TUMEURS

légère protrusion de l'œil, due à la suppuration établie jusque vers la capsule de Tenon, nous indique qu'un phlegmon envahit la totalité de l'œil et entraînera, après perforation et évacuation du pus (si celui-ci ne s'échappe pas par la plaie qui a déterminé la choroïdite suppurative), une phthisie complète du globe oculaire.

Avant que la panophlhalmie ait donné lieu à l'évacuation du pus, le malade passe par de cruelles souffrances, et, quoique la suppuration puisse, dans les vingt-quatre heures entraîner l'abolition de toute fonction rétinienne, il s'écoule parfois trois à quatre semaines jusqu'à ce que les enveloppes de l'ail donnent issue au pus, après une longue période de tension glaucomateuse. Ce n'est que très exceptionnellement que l'évolution de la choroïdite suppurative se fait d'une façon insidieuse et lente.

Dans les cas de panophlhalmitis, lorsque tout espoir de sauver même la forme de l'œil est perdu, on évitera au blessé de longues souffrances en procédant immédiatement à l'énucléation ou, bien mieux, à l'exentération oculaire, opérations qui devront être exécutées en mettant en œuvre toutes les ressources de l'antisepsie et surtout en insistant sur une irrigation prolongée avec une solution de sublimé.

Les tumeurs qui se présentent dans la choroïde sont : 1° des excroissances verruqueuses de la lame vitrée; 2° des tubercules ; 3° des kystes; 4° des granulomes; 5° des myomes; 6° des fibromes de la région ciliairc; 7° des sarcomes et mélanosarcomes.

1° Excroissances verruqueusrs, épaississemenl verruqueux de lalame élastique ou vitrée. — Celte affection a été, pour la première fois, décrite par M. Weld. Donders et H. Mùller, qui l'ont étudiée avec beaucoup de soin, y ont vu une altération sénile qui, comme le montrent très nettement les figures 211 et 212, consiste dans la production, à la surface de la membrane élastique de la choroïde, d'élevures transparentes, de forme et de grandeur variables, le plus souvent rondes ou ovales. Elles sont entourées d'un cercle noirâtre, constitué par les cellules pigmentaires qu'elles ont soulevées, écartées, déformées, ou même en partie détruites. Le dessin représenté ligure 2 1 1 (emprunté à l'atlas de H. Pagenstecher et Genth) montre la structure concentrique de ces excroissances, qui, tout en proéminant très fortement dans la rétine, restent recouvertes de nombreuses cellules pigmentées. La figure de M. Arlt présente (fig. 212) un dépôt calcaire dans une excroissance vitreuse de la choroïde, qui peut donner lieu à la production de tissu osseux, ainsi que le montre la figure 213. Ces épaississements circonscrits de la lame élastique de la choroïde recèlent souvent, outre des sels calcaires, des dépôts de graisse ou de pigment. A la simple inspection, mieux encore à la loupe, on voit que les excroissances occupent une zone plus ou moins large, ordinairement située vers les parties équatoriales de l'œil, où elles constituent de petites taches arrondies, large de 1/4-1/2 millimèire, dans l'étendue desquelles le pigment fait défaut. On les observe presque constamment dans les yeux des personnes qui ont dépassé la soixantaine, bien plus rarement chez celles qui n'ont pas atteint quarante-cinq ans, et très exceptionnellement au-dessous de trente ans.

Ces saillies verruqueuses, bien qu'elles doivent nécessairement, si elles sont volumineuses, comprimer les éléments délicats de la rétine, ne paraissent pas occa-

sïonner un (rouble notable de la vue. 11 est vrai qu'elles siègent de préférence entre l'équateur de l'œil et l'ora serrata. Cette disposition explique encore pourquoi ces

Fig. 211.

élevures échappent le plus souvent à l'examen ophlhalmoscopique. Quelques irrégularilés dans la répartition du pigment, un reflot particulier, ondulé, permettent

Fig. 212.

toutefois de reconnaître l'altération sénile qui nous occupe. Des productions analogues peuvent aussi se rencontrer exceptionnellement, à un état de développement

Fig. 213.

EXCROISSANCES VEIUIUQUEIJSKS.

très accusé, chez de jeunes sujets atteints de rétinite pigmentaire. Dans ce dernier cas, une grande étendue du fond de l'œil paraît parfois comme parsemée de gouttelettes miroitantes.

Il n'est pas très rare, particulièrement chez des personnes âgées, atteintes de cataracte commençante, et aussi, parfois, simultanément avec une excavation glaucomateuse, de trouver l'infiltration vitreuse, non plus vers l'équateur dans des points qui ne sont guère accessihles à l'examen ophthalmoscopique, mais bien au pôle postérieur de l'œil et autour de la papille, à une petite distance de celle-ci (fig. 214" et 215). Dans ce cas, l'infiltration vitreuse se révèle nettement, à l'examen ophthalmoscopique à l'image droite (I), sous l'aspect de petites taches blanchâtres, miroi-

FiG. 214.

Infiltration vitreuse péripapillaire de la rétine droite (image droite), chez une femme de soixante-deux ans, dont l'acuité visuelle était parfaite sur les deux yeux (H = 1,50). L'image ophthalmoscopique de l'œil gauche était presque identique à celle de l'œil droit.

tantes, à limites légèrement pigmentées et indécises, d'un diamètre toujours à peu près égal et excédant à peine la largeur d'un gros vaisseau central. Particularité curieuse, ces taches se rencontrent constamment d'une façon symétrique sur les deux yeux. En outre, elles ne portent pas une atteinte sensible à la vision, même si elles occupent la région de la macula, point où elles se localisent aussi parfois tout spécialement.

11 peut encore se présenter des cas dans lesquels la membrane vitreuse, ayant

(1) A l'exploration à l'image renversée, ces altérations péripapillaires sont d'ordinaire peu visibles, ce qui explique comment elles ont longtemps échappé à l'observation, malgré leur siège dans la région du pôle[postérieur de l'œil.

subi un épaississement notable au proche voisinage de l'entrée du nerf optique, des masses vitreuses se détachent complètement et pénètrent dans la papille même, où Iwanoff les représente comme de petits grains ressemblant à des corpuscules amyloïdes, à couches concentriques se succédant jusqu'à leur point d'origine, la lame

Fig. 215.

Infiltration vitreuse péripapillaire de la rétine droite (image droite), chez une femme de cinquante-neuf ans, qui présentait, avec une hypermétropie 2, une acuité visuelle normale. Sur l'œil gauche, il existait des altérations semblables à celles du côté droit.

vitreuse. Les éléments de la papille sont simplement dissociés par l'invasion de ces petits corps et l'acuité visuelle peut ici également demeurer intacte. A l'examen ophthalmoscopique, on observera que l'image de la papille paraît comme noyée en certains points qui miroitent et proéminent davantage. Si les excroissances occupent le bord papillaire, elles lui communiqueront un aspect déchiqueté, par suite des reflets qui se déplacent au moindre changement de position de l'œil ou du miroir. 2° Tubercules de la choroïde. — C'est Gueneau de Mussy qui, le premier, signala, en 1837, chez une jeune fille morte à la Salpêtrière de tuberculose généralisée, une éruption de petits boutons occupant la choroïde et faisant saillie du côté de la rétine; mais, à Ed. de Jaeger revient le mérite d'avoir donné la première description ophtbalmoscopique de tubercules de la choroïde, en 1855, diagnostic qu'il confirma par l'examen microscopique. Suivant lui, aussi, le développement de tubercules dans la choroïde entraînerait des manifestations inflammatoires qui autoriseraient à parler d'une choroïdite tuberculeuse. Toutefois, ce n'est que plus tard que l'on reconnut la fréquence des tubercules de la choroïde avec la tuberculose généralisée <i qu'on s'aperçut que l'intégrité de la choroïde, dans un cas de tuberculose miliaire