OSSIFICATION DU CORPS VITRÉ

ARTICLE VII ossification du corps vitré (osteoma corporis vitrei)

La possibilité d'iiiie ossification a été longtemps niée, pour ce qui concerne le corps vitré, mais elle a été démontrée positivement par de Wiltich. Celte rare altération a été rencontrée par Yirchow, surtout chez le cheval, mais aussi chez l'homme. Suivant ce dernier auteur, une inflammation du corps vitré (hyalitis) a primitivement existé, puis celui-ci s'est transformé en une masse libreuse solide, ayant pris, en se rétractant, soit la forme d'un cordon, soit celle d'une massue. Dans cette masse même, mais plutôt vers son extrémité antérieure, se développe alors le tissu osseux, qui se trouve ainsi juxtaposé au cristallin.

La figure 245 se rapporte à un cas de notre clinique, dont l'examen histologique,

Fig. 245.

fait par M. Poncet, démontre clairement l'ossification du corps vitré, attendu que Fhyaloïde embrasse le tissu ossifié. 11 s'agissait d'un œil atteint de glaucome absolu, avec dilatation anévrysmatique des vaisseaux de la rétine. L'osléome représentait une mince couche osseuse, en forme d'anneau péripapillaire, développée dans un tissu fibreux de nouvelle formation. La couche des fibres de la rétine (fig. 245, 3) était nettement délimitée par la limitante élastique interne (l'hyaloïde), qui se montrait plissée et transparente (fig. 245, 2), et c'est en dedans de cette membrane, séparant la rétine du corps vitré, que se trouvait le tissu fibreux offrant çà et là des points d'ossification, avec corpuscules osseux à divers degrés de développement (fig. 245, 1). 11 n'existait ni décollement de la rétine, ni décollement du corps vitré. L'absence de dégénérescence osseuse, du côté de la choroïde, et le siège de l'ossification, au voisinage de la papille, différencient notablement ce cas de ceux qu'on a décrits comme ostéomes du corps vitré et qui occupaient l'emplacement de la fossa hyaloidea.

La similitude de structure de la cornée et de la sclérotique est la raison pour laquelle on place généralement, dans les traités, les alfeclions de la sclérotique immédiatement après celles de la cornée; mais, si l'on considère que lasclérotiquer sur laquelle les maladies de la cornée n'ont aucune tendance à empiéter, participe aisément aux altérations morbides de la choroïde, principalement lorsque celles-ci siègent dans la région du corps ciliaire et à l'entour du nerf optique, on nous accordera que les affections scléroticales seront étudiées avec plus de fruit, après avoir passé en revue les maladies du tractus uvéal. D'un autre côté, personne ne contestera l'opportunité, avant d'aborder le glaucome, de l'élude préalable des changements morbides de la sclérotique, qui retentissent à un si haut degré sur l'équilibre entre la sécrétion et l'excrétion de l'œil, autrement dit, qui peuvent si aisément donner lieu à des manifestations glaucomateuses, faisant le sujet du chapitre suivant de cet ouvrage.

ARTICLE PREMIER

HYPÉRÉMIE (PÉRIKÉRATIQUE)

L'hypérémie du tissu épiscléral ne constitue pas, à proprement parler, une maladie ; ce n'est qu'un symptôme associé à diverses affections, mais qu'on a souvent envisagé comme une entité pathologique.

Les artères ciliaires antérieures (artères des quatre muscles droits), arrivées à une distance de 2 à 3 millimètres de la circonférence de la cornée, perforent la sclérotique pour se réunir, dans le muscle ciliaire, avec les artères ciliaires postérieures longues et constituer le grand cercle artériel de l'iris. Au moment où les artères ciliaires antérieures pénètrent ainsi dans le globe oculaire, elles fournissent au tissu épiscléral, à la capsule de Tenon et principalement au limbe conjonctival, en formant dans ce dernier point le réseau à anses marginales (voy. fig. 115, p. 183). On conçoit que le réseau vasculaire destiné à la nutrition de la conjonctive, de la sclérotique, de la cornée et de l'iris, doit évidemment refléter les troubles qui s'opèrent dans la circulation de l'une ou de l'autre de ces membranes. Les artères ciliaires antérieures prendront aussi un volume inaccoutumé, s'il existe un obstacle à la circulation intra-oculaire, comme dans les cas de glaucome.

Dans l'hypérémie du tissu épiscléral, on observe, au pourtour de la cornée, un cercle violacé (ou une plaque violacée, lorsque l'hypérémie est partielle), formé par un réseau serré de vaisseaux très déliés, s'irradiant en convergeant vers le centre de la cornée. Ces vaisseaux reposeront sur un fond d'une teinte bleuâtre, due à l'injection des capillaires les plus fins du tissu épiscléral et de la sclérotique même Cette injection périkératif/ue, dont la teinte violacée provient d'un défaut de trans-

SCLÉROTITE, ÉPISCLÉRITIS. 397

parence du tissu recouvrant les vaisseaux profonds, ne s'étend guère au delà de 6 à 8 millimètres de la circonférence de la cornée. La conjonctive, parfois hypérémiée, peut former un léger soulèvement, par suite du gonflement du tissu épiscléral. Les vaisseaux conjonctivaux se distinguent sans peine du réseau sous-jacent, en ce qu'ils forment un lacis à larges mailles et qu'ils suivent la muqueuse dans ses déplacements.

De tout temps, l'hypérémie du tissu épiscléral, qu'on retrouve dans les affections de la cornée, de l'iris (irido-choroïdite), ou dans les maladies graves de la conjonctive ou de la sclérotique même, a été rattachée à quelque diathèse (goutteuse, rhumatismale, scrofuleuse, etc.) : on est allé jusqu'à la décrire sous le nom d'ophthalmie goutteuse, rhumatismale, scrofuleuse, etc., et à considérer les affections coexistantes de la cornée et de l'iris comme de simples complications. Actuellement, s'appuyant sur i'anatomie pathologique, on doit rejeter l'injection périkératique, comme maladie distincte, pour n'y voir qu'un symptôme.

L'ophlhalmie rhumatismale, dans laquelle celte injection joue un si grand rôle, doit être principalement rapportée à une inflammation chronique de l'iris. Les douleurs ciliaires, les troubles fonctionnels de l'iris et l'exsudation qu'on y observe (synéchies), démontrent d'une manière évidente que l'iritis est l'élément principal de cette ophlhalmie. Toutefois, il faut noter qu'il existe des cas d'iritis, parfois même accusés, qui, dès leur début, s'accompagnent d'une hypérémie intense et d'une hyperplasie du tissu épiscléral (épiscléritis) disproportionnées avec l'inflammation de l'iris. Une certaine périodicité dans les poussées d'injection épisclérale est aussi manifeste dans nombre de cas.

Dans un autre ordre de faits, l'injection périkératique a été regardée, à tort, comme une ophlhalmie scrofuleuse, compliquée ou non d'altérations de la cornée. Une photophobie plus ou moins intense accompagne celte maladie et est cause de l'erreur où l'on est tombé, en permettant aisément de méconnaître la présence de minimes altérations cornéennes.

SCLÉROTITE, ÉPISCLÉRITIS

Les inflammations de la sclérotique sont assez rares. Comme pour la cornée, nous retrouvons le même ciment qui réunit des fibres moins régulièrement arrangées, mais laissant des lacunes, garnies de cellules endothéliales fixes, absolument analogues à celles de la cornée, à l'exceplion d'un certain nombre de ces cellules qui sont pigmentées. Nous rencontrons de même, ici, les cellules migratrices. C'est l'augmentation de ces cellules, leur organisation, qui constituent l'élément principal de l'épisclérilis. Le cadre des inflammations de la sclérotique, pauvre en vaisseaux, sera restreint, si l'on en élimine les affections que l'on a regardées, à tort, comme des inflammations scléroticales. Nous ne sommes pas d'avis, en effet, qu'il faille distinguer deux variétés de sclérotite, l'une superficielle, l'autre profonde. L'analomie pathologique nous engage seulement à séparer l'inflammation primitive de la sclérotique (sclérotite superficielle), sous le nom à' épiscléritis, de l'inflammation de cette membrane, consécutive à celle de la choroïde (sclérotite profonde), et que nous avons décrite sous le nom de scléro-choroïdite antérieure.

La véritable sclérite, ou épisclérite, ainsi qu'on s'est accoutumé à l'appeler,

mérite véritablement, d'après ce que nous venons d'exposer, la qualification d'infiltrante (Alt). Elle se localisera de préférence en des points où les matériaux, pour son développement, lui sont le plus aisément apporlés, c'est-à-dire au voisinage des vaisseaux qui traversent la sclérotique, passage des vasa vorticosa, des vaisseaux ciliaires, voisinage des espaces péricornéens veineux et lymphatiques. L'organisation des parties infiltrées déterminera un épaississement, avec formation de nouveaux vaisseaux ; mais aussi l'infiltration peut se résorber, et, comme dans l'infiltration cornéenne, elle est susceptible de se dissiper sans laisser de trace, ou simplement un entassement et une condensation de tissu qui, pour la sclérotique, se traduiront par une accumulation plus marquée des cellules pigmentées fixes, se révélant à l'inspection directe par la formation de taches ardoisées.

Symptômes anatomiques. — On observe une tache rougeâtre à une distance de 3 à 4 millimètres du bord de la cornée, de préférence dans la direction des muscles, près de leur insertion, et sur la moitié externe du globe de l'œil. Cette tache gagne peu à peu en hauteur, devient plus foncée, et l'on y distingue aisément les vaisseaux conjonctivaux, des vaisseaux plus profonds appartenant au tissu sclérotical ; puis, la partie injectée proémine de plus en plus et forme un bouton aplati de 1 à 2 millimètres de hauteur et d'une largeur variable. La couleur de ce bouton, que constitue un boursouflement considérable du tissu épiscléral, est, à son sommet, d'un rouge jaunâtre, tandis que ses bords, qui se perdent insensiblement dans les parties saines, sont rouge écarlate. Le plus souvent, il n'existe qu'un seul bouton sur la sclérotique (1); le reste de cette membrane n'offre aucun symptôme d'inflammation, et la conjonctive elle-même, en dehors du point malade, est presque entièrement intacte.

On confond très facilement le bouton de l'épisclérite, avec la pustule large et aplatie que Ton trouve parfois dans la conjonctivite pustuleuse, mais celle-ci n'est pas aussi élevée et s'excorie promptement, ce qui ne s'observe qu'exceptionnellement dans l'épisclérite. Les cas où cette dernière affection se serait même, suivant certains auteurs, terminée par une perforation sont d'une rareté extrême.

Quand l'épiscléritis est très rapprochée de la cornée, nous voyons cette membrane s'infiltrer et devenir opaque, au voisinage de la partie malade. Parfois, sous la forme d'un segment d'anneau, une vascularisation extrême, à vaisseaux rectilignes et serrés, accompagne cette infiltration. L'épiscléritis peut-elle aussi s'étendre aux enveloppes sous-jacentes, à la choroïde, en particulier? Sichel père plaçait l'origine de cette affection dans la choroïde et pensait que, négligée ou traitée trop tardivement, elle se terminait assez souvent par la formation d'un staphylôme. Cette manière de voir ne peut s'expliquer que par une confusion avec la scléro-choroïdite antérieure ; car une terminaison de l'épiscléritis en staphylôme ne doit survenir que lorsque, à une épisclérile, s'est ajoutée la complication tout inusitée d'une choroïdite antérieure et que le caractère primitif de l'affection s'est transformé.

Symptômes généraux. — L'épiscléritis se caractérise par la longueur de sa durée et par le peu de malaise qu'elle occasionne au malade. Des douleurs sourdes dans la région sus-orbitaire sont exceptionnelles. La très grande sensibilité du bouton au toucher, qu'on a signalée (Saemisch), résulte de la confusion, déjà notée plus haut, avec des cas de scléro-choroïdite et d'irido-choroïdile antérieure, où le corps ciliaire devient très sensible au toucher. La vue, à moins d'un trouble cornéen

(1) Pour cette raison, le nom d'épisclérile boutonneuse (Darier, Arch. d'Ophthalmologie, p. 62, 188',)) nous parait peu heureusement choisi.

SCLÈROTITE, ÈPISCLÉR1T1S. 399

étendu, n'est pas atteinte; l'accommodation s'effectue sans difficulté, et l'iris ne présente aucun phénomène morbide. Le sac conjonctival participe à peine à l'inflammation; quelquefois, il est le siège d'une légère sécrétion catarrhale ou d'un afflux exagéré des larmes.

Marche de la maladie. — L'épiscléritis met, en général, de quatre à six mois à disparaître, pour laisser persister une tache de couleur ardoisée ; encore arrive-t-il assez souvent que l'inflammation ne cesse sur un point que pour reparaître bientôt sur un autre, vers la circonférence de la cornée. 1! peut se faire ainsi que la maladie traîne des années.

Etiologie. — L'étiologie de l'épiscléritis est bien peu connue. Il semble ressortir des statistiques qu'elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. On l'observe plus souvent dans l'âge adulte que sur des sujets jeunes. Comme cause déterminante, la diatbèse rhumatismale et goutteuse a surtout été accusée. Rarement l'épiscléritis s'observe avec la syphilis constitutionnelle, la spedalskhed et le lupus exfoliativus.

Pronostic. — En général, l'épiscléritis n'offre pour l'œil aucun danger; cette affection n'est fâcheuse qu'à cause de sa durée excessive, de sa tendance aux rechutes et de son empiétement sur la cornée.

Traitement. — Toutes les médications locales (collyres, cautérisations, insufflalions de calomel) doivent être proscrites, elles sont plutôt nuisibles qu'utiles. Les purgatifs, le calomel, les frictions avec l'onguent mercuriel belladone ne parviennent pas à accélérer la marche si lente de la maladie. Le traitement le plus efficace consiste, soit dans l'emploi des injections de pilocarpine, simultanément prescrites avec le salicylate de soude, ou mieux de lithine, à l'intérieur, soit dans l'usage de ces médicaments avec les tisanes sudorifiques (salsepareille). Les résultats si favorables fournis parles cures de transpiration, dispenseront de recourir à l'abrasion du tissu épiscléral malade (Brecht), ou aux scarifications répétées (Schoeler), moyens que, d'ailleurs, les malades seront peu disposés à accepter, surtout dans la clientèle privée. Vers la terminaison de la maladie, pour obvier à la persistance de l'infiltration cornéenne, on peut combiner quelques scarifications avec l'introduction de la lanoline hydrargyrique dans le cul-de-sac (Uarier).

Lorsqu'il s'agit d'une forme très indolente de sclérite, entraînant une opacité assez étendue de la cornée, le long du foyer inflammatoire de la sclérotique, on peut, à part les traitements que nous venons d'exposer, recourir à un massage de l'œil (Pagenstecher) plusieurs fois répété par jour. Enjoignant, à ces moyens, l'emploi des pulvérisations chaudes, des compresses chaudes, du bandeau compressif pendant la nuit, on arrive à voir se dissiper les désordres laissés, par la sclérite, dans les parties périphériques de la cornée. S'agit-il de cas très anciens et cette médication n'exerce-t-elle plus d'effet? alors, nous avons recours, pour stimuler la circulation lymphatique, à l'application plusieurs fois répétée, dans l'espace de quelques semaines, de petites pointes de feu, faites, avec l'anse du galvanocautère le long des parties opaques, sur le bord sclérolical.

Lorsqu'on a affaire à de très anciennes épisclérites, qui ont fini par faire le tour de la cornée, de manière qu'un cercle de sclérose cornéenne s'est développé, il peut se faire qu'une entrave sérieuse soit portée à l'élimination du courant nutritif de l'œil et que des symptômes glaucomaleux insidieux réclament l'emploi de la selérotomie et même de l'iridectomie.

SCLÉRITE PURULENTE

Le mode particulier de nutrition de la sclérotique, par un lacis pauvre en lins vaisseaux, la protection bien plus notable contre les lésions directes comparativement à la cornée, font que nous ne voyons pas un nombre si considérable d'affections diverses se développer dans cette partie la plus vaste de l'enveloppe oculaire. Bien rarement, à la suite d'une choroïdite purulente par traumatisme, on assiste, dans les points où les vaisseaux et les nerfs perforent cette enveloppe, à une telle infiltration de leucocytes, que, par nécrose des faisceaux fibreux comprimés, la sclérotique abcède. Consécutivement à une extraction de cataracte on peut voir encore, lorsque la plaie est devenue le siège d'une infection et que la suppuration s'est de préférence établie le long du corps ciliaire, dans la région supérieure de l'œil, se produire une sorte d'usure et s'effectuer une perforation entre la plaie cornéenne et l'insertion du muscle droit supérieur, tout près de l'implantation du tendon. Chose curieuse, l'évacuation du pus ne se fait pas alors par la voie artificiellement produite, mais bien par le chemin que s'est créé le pus lui-même.

Il peut encore se présenter, dans l'abcès scierai, qu'un point de la trame abcède et qu'une partie de la collection purulente, mêlée du tissu sphacélé de la sclérotique, s'épanche dans l'intérieur de l'œil, le long de la lamina fusca.

Lorsqu'il arrive que la sclérotique abcède de part en part, par suite d'une sclérite purulente, il s'échappe une grande partie du contenu de l'œil, et nous voyons, le plus souvent, une phthisie d'autant plus complète se développer, que la cicatrice fortement rétractée de la sclérotique amène un décollement hyaloïdien, rétinien et même des parties avoisinantes du corps ciliaire. C'est la prolongation de cette suppuration si douloureuse qui doit nous engager à procéder, en usant de toutes les précautions antiseptiques, à l'exentération de ces yeux, pendant la période sup • purative même.

SCLÉRITE GOMMEUSE

Outre la part active que prend la sclérotique, dans les cas d'irido-choroïdile, où la masse gommeuse vient, en quelque sorte, dissocier par fibres les faisceaux du tissu sclérotical et les soulever sous forme d'ectasie stnphylomateuse, on peut encore voir la production gommeuse se développer primitivement sur la sclérotique, sous forme d'une tumeur d'un aspect gélatineux et transparent, pullulant sur le tissu scierai même et s'étalant sous la capsule, ainsi qu'on a pu s'en assurer en procédant à l'ablation de pareille tumeur.

La sclérite gommeuse se différencie aisément del'irido-choroïdite de même nature, par l'absence de symptômes d'iritis et la limpidité absolue de l'humeur aqueuse et du corps vitré. La constatation de la transparence parfaite des milieux de l'œil est rendue quelque peu difficile, lorsque la sclérite a beaucoup progressé et s'est sensiblement avancée vers la cornée, où elle entraîne alors une opacité par sclérose

PIGMENTATION CONGÉNITALE APPARENTE. 401

assez étendue. Un signe particulier est encore l'absence de symptômes irritalifs bien accusés; l'injection périkératique, dans les endroits non occupés par la sclérite, est très peu accusée, et telle est la raison pour laquelle on peut croire, si le foyer morbide siège dans la région supérieure de l'œil, au développement d'un staphylôme aigu.

Quoique fort rare, nous avons toujours, de temps à autre, occasion d'observer cette forme de sclérite, qui réclame aussitôt un traitement des plus énergiques, au moyen de frictions et d'injections simultanées de sublimé et de pilocarpine. Si l'on n'agit pas avec une très grande vigueur, on doit craindre une complication de la sclérite avec l'irido-cboroïdite gommeuse et la destruction de l'œil, qui devient phtbisique ou stapbylomateux. A part ce danger, une déliguration est à redouter par la persistance et la trop grande étendue de la maladie; c'est qu'elle donne lieu, en effet, à une sclérose d'un vaste segment de la cornée, altération qui vient se confondre avec une partie fortement pigmentée de la sclérotique, d'un aspect fort disgracieux et permanent, et qui occupe la région où s'était développée la gomme.

PIGMENTATION CONGÉNITALE APPARENTE, TACHES MÉLANOTIQUES HYPERTROPHIE SCLÉRALE — TUMEURS DE LA. SCLÉROTIQUE

Ceux qui ont à soigner des malades des régions tropicales, en particulier des nègres, savent combien les taches pigmentaires de la sclérotique sont fréquentes. Mais aussi, chez les Européens, principalement sur les sujets de la race latine, à cheveux foncés, pareilles taches ne sont nullement rares, et n'offrent guère qu'un intérêt de curiosité. La dénomination de pigmentation congénitale apparente, employée ici, par la raison que, dans les races blanches, le pigment de la sclérotique ne se révèle pas normalement à l'œil nu, ne doit pas être remplacée par la désignation de mélanosis scierai, préférée par M. Hirschberg, qui attribue, à tort, à ces taches congénitales de la sclérotique une prédisposition à la formation de tumeurs pigmentées.

Les taches pigmentaires congénitales s'observent avec une très grande fréquence en France et en Espagne ; elles ont une coloration plus accusée, en général, que celles formées par la pigmentation qui suit l'épisclérite. Elles se rencontrent souvent en groupes de plusieurs taches disséminées, ou sous forme d'une très large plaque qui se perd vers l'équateur de l'œil. Chez les nègres, on observe que ces taches s'approchent bien plus du bord de la cornée, et qu'il existe souvent simultanément une pigmentation, par plaques, du limbe conjonctival.

Ces taches congénitales n'ont absolument rien de commun avec celles de la mélanose acquise, qui, tout en empiétant sur la sclérotique, sont à la fois aussi conjonctivales. Pareilles taches mélaniques apparaissent, au début, isolées, ont une teinte noir foncé, se dégradent, en certains points, en un brun sépia, et sont aussi, tout d'abord, situées à une certaine distance du bord cornéen, mais finissent par l'atteindre. Après dix, quinze ou vingt ans d'accroissement imperceptible, la coloration de ces taches, qui ont atteint le limbe conjonctival, s'accentue, et la tache ellemême se bombe en avant, en se transformant en une tumeur mélanique.

Une pigmentation accidentelle de la sclérotique se rencontre fréquemment à la suite de coups de feu, de la pénétration de corps étrangers, et, ici, elle se combine

DE WECKER ET MASSELOX. 26

aisément avec an autre état, ['hypertrophie partielle de la sclérotique. On voit ainsi, autour d'un fragment de capsule, d'un éclat métallique ou d'un segment de grain de plomb, la sclérotique s'épaissir au point de prendre le triple ou le quadruple de son épaisseur habituelle. Il n'est pas rare de trouver, au voisinage de grains de poudre ayant pénétré dans la sclérotique, le tissu épiscléral hypertrophié et pigmenté. En pareille circonstance, la pigmentation est tellement diffuse que l'on devra. s'abstenir de toute tentative d'abrasion de ces taches soulevées.

Les tumeurs de la sclérotique ont trouvé leur description à l'occasion de l'exposé des néoplasies, qui se développent près du limbe conjonetival, dans les tissus épiscléral et conjonctival de cette région (voy. p. 159). A l'instar de ce qu'on observe pour le tissu cornéen, la sclérotique elle-même, avec son tissu mal nourri, parait ne pas se prêter à la genèse des tumeurs. La trame sclérale joue un rôle passif vis-àvis des tumeurs qui l'attaquent, soit du dehors, soit de l'intérieur de l'œil. Dans certains cas, les libres scléroticales sont dissociées et éparpillées par la tumeur qui s'insinue entre elles, mais le plus souvent on voit, au sein même des néoplasies, la sclérotique se comporter d'une façon absolument indifférente. S'agit-il d'une tumeur maligne intra-oculaire, ce sont les ouvertures de la capsule de l'œil, livrant une voie aux nerfs et aux vaisseaux, qui ont donné passage à la tumeur en se distendant progressivement. S'il existe une tumeur extra-oculaire, le globe de l'œil pourra être comprimé et réduit à un minimum de volume, mais la sclérotique, repliée sur ellemême et plissée en tout sens, demeurera intacte.

Ce que l'on a décrit sous les noms de kyste, fibrome, sarcome, ostéome, n'a pas pris origine dans la sclérotique même. Ces nouvelles productions se sont plus ou moins intimement insinuées dans sa trame, qui n'a subi que des altérations passives de dissociation, d'usure et de désagrégation.

Les blessures, déchirures et corps étrangers de la sclérotique ont été traités à l'occasion de semblables lésions de la conjonctive et de la cornée (voy. p. 211).