ÉPANCHEMENTS SANGUINS, ANOMALIES CIRCULATOIRES DE LA CHOROÏDE

Nulle difficulté ne se présentera pour différencier de petits épanchements en stries, provenant des vaisseaux rétiniens, des hémorrhagies delà choroïde qui, elles, affectent ordinairement une conformation arrondie, avec dégradation de couleur à partir du centre, et siègent souvent en un point où tout vaisseau visible de la rétine fait défaut.

Lorsqu'il s'agit au contraire de très forts épanchements sanguins, qui se sont répandus dans le fond de l'œil et ont envahi jusqu'au corps vitré, en le remplissant de flocons plus ou moins nombreux, il est infiniment plus difficile de se prononcer sur la source du sang. Le plus souvent, on a affaire, dans ces cas, à des hémorrhagies qui se font jour par l'espace intervaginal des nerfs optiques et qui, de là, s'étalent de préférence vers le pôle postérieur, la macula, en refoulant sur leur passage les fibres transversales de la rétine, pour se créer ainsi, par l'entassement de ces fibres, des lignes de démarcation plus ou moins rectilignes ou incurvées. De pareils épanchements montrent toujours une certaine tendance àlaisser déposer, dans les parties déclives, la portion la plus consistante du sang épanché. La proéminence de ces épanchements en poche peut parfois être aisément constatée, mais elle ne permet pas de conclure à un soulèvement portant uniquement sur la membrane limitante fort résistante delà rétine ; car, d'après la figure 232, les épanchements abondants de sang peuvent, en s'insinuant dans les espaces endothéliaux (de Sattler) de la choroïde, séparer celle-ci en deux feuillets.

L'examen fonctionnel peut parfois venir en aide pour nous renseigner sur le siège précis de l'extravasation sanguine, lorsqu'elle s'est produite au proche voisinage de la macula; car, si l'hémorrhagie occupe la rétine, elle se révélera au malade par la présence d'un scotome positif; mais, s'il s'agit d'un simple soulèvement de la lame vitreuse qui supporte la macula, cet état, bien qu'identique comme aspect ophthalmoscopique, ne se manifestera par aucun trouble visuel bien accusé.

Quant aux altérations vasculaires qui pourraient faciliter le diagnostic, s'il est

souvent possible de les reconnaître du côté de la rétine, ce n'est qu'exceptionnellement qu'il nous sera permis, en particulier.dans le cas de staphylôme postérieur étendu et progressif, de constater des lésions des vaisseaux choroïdiens, sous forme de sclérose des parois, aboutissant progressivement à l'oblitération, et encore peut-on se demander jusqu'à quel point cette altération prédispose aux ruptures

vasculaires et explique les hémorrhagies qu'on rencontre si fréquemment, en pareille circonstance, vers le bord du staphylôme ou sur la macula même.

Contrairement à l'opinion généralement répandue, d'après laquelle les très fortes hémorrhagies qui envahissent le corps vitré résulteraient d'une déchirure de la rétine, nous pensons que le sang se fraye ici, presque constamment, un passage le long du bord de la papille, en écartant les fibres du nerf optique. La quantité du sang épanché ne permet aucune déduction ; il peut, en aussi grande abondance, provenir des vaisseaux propres des gaines du nerf et de la rétine que des troncs vasculaires de la choroïde. Ce qui est incontestable, c'est qu'après résorption de ces très vastes épanchements, on ne réussit presque jamais à constater la présence d'une cicatrice rétinienne.

Comme les vaisseaux choroïdiens sont le plus souvent soustraits à l'examen direct et comme leur répartition, en diverses couches enfeutrées les unes dans les autres, rend l'analyse du genre de vaisseaux impossible, il devient évident qu'il ne peut guère être question d'une étude sérieuse des troubles circulatoires de la choroïde.

l/embolie de fines branches des artères ciliaires postérieures a été décrite depuis longtemps par H. Mùller, mais on ne connaît jusqu'alors aucun type d'image ophthalmoscopique à rapporter à pareille altération. L'embolie périphérique de H. Muller, dans laquelle des masses épithéliales dégénérées des artères ciliaires de la choroïde sont, après leur détachement, entraînées dans les fines branches vasculaires de la choroïde, peut, au point de vue de la médecine générale, avoir une haute importance pathologique ; mais cette embolie, en quelque sorte locale et différente de Y embolie périphérique, qu'on observe à la suite de l'endocardite qui accompagne le rhumatisme articulaire et les maladies infectieuses en général, ne se révèle pas par un symptôme direct à notre observation, à cause des suites inflammatoires qui évoluent presque instantanément. Du reste, en l'absence de ces phénomènes d'inflammation, l'extrême richesse en anastomoses vasculaires dans le réseau cho-

Fig. 232.

Hémorrhagie considérable de la choroïde, la divisant en deux feuillets. Cet épanchement est consécutif à un traumatisme avec un instrument contondant (Alt).

DECOLLEMENT. 361

roïdien doit obvier rapidement à l'obstruction d'une ou de plusieurs branches vasculaircs, par rétablissement d'un courant collatéral. '11 est vrai que nous sommes forcés de rapporter l'irido-choroïdite métastatique à pareille embolie des artères ciliaires, mais nous devons confesser qu'en pareil cas notre raisonnement théorique manque souvent de l'appui d'une démonstration anatomo-pathologique.

DÉCOLLEMENT DE LA CHOROÏDE

Actuellement il est connu que, dans nombre de cas d'irido-choroïdite avec production déniasses néoplastiques, qui jouissent d'un pouvoir rétractile marqué (iridochoroïdite à migration), la choroïde et surtout le corps ciliaire sont, à une certaine époque de la maladie, détachés de leur insertion sclérale. Le décollement choroïdien explique surtout le ramollissement de pareils yeux et la phthisie essentielle à laquelle ils sont sujets. Cette phthisie peut, lorsqu'un décollement rétinien se combine au détachement de la partie antérieure de la choroïde, se transformer en phthisie plus ou moins complète et définitive. Ce genre de décollement choroïdien n'est donc nullement rare, et la succession des symptômes n'exposera guère à confondre ici l'affection avec la formation d'une tumeur, ainsi qu'il peut arriver lorsque le décollement s'est instantanément produit, comme on l'observe à la suite de traumatismes.

De Ammon est le premier qui a décrit, dans un cas de staphylôme circonscrit de la sclérotique, un véritable décollement de la choroïde de la membrane sous-jacente. On se convainquit ensuite que cette affection ne devait pas être très exceptionnelle, lorsque Iwanoff eut démontré le mécanisme du décollement choroïdien par rétraction des produits inflammatoires. Ce genre de décollement, consécutif à d'anciennes iridochoroïdites, échappe tout à fait à l'examen ophthalmoscopique, et il en sera généralement ainsi pour les décollements traumatiques où les désordres, les extravasations de sang, occasionnés par le traumatisme, rendront l'inspection de l'œil impossible.

Un décollement de la choroïde a parfois été observé à la suite d'opérations de cataracte, compliquées de perte importante du corps vitré. La simple excision du staphylôme cornéen, sans fermeture de la plaie, comme on la pratiquait autrefois, provoquait, dans quelques cas, par la brusque détente d'yeux soumis à une forte tension, une sortie complète du corps vitré, suivie de la présentation de la choroïde dans la plaie. Le même accident s'observe encore très exceptionnellement à la suite d'une extraction de cataracte, pratiquée sur un œil atteint de glaucome hémorrhagique latent.

La première mention clinique d'un décollement de la choroïde a été faite par de Graefe. 11 s'agissait, dans trois cas, d'une proéminence dépourvue de toute trémulation, à contour absolument arrondi, qui s'élevait latéralement vers le milieu du corps vitré. La rétine était légèrement opaline, de façon qu'on ne pouvait qu'indistinctement reconnaître la choroïde sous-jacente. L'absence de tout accroissement dans la saillie choroïdienne démontra qu'on n'avait pas affaire à une tumeur. D'ailleurs, dans ces trois cas, les yeux devinrent phthisiques, après qu'un décollement delà rétine se fut tout d'abord développé.

On ne confondra pas, avec un décollement de la rétine, le détachement choroïdien, qui se distinguera par une immobilité complète et un relief sphérique lisse

et régulier. A part cela, jamais la rétine décollée, quelque opaque qu'elle soit, ne se présentera avec cette coloration rouge brunâtre ou roux grisâtre du décollement choroïdien. En outre, on reconnaîtra, si la rétine n*a même que partiellement conservé sa transparence, le réseau sous-jacent des vaisseaux de la choroïde et l'arrangement des interstices vasculaires, disposition qui fait défaut lorsque la rétine s'est soulevée au-devant d'une tumeur.

Au début, la rétine reste nettement accolée au détachement choroïdien, elle ne s'en sépare que tout à fait sur les parties déclives ; mais, à une époque plus avancée du mal, la membrane nerveuse se détache progressivement et perd de plus en plus de sa transparence; on conçoit alors combien les difficultés, en l'absence d'une observation très prolongée, pour discerner le décollement simple et le décollement consécutif à une tumeur, deviennent grandes.

Lorsqu'il s'agit du décollement le plus fréquent, celui qui avoisine le corps ciliaire, la confusion avec une tumeur du corps ciliaire est encore plus facile à commettre. Seule ici, la diminution notable de la tension, qui s'accentue progressivement à mesure que la rétine se détache et que l'œil, sans subir une phase glaucornateuse, passe de la phthisie essentielle à la phthisie définitive, nous permettra d'établir le diagnostic.