C. Cataracte dure, noire (phacosclérose

Autrefois on désignait cette variété de cataracte sous le nom de nucléolaire, mais on a, avec raison, abandonné cette désignation, car, en réalité, sur une cataracte noire il n'existe pas de masses corticales, tout est noyau. Les changements qu'ont subis les parties centrales du cristallin, dans une cataracte corticale, semblent s'être étendus, dans la cataracte noire, jusqu'aux couches les plus externes, de façon que le dessèchement marchant progressivement et régulièrement du centre vers la périphérie, ni déhiscence, ni décomposition des fibres n'ont eu lieu.

Cette cohésion plus grande, que prennent les masses corticales avec le noyau, coïncide avec un arrêt dans la formation de nouvelles fibres, un aplatissement de la couche épithéliale, dont les cellules perdent leur protoplasma, et un épaississement de la capsule, qui devient plus friable. Le centre de la cataracte peut présenter une véritable cornification : les fibres ont perdu leur dentelure, ainsi que tout contour, et se sont fondues en une masse uniforme homogène, tirant comme couleur sur le jaune brun ou brun rougeâtre, mais sans perte de transparence.

Nous avons extrait des cristallins qui, placés sur une feuille de papier, donnaient une teinte brun noirâtre, se dégradant progressivement vers le bord, mais où il était impossible de découvrir la moindre trace qui correspondrait même à un arc sénile cristallinien ; les couches les plus externes elles plus périphériques avaient conservé une transparence parfaite. C'est qu'en effet les personnes, atteintes de celte forme de cataracte, ne présentent jamais une déperdition de vision aussi complète que les sujets affectés de cataracte corticale.

Les traits particuliers à la cataracte dure et noire se reconnaissent principalement au début de cette altération. On voit alors, dans le champ pupillaire'préalablement dilaté, un reflet jaune d'ambre ou brun foncé, ayant son maximum dans les parties centrales de la pupille. On constate de plus, au moyen de l'éclairage oblique, que cette teinte n'appartient pas aux couches du cristallin juxtaposées à la capsule, laquelle donne un reflet mat et bleuâtre, mais siège plus profondément. Un observateur attentif est frappé, lorsqu'il éclaire le fond de l'œil avec l'ophtlialmoscope, de la faiblesse de l'opacité, qu'il aperçoit néanmoins plus prononcée au milieu du champ pupillaire. A mesure que la cataracte nucléaire se complète, c'est moins par l'intensité de l'opacité du noyau, que parla concentration des masses corticales, que l'éclairage du fond de l'œil et la vision sont rendus difficiles.

Plus le noyau a mis de temps à subir la sclérose, qui s'opère, en général, avec une extrême lenteur, plus lés masses corticales opaques se sont condensées dans leur métamorphose régressive, et plus aussi la coloration de la cataracte est» intense. Enfin, les cristallins qui se présentent avec cet ensemble de caractères montrent, quelquefois, après être restés non opérés pendant plusieurs années, un retrait dans leur substance, qui se manifeste par un aplatissement prononcé de toute la lentille. Ces cataractes prennent, dans leurs degrés les plus avancés, une coloration rouge brunâtre ou brun foncé.

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U. Cataracte capsulaire, capstilo-lenticulaire.

Il est actuellement démontré que la capsule reste toujours intacte (Riller), et qu'elle est seulement sujette à devenir le siège de dépôts de diverse nature. Toutefois, la capsule est susceptible de subir certains déplacements, de se plisser, par exemple, et de déterminer ainsi un trouble variable de la vue. En outre, il paraît que, à la suite de processus morbides, la capsule peut devenir cassante et se subdiviser en couches ou lamelles, ce qui lui donnerai! un aspect irrégulièrement strié, tout en conservant sa transparence.

Les altérations les plus remarquables de la capsule s'opèrent évidemment dans sa couche épitliéliale ; mais, à part cela, la capsule subit elle-même les mêmes changements séniles que présentent toutes les membranes vitreuses de l'œil, c'est-à-dire qu'à l'instar de ce qui s'observe pour le revêtement vitreux de la choroïde et de la cornée, elle devient le siège d'une dégénérescence ou d'un épaississement verruqueux. Ces excroissances peuvent atteindre des dimensions très notables, mesurer à leur base de 1 millimètre à lmm,5 de diamètre, et s'élever à une hauteur de 0""",5 (0. Becker).

11. Mùller a fort bien décrit ces verrucosités, qu'on rencontre dans presque toutes les cataractes séniles qui se sont développées depuis un certain temps ; elles subissent alors la dégénérescence graisseuse et donnent à la capsule antérieure ce pointillé brillant, disséminé, que présentent surtout les cataractes hypermûres. D'après sa description, ces excroissances, lorsqu'elles sont étalées, forment en profil un trait qui se différencie assez nettement de la capsule même. D'autres fois, les verrucosités forment une saillie élevée ou se présentent sous l'aspect de petites plaques isolées.

D'après les recherches de M. Becker, l'épaississement vitreux de la capsule se produirait d'une façon absolument analogue à celle que Donders admet pour la formation de pareilles excroissances de la choroïde, qui, suivant cet auteur, dont l'opinion, il est vrai, n'est guère partagée, se développeraient des cellules pigmentaires de l'épithélium. Pour ce qui regarde la capsule, M. Becker a observé, en effet, que le noyau de la cellule épitliéliale subit un grossissement progressif, avec transformation vitreuse et disparition du protoplasma de la cellule, par le fait que les masses vitreuses sphéroïdes, nées des noyaux, viennent à se toucher les unes les autres et à se confondre.

Le rôle le plus important, dans la formation de toute cataracte capsulaire, revenant au revêtement épithélial de la cristalloïde antérieure, nous devons passer rapidement en revue toutes les altérations régressives et morbides que cet épithélium peut parcourir. Toute cataracte sénile se complique d'une prolifération des cellules de la couche épitliéliale. Le résultat de celle prolifération cellulaire est un déversement des cellules, nouvellement formées, le long de la surface postérieure de la cristalloïde (qui par ce fait semble, elle aussi, revêtue, mais anormalement, d'une couche épitliéliale) et une accumulation de semblables cellules, par groupes, vers la région équatoriale, en empiétant sur les masses corticales. Les cellules se présentent sous l'aspect de vésicules (0. Becker). Ces cellules vésiculeuses se forment, d'après M. Gayet, par l'apparition dans la cellule d'un espace libre, qui, en s'agrandissant, refoule le protoplasma; puis, peu à peu, la cellule prend l'aspect d'une vésicule (transformation hyaline ou colloïde de M. Becker), dans laquelle le noyau s'atrophie et se perd par dégénérescence graisseuse. Suivant M. 0. Becker, des

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cellules vésiculeuses pourraient aussi résulter de la transformation, au voisinage de l'éqiateur, des plus jeunes libres cristalliniennes.

Celte segmentation ou prolifération des cellules de l'épithélium antérieur ne donne pas lieu à la formation d'une cataracte capsulaire, tant que les nouvelles cellules sont déplacées et accumulées vers l'équateur, ou étalées le long de la surface postérieure du cristallin. Mais il en est autrement lorsque les cellules, s'agglutinant les unes aux autres, poussent des pointes vers les couches corticales et restent attachées à la cristalloïde. Les cellules épithéliales, qui se préparent à entrer dans la constitution d'une cataracte capsulaire, montrent des prolongements longs et efiilés, qui s'insinuent entre les cellules avoisinantes et se rattachent intimement à la capsule même ; ces cellules frangées finissent, en se réunissant, par former des réseaux cellulaires d'un aspect particulier. Les nœuds de ces réseaux renferment des amas de noyaux, et l'on doit considérer les filets du réseau comme du protoplasma étiré et étranglé.

La prolifération des cellules frangées constituent des réseaux qui se superposent, donne lieu à la formation de plaques capsulaires (offrant une grande analogie d'aspect avec le tissu connectif) qui s'élèvent, dans l'intérieur du cristallin, à une hauteur variable et acquièrent en surface une étendue différente, mais toujours délimitée par un contour irrégulier et déchiqueté, ainsi qu'on le voit même à l'éclairage oblique sur le vivant. Du côté du tissu cristallinien, l'épithélium voisin remonte sur l'élevure que forme la plaque et la recouvre entièrement. Les cellules, formant ce revêtement, ne reposent pas directement sur la cataracte capsulaire, mais sont superposées à une mince membrane amorphe qui se perd, au bord de la plaque, dans la cristalloïde antérieure où cette membrane semble s'insinuer, comme si la capsule avait subi un dédoublement (0. Decker). Si cette dehiscence capsulaire était confirmée, il faudrait admettre que les premières cellules épithéliales altérées s'insinuent dans la capsule.

Dans la cataracte capsulaire, à part ces réseaux de cellules, renfermant encore des gouttelettes de graisse, des masses librineuses, des cristaux, et surtout dans de vieilles cataractes, des dépôts et des concrétions calcaires, des dépôts en fins grains amorphes s'opèrent aussi entre les interstices des réseaux et atteignent souvent une épaisseur considérable.

La cataracte capsulaire naît donc du revêtement capsulaire de la cristalloïde antérieure, qui, elle, à proprement parler, n'y participe que fort peu, si ce n'est, comme Broca l'avait constaté et H. Mùller confirmé, qu'elle se subdivise en lamelles et se fendille. Entre ces lamelles, on peut alors constater parfoisla présence de fins grains ou des dépôts grumeleux très ténus.

Les altérations que nous venons dépasser en revue sont celles qui se développent lentement, soit avec la formation, soit après la formation d'une cataracte sénile ; mais il se peut que la cataracte capsulaire, tout en montrant une structure analogue, ait une évolution plus indépentante des altérations du restant du cristallin, que son développement affecte un caractère qui la rapproche davantage des produits de nature infiammaloire, et qu'elle coïncide, plus ou inoins, avec des altérations analogues du tractus uvéal ainsi qu'avec des inflammations de la cornée.

La cataracte cupsulaire inflammatoire peut se développer avec une rapidité surprenante, lorsque, après une perforation de la cornée, la cristalloïde a été mise en contact avec les parties ulcérées de la cornée, et les liquides et produits inflammatoires qui baignent l'ulcère. Les cellules épithéliales et les fibres cristalliniennes ne pouvant donner lieu à une production de pus, il faut, lorsque l'on en constate la

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présence dans le cristallin, que ce produit soit venu du dehors. La pénétration du pus se fait alors, non par des stomates de la capsule, qui n'existent pas, mais bien par des points ayant subi une usure circonscrite, surtout, pour la cristalloïde antérieure, dans l'étendue non doublée d'iris. Cette immigration du pus a pour conséquence la destruction de répiihélium et des éléments iibrillaires du cristallin. Ces phénomènes se passent indifféremment, que la surface antérieure de la cristalloïde antérieure soit mise en contact avec des produits purulents, ou que le pus, venant du corps vitré, baigne la cristalloïde postérieure.

Lorsque la cataracte capsulaire se développe à la suite de processus inflammatoires moins violents, avec intégrité de la cristalloïde, il ne peut être question, dans ces formes à marche très lente, d'immigration cellulaire. On observe alors ici la prolifération de répiihélium, sa transformation en tissu réticulé, analogue d'aspect avec le tissu connectif, et les plaques amorphes de fibrine comme dans la cataracte capsulaire sénile.

A part les cataractes capsulaires inflammatoires, ou pour mieux dire qui accompagnent souvent des affections manifestement inflammatoires de l'œil, on rencontre de petites opacités capsulaires qui précèdent de nombre d'années la transformation cataracteuse du cristallin . Ces altérations circonscrites et stationaires de la capsule, dans un œil en apparence absolument sain, représenteraient une inflammation circonscrite (phakitis) et idiopathique du cristallin.

La forme de cataracte capsulaire la plus répandue est celle qui s'adjoint à une transformation cataracteuse sénile du cristallin ; elle ne dépasse pas ordinairement, comme surface, l'étendue d'une pupille modérément dilatée et présente des bords déchiquetés. Son épaisseur varie d'un dixième de millimètre à 2 millimètres. D'après M. 0. Becker, toute cataracte sénile qui deviendrait hypermûre, avec dessèchement des masses corticales, serait suivie de la formation d'une cataracte capsulaire résultant de l'irritation produite par le retrait de ces masses. Une pareille généralisation ne saurait être admise, et l'on sait, par exemple, que les cataractes morgagniennes sont très rarement compliquées d'altérations capsulaires.

Nous devons, au point de vue clinique, différencier quelques variétés de cataractes capsulaires, qui sont : 1° la cataracte polaire antérieure; 2° la cataracte pyramidale, et 3° la cataracte polaire postérieure.

1° Cataracte polaire antérieure. — A part les rares observations où chez des sujets (souvent encore jeunes) une opacité capsulaire se développe, ce que nous devons rapporter à une phakitis idiopathique, on rencontre fréquemment, chez les enfants, une opacité capsulaire avoisinant le pôle antérieur et qui n'est que la suite d'une perforation delà cornée, ayant mis pendant un certain temps la cristalloïde en contact avec des produits inflammatoires. Exceptionnellement, cette opacité se développe même rapidement dans ces conditions (Knies). Mais il faut reconnaître que tout contact prolongé du cristallin avec une cornée perforée n'amène pas forcément une cataracte polaire antérieure; en sorte qu'il y a là un point d'étiologie qui nous échappe encore, et les formes congénitales de cataracte capsulaire antérieure ne sauraient être exclusivement rapportées à cette cause.

2° La cataracte pyramidale congénitale, ou acquise, n'est autre chose qu'une forme de cataracte capsulaire. Pour la forme congénitale, aussi bien que pour la forme acquise, la capsule recouvre intégralement le cône représenté par la procidence, quoiqu'elle puisse aller sensiblement en s'amincissant vers le sommet de la pyramide. Généralement ses parties les plus élevées montrent, au-dessous d'une capsule très mince, une portion amorphe de substance coagulée qui s'adosse à un

tissu analogues celui des cataractes capsulaires. Ce tissu, souvent très dense, est entremêlé de niasses hbrineuses, de dépôts salins, de gouttelettes de graisse. Ces altérations touchent, vers leur périphérie, à un épithélium capsulaire intact et s'enfoncent, par une ligne arquée, dans la substance transparente du cristallin. La lacune circonsoriste centrale, que forme la cataracte pyramidale dans la couche épilhéliale, qui représente la matrice du cristallin, ne jette guère de perturbation dans ses fonctions nutritives, et l'on voit d'ordinaire cette variété de cataracte capsulaire persister sans se compliquer d'aucune autre opacité.

La condition la plus propice au développement de ces sortes de cataractes est une perforation centrale de la cornée, suivie d'une fistule plus ou moins persistante, ayant pour effet de laisser le cristallin exposé à l'action des produits déversés par l'ulcère cornéen. La saillie acuminée, que fait, dans la chambre antérieure, la cataracte pyramidale, s'explique par cette raison que ce sont les parties centrales de la capsule qui, lorsqu'elles adhèrent aux parois de l'ulcère, s'en détachent le moins facilement. Au moment où l'accumulation de l'humeur aqueuse reproduite refoule, en arrière les autres parties de la cristalloïde, celte dernière se plisse au niveau de ses adhérences, et l'hypergenèse épithéliale active, qui résulte de l'irritation directe produite en ce point, devient très apte à combler le vide qui tend à se faire au voisinage du pôle cristallinien antérieur. Dans certains cas, assez rares d'ailleurs, on a pu constater l'existence d'un filet organisé, par lequel se maintenait encore cette union du cristallin à la face postérieure de la cornée.

Que faut-il penser de l'origine de la cataracte pyramidale qu'on observe chez les nouveau-nés? Doit-on l'attribuer à une ophthalniie intra-utérine? Non, si l'on remarque qu'il n'existe, au centre de la cornée, aucune tache qui y révèle une ancienne perforation. Dans ce cas, l'opacité tirerait son origine d'une persistance anormale de la membrane pupillaire (Beck), ou, ce qui est plus probable, vu la fréquence des cataractes pyramidales doubles, elle résulterait d'un retard survenu, pendant la vie intra-utérine, soit dans l'époque à laquelle le cristallin se sépare de la face postérieure de la cornée, soit dans l'époque où se ferme l'ouverture de la cristalloïde antérieure, l'occlusion se faisant alors au moyen d'une substance opaque. 3° Cataracte polaire postérieure. — L'absence d'une couche épithéliale, à la face interne de la cristalloïde postérieure, explique déjà le peu de fréquence des altérations que l'on observe en ce point et qu'il est nécessaire de bien séparer des opacités des couches corticales voisines du pôle postérieur. 11 faut des inflammations intenses ou prolongées, et qui déterminent dans le corps vitré des modifications profondes, pour donner lieu à des dépôts se formant dans la fossette hyaloïde sur la cristalloïde postérieure.

Les principaux élats morbides qui se localisent, de préférence, au pôle postérieur du cristallin consistent dans la condensation, en ce point, de masses corticales cataractées et épaissies, en connexion très intime avec la cristalloïde, et dans des dépôts vitreux pour la plupart dénature sénile. Les cataractes polaires postérieures affectent" presque exclusivementdesyeuxatteints de choroïdites anciennes, et principalement de la forme atrophique de cette maladie, où le pigment de la choroïde fuse dans la rétine, comme dans la rétinite pigmentaire, affections dans lesquelles une sérieuse atteinte a été portée au rôle physiologique de la matrice des milieux transparents de l'œil, c'est-à-dire la choroïde (cataractes par inanition de Ulrich).

Dans certains cas rares, on observe, à l'état d'altération congénitale, une opacité du pôle postérieur du cristallin, limitée à ses couches les plus externes, et telle que 'ou constate, pendant les mouvements de l'œil, que l'opacité avoisine de très près le