DES DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DE CATARACTE

A. Cataracte molle, liquide, juvénile (phacohydropisie).

La cataracte entièrement molle, on cataracte liquide, ne s'observe que chez les jeunes sujets et ne conserve, en général, cette fluidité complète qu'un temps limité après sa formation. Le caractère anatomo-palhologique essentiel de cette cataracte, c'est qu'après formation de nombreuses vacuoles, une déhiscence se produit dans toute l'étendue de la masse cristallinienne, occupant tout aussi bien les couches centrales que les parties périphériques. Impossible donc de différencier ici, à aucune période de l'évolution de la cataracte, le noyau et les masses corticales. L'apparition simultanée de l'étoile avec les premières traces du trouble de transparence, et qui précède, sur le second œil, parfois toute opacité, démontre qu'il s'agit d'une dissociation des éléments anatomiques, dissociation que nous pouvons poursuivre jusque vers le centre du cristallin même. Avec une très grande rapidité, succède à cette dissociation la dissolution des éléments anatomiques, qui se ramollissent et finissent même, dans nombre de cas, par former une masse complètement liquide.

Ce contenu, en subissant la dégénérescence graisseuse, ne constitue bientôt qu'une émulsion uniforme, dans laquelle nagent, à la fois, de grandes gouttelettes oléagineuses à contours foncés, des cristaux de cholestérine et de margarine, enfin des masses vitreuses, qui ne sont autres que les vestiges agglutinés de la membrane des fibres. De celte dégénérescence émulsive, il résulte que le contenu de la capsule présente l'aspect et la consistance du lait ou de l'amidon cuit très dilué. La capsule ne s'opposant pas aux courants d'endosmose et d'exosmose, il arrive ordinairement que la consistance de son contenu s'accroît insensiblement, par la déperdition d'une partie de l'eau qu'il renferme et la suraddition de nouveaux produits solides, qui s'y déposent sous la forme de masses cristallisées ou graisseuses.

La cataracte juvénile peut ainsi donner lieu à la formation de diverses formes de cataractes, dont la plus fréquente est la cataracte membraneuse ou aride sili- (jueuse, qui, par suite de la déperdition d'eau, ne présente souvent qu'une épaisseur de 2 millimètres au centre et de 1 millimètre sur les bords. La capsule montre assez fréquemment, dans sa partie centrale, les altérations de la cataracte capsulaire.

Le contenu peut, non seulement, subir une condensation très notable, mais, par le dépôt de grandes quantités de sels calcaires, se transformer en cataracta calcaria (gypsea). Lorsque cette sorte de galette, formée par le cristallin et la capsule dégénérés, s'est ombiliquée, on constate parfois que la cataracte membraneuse et calcaire, s'élant libérée de ses attaches zonulaires, est devenue trémulanle ou natatoire (natatitis). On a aussi assigné à pareilles cataractes membraneuses le nom de cataracte élastique, parce que, fixées solidement par quelques points au corps ciliaire, elles se comportent comme un feuillet élastique lorsqu'on veut les attaquer ou les renverser avec une aiguille.

• Cette déperdition progressive de l'eau du cristallin n'est pas absolument la règle, et Ton peut la voir s'arrêter à un certain moment. La cataracte se présente alors

sous la forme d'un sac aplati, rempli d'une émulsion qui présente certaines parties plus denses, donnant à cette poche un aspect pointillé dans un milieu d'aspect laiteux. Au repos, dans la station verticale, les parties plus denses tendent à se déposer dans la portion déclive du sac capsulaire, de manière que le segment supérieur du cristallin prend une teinte d'un bleu clair (non jaunâtre, comme pour la cataracte morgagnienne), tandis que le segment inférieur se teinte en blanc crayeux. Ces cataractes à demi dégonflées peuvent ainsi persister pendant des années, et cela, sans que la capsule se montre sensiblement altérée. L'emploi du kystitome, au lieu des pinces-kystitomes, exposerait aisément à traverser de pari en part pareilles cataractes et à ouvrir la cristalloïde postérieure.

Une autre transformation de la cataracte molle, à contenu émulsionné, est représentée par la calaracta bursata ou cystica. Loin de s'aplatir, le cristallin qui tend à se dégager de ses attaches zonulaires, prend la forme sphérique. La capsule augmente sensiblement de solidité, oppose au kystitome une résistance notable (dont triomphent facilement les pinces-kystitomes) et montre souvent une cataracte capsulaire très circonscrite, qui rend le sac capsulaire ombiliqué.

Le mode d'évolution de la cataracte molle spontanée n'a pu encore être élucidé. L'anatomie pathologique démontrera sans doute, ultéreurement, jusqu'à quel point la cristalloïde intervient activement, dans la série de transformations que parcourt la cataracte juvénile. On finira aussi par déterminer la part qui revient dans ces troubles nutritifs, à des altérations morbides de la partie antérieure de la choroïde.

B. Cataracte corticale, nucléolaire, demi-molle (phacomalacie).

La cataracte corticale, ainsi dénommée, pour la première fois, par Sichel père, et à laquelle on peut aussi, pour la différencier des formes précédemment décrites et de la cataracte noire, assigner le nom de nucléolaire, est, de toutes les formes de cataractes, la plus fréquemment observée. Ainsi que l'a démontré Foerster, elle prend son point de départ dans les couches périnucléolaires. Le caractère essentiel de cette variété de cataracte est que les parties les plus externes et les parties centrales du cristallin conservent, un certain temps, l'intégrité de leur transparence. Ce fait se démontre péremptoirement, au moyen de l'examen ophthalmoscopique et de l'éclairage latéral. Avant même que la transformation cataracteuse ait lieu, le noyau transparent se différencie déjà des masses corticales, ellçs-mêmes encore translucides, par un indice de réfraction différent, s'accusant. dans l'exploration avec le miroir plan, par une ombre instable qui contourne le noyau.

C'est après que cette première phase a persisté un certain temps, que l'on voit apparaître, à une certaine distance des parties équatoriales et du plan postérieur de l'iris, des opacités en forme de stries courtes, d'une largeur variable, qui, d'abord écartées les unes des autres, finissent par se réunir. Ces stries, en envoyant des prolongements vers le centre du champ pupillaire, y dessinent une étoile de plus en plus distincte. Dès que les stries ont gagné une certaine épaisseur, elles se rapprochent les unes des autres et tendent à remonter vers la cristalloïde antérieure; on voit alors les interstices transparents, entre ces stries, s'opacitier insensiblement, soit d'une manière uniforme, soit par plaques mal circonscrites qui s'avancent de la périphérie, de l'équateur, vers les pôles du cristallin.

Nous avons déjà dit plus haut que le point de départ de la cataracte sénile était

CATARACTE CORTICALE, NUCLÉOLAIRE. 479

dû, ainsi que, tout d'abord, M. Foerster l'a exposé, au retrait progressif du noyau qui se dessèche et à une irrégularité dans la marche lente et'progressive de ce retrait, donnant lieu à la dissociation des masses corticales, à leur décomposition, suivie d'aspiration d'eau et se terminant par un dessèchement final. De l'âge de l'individu dépend le volume du noyau, qui, lui, contrairement à ce que l'on observe dans la cataracte juvénile, ne subit aucune altération. Il existe donc une distinction très nette entre les cataractes juvénile et corticale. Toutefois, il peut se présenter des cas qui se trouvent sur la limite entre ces deux variétés de cataracte, et que M. Recker désigné sous le nom de cataracta senilis praematura, cette forme s'observant particulièrement sur des sujets surmenés ou débilités par des affections chroniques. Suivant M. Recker, c'est le noyau qui, ici, se trouhlerait le premier; mais nous pouvons affirmer que le trouble qu'on constate tout d'abord est périnucléolaire, que le noyau reste, chez ces vieillards précoces, constamment transparent, tandis que les masses corticales cataractées acquièrent ici une épaisseur particulière.

Une variété de cette cataracte sénile prématurée et nucléolaire est la cataracte ponctuée, dans laquelle on voit d'abord apparaître, autour d'un noyau à peine délimité (car il s'agit de sujets de trente à quarante ans), des opacités disséminées par petites plaques, rappelant parfois la disposition des stries d'un gérontoxon cristallinien. Cette forme de cataracte ne se complète que lentement.

Les changements anatomiques propres à la cataracte nucléolaire ou corticale varieront sensiblement, suivant l'époque à laquelle on étudie l'évolution de cette transformation cataracteuse.

Les premiers changements visibles, l'apparition des stries, la démarcation de l'étoile, sont dus à une simple dëhiscence, et l'on peut, par l'exploration à l'ophthalmoscope plan , en observant perpendiculairement à son plan la fente qui constitue la strie, reconnaître que le liquide qui remplit les espaces formés par l'écart des fibres est absolument transparent. Ce liquide transparent n'est autre chose que l'accumulation anormale du suc nourricier du cristallin. Il est, en effet, établi que le cristallin tire surtout du canal de Petit, à travers l'équateur, ses éléments de nutrition et qu'il ne prend ses matériaux, ni à travers la capsule postérieure du côté du corps vitré, ni à travers la capsule antérieure garnie d'épithélium, qui préside à l'élimination des produits nutritifs usés vers l'humeur aqueuse. C'est donc vers les parties équatoriales, où la régénération du cristallin puise ses matériaux, que se localisera l'accumulation du suc nourricier, qui constitue la première étape de la transformation cataracteuse.

Mais, avant que ce premier échelon pour la formation de la cataracte soit posé, le cristallin, comme l'a démontré M. Priestley Smith, se dessèche, perd de son volume, et cela principalement par retrait des parties centrales. Ce phénomène se signale par une coloration de plus en plus accusée du noyau, qui, tout en restant absolument transparent, prend une teinte jaune. Chez la plupart des personnes âgées, on peut voir apparaître, consécutivement à la réduction de volume du cristallin, une accumulation du suc nutritif, sous forme de stries, vers l'équateur du cristallin, pour constituer un gérontoxon cristallinien plus ou moins complet.

Si cette accumulation liquide est formée, non par un suc normal, mais par une lymphe appaus'rie ou viciée par des éléments anormaux, on conçoit qu'il en pourra résulter des phénomènes qui menaceront l'intégrité de la fibre cristallinienne. Celleci se gonfle alors, en s'imbibant d'eau, puis la fibre se désagrège et l'eau, jointe à une partie des masses albuminoïdes, est déversée dans l'humeur aqueuse (E. de •laeger, Deutschmann). Ce dégonflement signale la période de maturité de la cata-

ixo MALADIES DU CKISTALLliN.

racle, qui précède, elle, une phase régressive, une déperdition excessive d'eau, que subissent les masses corticales, avec retrait et altérations notables de répitbélimu capsulaire.

On comprend que, chez les cataractes relativement jeunes et à transformation calaracleuse uniformément répartie dans le cristallin, la coloration grisâtre du cristallin ne doit, pas différer notablement de celle d'une cataracte molle, avec reflet aponévrotique des fibres sous-capsulaires ; mais elle s'en distingue, toutefois, en ce que cette teinte grisâtre n'augmente pas sensiblement d'intensité au voisinage du centre de la pupille dilatée. Au contraire, on constate en ce point, grâce à l'éclairage latéral, une nuance légèrement ambrée ou jaunâtre. L'intensité de cette nuance et l'étendue qu'elle occupe, du centre vers l'équateur du cristallin, nous renseignent sur la consistance et le volume du noyau, ainsi que sur l'épaisseur des masses corticales. La cataracte corticale offre, chez les vieillards, un aspect différent, en ce sens que, par suite du volume du noyau, la teinte ambrée des parties centrales l'emporte plus ou moins sensiblement sur la teinte grisâtre du reste de la cataracte.

La durée variable du développement de la cataracte corticale offre aussi des rapports assez constants avec l'âge du sujet. L'émulsion des fibres cristalliniennes et l'extension de l'altération vers les parties polaires sont, en général, d'autant plus rapides que le sujet est moins âgé.

On entend par maturité de la cataracte, l'extension de l'opacité jusqu'aux couches corticales les plus externes, de façon qu'aucun espace noirâtre n'existe plus entre le liséré de l'uvée et les couches opaques, l'iris, comme on le disait autrefois, ne projetant plus d'ombre sur le cristallin. La cataracte est donc mûre lorsque toutes les masses corticales sont opacifiées; mais, opportunes pour l'opération, sont surtout les cataractes qui ont passé par la période de gonflement, sans toutefois avoir atteint un haut degré de dessèchement des masses corticales, et sans être entrées dans les phases de la formation de cataractes capsulo-lenliculaires, c'est-àdire sans être devenues hypermûres.

Une cataracte corticale complète peut devenir hypermûre, en montrant deux étals physiques absolument différents : 1° un dessèchement poussé à l'excès (cataracte hypermûre réduite) ; 2° une liquéfaction plus complète des masses corticales (cataracte hypermûre fluide ou cataracte morgagnienne).

I" La cataracte hypermûre réduite est la forme qu'on rencontre, de beaucoup, le plus fréquemment. La décomposition moléculaire des fibres du cristallin, précédée d'un gonflement opalescent, n'est qu'un simple processus atrophique qui passe par les diverses phases de dégénérescence graisseuse, avec production de choleslérine, margarine, myéline, etc. Au point de vue pratique, nous pouvons distinguer trois variétés de cataractes hypermûres, qui sont les suivantes:

a. Les masses corticales cataractées se condensent d'une manière plus ou moins uniforme, de façon qu'il n'en reste qu'une couche fort mince vers les pôles postérieur et antérieur. Tout en se condensant, les parties réduites conservent une grande cohérence avec le noyau sclérosé. La crislalloïde reste absolument transparente.

b. Une seconde variété, est celle où les masses corticales, en perdant leur eau, constituent une masse friable, cassante, qui n'adhère que très incomplètement aux plans antérieur et postérieur du noyau et se fragmente avec une extrême facilité, en se détachant en couronne. Chez certains sujets, le travail régressif ne s'opérant pas uniformément, il peut en résulter une inégalité très tranchée dans la colo-

CATARACTE CORTICALE. 481

ration du champ pupillaire ; car les parties condensées permettent beaucoup mieux d'apercevoir, par transparence, le noyau du cristallin que celles qui sont encore dans la période de ramollissement ou d'une régression moins avancée. Lorsque, par hasard, la nuance ambrée du noyau prédomine à la partie inférieure de la pupille dilatée, on pourrait être tenté de supposer qu'il s'agit là d'un déplacement du noyau, au sein des masses corticales ramollies, comme il arrive dans la cataracte de Morgagni. En pareille circonstance, l'éclairage latéral est indispensable pour dissiper les doutes de l'observateur, ainsi que l'examen pendant une forte inclinaison, en avant, donnée à la tète du patient.

c. Ce qui différencie la troisième variété, c'est que la période de condensation des masses corticales se signale par l'apparition d'une plaque de cataracte capsulaire, ou par l'agrandissement d'un tracé triangulaire d'une pareille altération capsulaire,qui, dès le début, accompagnait l'évolution de la cataracte. Pour cette troisième variété, même lorsque la plaque capsulo-lenticulaire a eu le temps de s'agrandir très notablement, de façon à occuper la presque totalité des parties de la capsule garnies normalement d'épithélium, on n'observe que fort rarement une condensation des masses corticales poussée au même degré que dans les deux variétés précédentes. On peut même voir, après extraction du sac capsulaire, que celui-ci renferme encore des masses corticales à l'état de gonflement ou parfois non cataractées.

2° Cataracte hypermùre et fluide, cataracte morgagnienne. — Nous aurons à parler longuement des altérations de l'épithélium ciïslallinien à l'occasion de la cataracte capsulaire ; ce qui caractérise les cataractes simplement réduites (a), c'est qu'ony observe souvent une conservation parfaite de l'épithélium cristallinien. Cette conservation, on la retrouve pour la cataracte morgagnienne, elle se perd pour les variétés b et c. Toutefois, M. Becker soutient que toute cataracte réduite, hypermùre, devrait, sans exception, conduire à la formation d'une cataracte capsulo-lenticulaire ; mais il admet ce fait comme plus rare pour la cataracte morgagnienne. On a aussi noté la présence de nombreuses cellules vésiculeuses surtout accumulées dans la région équatoriale (Knies), mais, en outre, réparties le long de l'épithélium antérieur et de la surface de la capsule postérieure. C'est cette accumulation bien plus considérable de cellules vésiculeuses, comparativement à d'autres cataractes réduites, qui forme, d'après M. Otto Becker, la base anatomique de la cataracte morgagnienne. En réalité, on ignore pourquoi certaines cataractes se remplissent davantage de cellules vésiculeuses et se liquéfient au lieu de se condenser. Cette liquéfaction porte, non seulement sur les masses corticales, mais aussi sur le noyau même, celui-ci pouvant se réduire à 3 millimètres, comme diamètre, et à 2 millimètres, comme épaisseur.

Le liquide qui entoure un noyau ordinairement réduit et tendant à se rapprocher de la forme sphérique, mais ne se différenciant en rien de celui de la cataracte corticale ou noire, rappelle la cataracte sédimentaire des jeunes sujets. De fait, non seulement le noyau se dépose dans les parties déclives, quand le malade se tient droit, mais aussi les fines molécules calcaires, les cristaux de diverse nature. Il en résulte que la partie supérieure du cristallin paraît d'une teinte laiteuse bien plus diaphane que la moitié inférieure; et tout doute sur la nature de la cataracte disparait, lorsque, en faisant pencher la tête du malade en avant, on voit se dessiner le contour arrondi et jaunâtre du noyau, dans cette masse laiteuse plus dense „

Actuellement que l'on pratique, pour l'extraction de la cataracte, de grandes sections, l'appréciation de la maturité, et surtout de la grandeur du noyau, a perdu son

DE WECKER ET MASSELON. 31

i.8-2 MALADIES DU CRISTALLIN.

importance. 11 en est autrement du diagnostic différentiel des cataractes réduites, hypermûres, non capsulaires et capsulaires, à contenu desséché ou complètement liquéfié, à cause du mode d'ouverture de la capsule. L'étude de la profondeur de la chambre antérieure (jointe à l'exploration de la tension oculaire) conserve toujours une certaine valeur, afin de se renseigner sur les diverses phases que la cataracte a parcourues.