent rapidement la vision à un degré que ne lui infligerait jamais une simple choroïdite disséminée.

Dans celte forme, comme dans la précédente, on peut voir, à la longue, apparaître une opacité cristallinienne dans le voisinage du pôle postérieur de la lentille.

3° La troisième variété de cette maladie s'accuse par des poussées aiguës et très violentes du mal, par la production de vastes hémorrhagies qui, non seulement envahissent la choroïde et la rétine, mais s'étalent aussi jusqu'à une certaine distance dans le corps vitré; enfin par l'établissement de vastes cicatrices intéressant soit le corps vitré, la rétine et la choroïde, soit de préférence la choroïde et la rétine. Il est possible de suivre ici, à mesure que les éclaircies du corps vitré le permettent (car à chaque poussée aiguë ce milieu s'opacifie notablement), la transformation de vastes foyers hémorrhagiques, qui ont, près des bords de la papille, empiété dans le corps et se sont de préférence étalés le long des gros troncs rétiniens, en masses gris verdàtre, donnant lieu à ces formations de membranes en tentes qui masquent parfois complètement l'entrée du nerf optique. C'est à ces traînées cicatricielles que M. Manz a donné, à tort, le nom de rétinite proliférante.

A mesure que le corps vitré s'éclaircit, que les altérations péripapillaires présentent un aspect tendineux et que la rétraction cicatricielle, déplaçant parfois les

CHOROÏDITE SPÉCIFIQUE. 339

vaisseaux rétiniens, s'accuse de plus en plus, apparaissent, soit de simples plaques atrophiques dans la choroïde, semblables à celles de la choroïdite disséminée simple, soit un mélange de ces plaques avec les infiltrations pigmenlaires de la rétine, telles que nous les avons décrites pour la forme précédente.

Dans les formes pernicieuses, on peut voir, après l'éclaircissement de l'humeur vitrée, une atrophie teile de la papille, que toute trace de vaisseaux a disparu sur la section nerveuse. Parfois la papille se trouve complètement masquée par des membranes en partie vasculaires qui, comme un pic de glace, s'élèvent dans le corps vitré, et qui simuleraient un décollement central et partiel, si ce n'était la coloration blafarde et bleuâtre et les angles brusques des 'pentes, qui nous empêchent de faire pareille confusion.

Pour ce qui regarde les symptômes subjectifs de la chorio-rétinite spécifique, nous noterons que la réduction de l'acuité usuelle se rapporte fréquemment à la présence d'un scotome mal limité, mais qu'un examen attentif permet néanmoins de préciser. Celte difficulté pour l'examen résulte de ce que toute la rétine présente un état de torpeur qui se signale par une hèméralopie plus ou moins caractérisée à la tombée de la nuit.

Un symptôme qui se révèle surtout aux malades lorsqu'un seul œil est atteint, de façon à permettre la comparaison avec l'œil sain, c'est la micropsie. Ce phénomène s'explique par la distension et l'écartement des éléments tactiles de la rétine dus au gonflement œdémateux, de telle sorte que l'image d'un objet doit forcément atteindre un nombre d'éléments plus restreint que dans l'état physiologique et donner l'impression d'un objet plus petit.

Comme devant se rapporter à la compression des éléments tactiles de la rétine, nous avons à signaler un autre signe absolument constant dans la maladie qui nous occupe, c'est l'apparition de scotomes scintillants qui, à l'instar des zones héméralopiques de la rétine, occupent certaines régions du champ visuel. Surtout en pénétrant d'un milieu sombre dans un endroit clair, l'impression vive de la lumière, produit dans certaines parties les plus œdématiées de la rétine, cette vibration que les malades décrivent comme des feux follets en mouvement rapide, de couleur bleu jaunâtre ou rouge jaunâtre. Cette vibration de l'impression lumineuse est en rapport avec une torpeur dans la rapidité de transmission de l'impression, torpeur qui résulte de la compression. Le phénomène disparait lorsque la maladie entre franchement en résolution ; au contraire la torpeur rétinienne s'accuse fortement lorsque des états atrophiques se développent.

La torpeur de la rétine, que l'on peut mesurer par des procédés pholomélriques, se révèle, chez les malades atteints sur les deux yeux, par des signes d'héméralopie. M. Fœrster croit pouvoir constater que cette torpeur ne se trouve parfois répartie que sur des secteurs de la rétine, de façon à constituer des zones héméralopiques.

Pour ce qui concerne ï'étiologie des diverses formes de choroïdite, la syphilis y joue un rôle aussi prépondérant que pour la partie libre et flottante du tractus uvéal. Celte cause est du moins indiscutable, lorsqu'il s'agit d'une chorio-rétinite péripapillaire avec poussière du corps vitré. C'est la syphilis tardivement acquise (après quarante ans) qui y prédispose le plus, et nous observons très souvent cette maladie chez les officiers (célibataires). Fréquemment, elle atteint les deux yeux successivement; nourtant nous possédons des observations où le mal est resté localisé sur un œil pendant dix ans. Très souvent une iritis plastique simple a précédé l'apparition de la chorio-rétinite, qui, elle, ne concorde pas avec l'apparition des phéno-

mènes secondaires, mais apparaît au début des symptômes tertiaires, rarement avant un an et demi après l'infection.

Des phénomènes de sclérose et de périvasculite que l'on voit se développer sur les vaisseaux de la rétine et du nerf optique, on peut conclure à des altérations analogues, à marche aussi traînante et insidieuse, du côté des capillaires du cerveau. Aussi doit-on regarder la chorio-rétinite comme un avertissement d'une grave complication, la syphilis cérébrale (attaques épileptiformes, apoplectiformes, démence), qui succède parfois à cette affection oculaire.

Pour ce qui concerne les autres variétés de choroïdite, la forme disséminée simple a évidemment une certaine corrélation avec la choroïdite atrophiante des yeux atteints de slaphylôme postérieur, ainsi qu'avec l'atrophie sénile, et doit se rapporter à des altérations vasculaires.

Les troubles circulatoires résultant de la ménopause ou des affections utérines ont aussi une influence manifeste, de même que les embarras dépendant des rétro- ou anléversions utérines.

Le traitement des diverses formes de la choroïdite aura pour base la recherche étiologique; le plus souvent l'emploi énergique des mercuriaux, joint aux injections de pilocarpine, jouera le rôle le plus important.

S'agit-il d'une forme de choroïdite disséminée simple, alors, on peut se contenter de l'emploi du sublimé en injections ou du sirop de Gibert; mais chaque fois que l'apparition de scotomes, et surtout d'un scotome central, dénote une menace pour la vision, par suite de la participation de la rétine, il importe alors d'agir avec promptitude, et les cures d'inonction deviennent absolument urgentes (frictions avec 6 à 8 grammes d'onguent simple, matin et soir, et iodure de potassium, en lavement, à la dose de 3 à 6 grammes). On active les effets de ce traitement par un séjour dans une tempéralure uniforme, et en tenant les malades dans l'obscurité permanente, si cet isolement n'exerce pas une influence trop déprimante sur le moral du patient. Les cures d'extinction, reprises chaque année pendant deux ou trois mois, sont surtout indiquées pour les formes si tenaces de chorio-rétinile.

Les choroïdites séreuses ont été étudiées à l'occasion des irido-choroïdites séreuses ou lymphangites ; l'avenir décidera jusqu'à quel point on est autorisé à invoquer, dans l'étiologie de quelques affections glaucomateuses, l'intervention d'une choroïdite séreuse.

CHOttOÏDITE PARENCHYMATIïUSE

A. Choroïdite mélastatiqae, irido-choroïdite metastatique.

L'attention des ophtalmologistes a été peu attirée sur les inflammations du tractus uvéal déterminées par une embolie, ou un infarctus embolique des vaisseaux choroïdiens, d'une part, à cause de la rareté de celle affection, d'autre part, parce que les altérations profondes de la santé qui déterminent la formation d'embolies, suite

CHOROIDITE IWRENCHYMATEUSE. 341

d'infections microbiennes, ont tenu éloignés des services cliniques pareils malades. On se contente donc de savoir que certains états putrides, ainsi que les affections puerpérales, pyohémiques et typhoïdes, peuvent déterminer de semblables lésions; il peut se développer subitement des inflammations de la choroïde et de l'iris, qu'on n'a guère le temps d'étudier, ni de voir se terminer en phthisie du globe de l'œil plus ou moins prononcée, tellement est rapide, en général, la marche de l'affection infectieuse primitive qui emporte le malade.

Les dissections ont démontré qu'il s'agit particulièrement ici d'une accumulation de pus étalée entre la choroïde et la rétine, à laquelle vient s'adjoindre ultérieurement une hyperplasie du stroma de la choroïde et de l'iris, altérations qui font que le Iraclus uvéal parait doublé ou triplé d'épaisseur. L'imbibition de leucocytes gagne bientôt la rétine et le corps vitré, et peut même empiéter sur le cristallin. Au milieu de ces masses purulentes, on peut rencontrer des amas hémorrhagiques près de vaisseaux gorgés eux-mêmes de sang, et l'on a interprété ces caillots sanguins comme représentant des infarctus (Knapp). Par la formation d'embolies capillaires s'explique la présence de germes putrides dans la chorio-capillaire, entraînant une diapédèse généralisée des vaisseaux du tractus uvéal ; l'existence de foyers hémorrhagiques peut résulter simplement de l'intensité avec laquelle la diapédèse s'est effectuée.

Dans les cas les plus graves, on a vu non seulement que la sclérotique ainsi que la capsule participaient à l'affection, mais qu'une destruction suppurative de la sclérotique, avec évacuation du pus, pouvait s'effectuer, principalement au voisinage de l'insertion d'un des muscles droits (surtout le supérieur). La conjonctive résiste encore assez longtemps et se laisse soulever par le pus.

A part l'irido-choroïdite métastatique des accouchées, des typhiques et des personnes atteintes d'infection purulente (suppuration du cordon), on voit exceptionnellement cette affection se développer dans le courant de fièvres scarlatines graves, de variole confluente, de phlegmons érysipélateux du derme, de la pustule maligne, du charbon, elc. On l'a aussi signalée comme une complication du choléra (Midellmore) et du rhumatisme articulaire (Schmidt-Rimpler).

A côté de cette irido-choroïdite putride et maligne, il faut placer la forme relativement bénigne de choroïdile métastatique qui accompagne la méningite cérébrospinale, et qui diffère de la première en ce qu'elle n'aboutit guère à la panophthalmie, moins encore à la perforation, mais se termine ordinairement par une phthisie partielle, l'affection étant même succeptible, dans les cas légers, d'être suivie d'une résolution, d'une guérison plus ou moins complète.

Comme il ne s'agit pas ici du transport direct des substances putrides dans le tractus uvéal par voie circulatoire, mais seulement de l'invasion du liquide cérébrospinal infecté et chassé par l'exagération de la pression intracrânienne dans les espaces lymphatiques, à travers les gaines du nerf optique et sous la conjonctive même, l'évolution des phénomènes inflammatoires s'effectue avec infiniment moins d'acuité et d'intensité, il arrive que les enfants plongés dans le coma ne manifestent aucune plainte, et souvent ce n'est que le reflet blanchâtre de la pupille, dû à la suppuration du corps vitré, qui attire l'attention des parents. Promptement et sans phénomènes inflammatoires bien accusés, le cristallin, auquel adhère la face postérieure de l'iris, est projeté en avant vers la cornée, qui parfois s'opacifie. La réduction dans la pression, que l'on observe déjà dans cette période, devient rapidement une phthisie essentielle.

L'état grave de la santé générale, accompagnant l'évolution de ces diverses formes

342 MALADIES DE LA CHOItOIDE.

de choroïdile, interdit toute intervention directe quant à ce qui concerne l'organe de la vision; on se bornera donc le plus souvent à l'instillation de l'atropine, à remploi de compresse schaudes, de cataplasmes, lorsque la suppuration menace de gagner la sclérotique, et cela uniquement dans le but de calmer un excès de souffrances, comme on l'observe dans le cas de choroïdite maligne.

B. Choroïdite suppurative.

La choroïdite métastatique ne se présente qu'assez exceptionnellement à notre observation; plus fréquente est la suppuration du tractus uvéal, qui s'établit lorsque des masses infectieuses ont été directement mises en contact avec lui, ou, par l'intermédiaire du corps vitré, à travers des plaies pénétrantes. Ce sont donc essentiellement les plaies infectées, quels que soient leur nature et leur siège, qui entraînent la choroïdite suppurative, et la menace d'une communication de l'infection à la choroïde, par une blessure qui n'intéresse pas l'enveloppe directe de la membrane vasculaire, mais la cornée, est d'autant plus grande, que la'cristalloïde a été simultanément blessée et que les substances importées peuvent y pénétrer et y établir un foyer infectant, voisin de la partie la plus riche en vaissseaux du tractus uvéal, le corps ciliaire.

Ces foudroyantes panophthalmies, qui succédaient parfois à l'extraction de la cataracte, avant la découverte de l'antisepsie, trouveront leur explication dans ce fait que les micro-organismes introduits dans l'œil se déposent aisément dans le sac capsulaire, qui leur forme comme un lieu de culture. De là, l'irritation s'étale et rayonne à travers la zonule en déterminant une diapédèse plus ou moins généralisée dans le tractus uvéal, de façon que les leucocytes, d'abord agglomérés en rangées le long des vaisseaux, s'entassent dans la choroïde, dont les éléments comprimés se sphacèlent ou tombent en dégénérescence graisseuse, après oblitération de nombreux troncs vasculaires. Une telle rapidité dans la pyogenèse ne pouvait s'expliquer lorsqu'on faisait provenir les globules de pus d'une prolifération cellulaire du stroma de la choroïde.

Au début de l'infection, une exsudation gélatineuse peut s'opérer entre la rétine et la choroïde, déterminant un décollement peu accusé en divers points (Poncet). Ordinairement, la suppuration gagne rapidement la rétine, les leucocytes entraînent sur leur passage les éléments pigmentaires de la couche épithéliale, qui se fixent dans la rétine et même dans le corps vitré. Celui-ci, après avoir été pendant fort peu de temps le siège d'opacités fines et floconneuses, se transforme par l'entassement des leucocytes en un véritable abcès.

Bien rares sont les cas où l'action infectante d'une blessure reste limitée à une région circonscrite de la choroïde, et ce sont presque exclusivement ceux où la blessure n'a intéressé ni le cristallin, ni directement le corps ciliaire, mais a plutôt atteint la région équatoriale de l'œil, vers laquelle se concentre alors la suppuration formant un abcès circonscrit dans la choroïde et dans le corps vitré avoisinant.

Ordinairement, la suppuration par plaie infectée de la région antérieure de l'œil gagne tout le tractus uvéal, en entraînant une suppuration généralisée qu'on désigne sous le nom de ptinophthalmitis. Le premier signal est donné par un reflet de mauvais augure que renvoie le corps vitré. L'humeur aqueuse se trouble et la chambre antérieure tend promptement à s'effacer par le transport du cristallin en avant. Un chémosis gélatineux recouvre en partie la cornée, dont la couche épithéliale est devenue rugueuse. Les paupières s'œdématient de plus en plus, et une