CATARACTE TRAUMATIQUE

On conçoit donc que l'étendue delà plaie, le temps qu'elle exige pour se cicatriser, et la consistance du cristallin blessé, auront une influence marquée sur l'altération consécutive, qui pourra être très différente suivant les cas. S'il arrive, par exemple, qu'un enfant se blesse la cristalloïde antérieure, de manière à y produire une plaie à lambeaux renversés, tout le cristallin peut se résorber et le champ pupillaire s'offrira l'observateur avec sa coloration noire normale. Que le même accident survienne vers la vingt-cinquième année, on verra le gonflement des masses cristalliniennes, et quelquefois le passage du noyau dans la chambre antérieure, déterminer des symptômes glaucomateux. 11 s'ensuivra, de là, une résorption moins complète et des dépôts capsulaires de diverse nature, autrement dit une cataracte secondaire, et le cristallin, notablement diminué de volume, présentera une altération cataracteuse très analogue à celle qu'on a désignée sous le nom d'aride-siliqueuse. Si le sujet dont la

F[G. 265. — Formation de tissu connectif dans l'intérieur du sac capsulairc, consécutivement à une blessures, d'après Alt.

cristalloïde est blessée approche de la quarantaine, la résorption sera plus lente encore, puis entravée par la cicatrisation de la solution de continuité capsulaire. Enfin, dans un âge avancé, une pareille lésion capsulaire donne souvent lieu à une opacité lentement progressive et finalement stationnaire, qui se complique fréquemment d'inflammation de l'iris, avec synéchies multiples, pour constituer ainsi une cataracte adhérente.

En présence d'une cataracte traumatique, il faut généralement prévoir, du côté de l'iris et des parties antérieures de la choroïde, des complications, qui sont surtout redoutables quand le traumatisme a porté sur un cristallin assez consistant, et, principalement, lorsqu'il l'a plus ou moins déplacé de sa position, car il est actuellement prouvé que les plus faibles déviations d'un cristallin peuvent entraîner des symptômes glaucomateux, par obstruction de l'angle iridien

Lorsque des complications du côté du tractus uvéal viennent s'adjoindre à une blessure du cristallin, on peut voir se produire une immigration de produits cellulaires dans le sac capsulaire. Des masses fibro-plastiques peuvent aussi s'insinuer du voisinage dans l'intérieur de la capsule, s'y organiser et constituer, avec les cellules immigrées et organisées, un tissu fortement vasculaire. A cette organisation, l'épilhélium capsulaire prend une part active et recouvre parfois, en couche épaisse, le nouveau tissu (fîg. 265), analogue à une cataracte capsulaire de très fortes dimensions.

La cataracte traumatique peut-elle résulter d'une simple commotion du cristallin, sans déplacement et, bien entendu, sans rupture de la cristalloïde? Les essais de maturation, qu'on a entrepris dans ces derniers temps, plaident absolument en faveur de pareille production. De même, les expériences exécutées par M. Berlin, qui

i9ll MALADIES DU CRISTALLIN.

ébranle avec une baguette élastique l'œil sur des lapins, ont montré qu'il pouvait se former un trouble des masses corticales antérieures. Il en est de même, sous l'influence de la vibration de sons aigus, chez quelques animanx (Maklakoff). D'ailleurs, n'a-t-on pas fréquemment occasion de rencontrer, dans la pratique, des cataractes unilatérales que les malades rapportent avec assurance à un choc, par exemple, à la projection sur l'œil d'une branche d'arbre, à l'époque de la chasse. Citons encore les observations de M. Just, qui, dans deux cas, a constaté l'apparition d'une cataracte presque instantanée, à la suite d'une attaque de convulsions. D'après les recherches de pathologie expérimentale et l'observation clinique, on est donc autorisé à admeitre la cataracte par commotion.

Les blessures de la cristalloïde postérieure se rencontrent bien rarement, sans que des désordres graves aient été entraînés par une lésion du corps ciliaire, la présence d'un corps étranger qui a traversé le cristallin, etc. Lorsque, par hasard, une blessure simple de la cristalloïde postérieure s'est produite, on constate que les changements nutritifs, la dissolution des parties herniées du cristallin, l'imbibition des parties avoisinantes, la cicatrisation, ou obstruction par des masses vitreuses, s'effectuent avec une extrême lenteur, ce qui, expérimentalement, rend ainsi compte de la bien moins grande activité des courants nutritifs dans la région du pôle postérieur, région du siège usuel de la cataracte par inanition.

Quant au traitement, il faut tout d'abord noter qu'il est de la plus haute importance de maintenir, autant que possible, l'équilibre de la pression intra-oculaire, et de combattre l'excès de pression, dès que cela est nécessaire, soit par des paracentèses, soit par l'évacuation partielle ou totale du cristallin, soit enfin par une extraction combinée à l'excision d'une large portion de l'iris. Actuellement que nous connaissons l'influence fâcheuse des mydriatiques sur la tension de l'œil, menacé de glaucome, nous ne recommandons l'atropine que lorsque le tonus de l'œil a plutôt diminué et que de semblables instillations sont réclamées par l'apparition de symptômes inflammatoires du côté de l'iris, par la formation de synéchies avec la cristalloïde dilacérée. En outre, nous trouvons un puissant concours, pour combattre le principal danger de la cataracte traumatique, c'est-à-dire l'apparition de symptômes glaucomateux, dans l'emploi des myotiques, de l'iridectomie et de la sclérotomie.

C'est probablement pour la cataracte traumatique sénile qu'on réservera, à l'avenir, l'opération de la cataracte combinée en deux temps. L'iridectomie, préalablement exécutée, a pour but de combattre ou de prévenir les symptômes glaucomateux, en réservant l'extraction du cristallin à une époque où l'irritation s'est dissipée ; on laisse seulement sortir de l'œil, en pratiquant l'iridectomie préalable, les masses cataractées qui s'échappent spontanément. Lorsque, en dépit de l'excision de l'iris, la cataracte, faiblement luxée, entretient des symptômes glaucomateux, on ne doit pas temporiser si l'emploi des myotiques ne dissipe pas promptement le danger, mais on procéderait de suite à l'extraction du cristallin, en usant soigneusement des ressources de l'antisepsie et du lavage de la chambre antérieure.

Il arrive fréquemment que le corps vulnérant, ou une parcelle détachée de sa masse, reste dans le cristallin blessé. C'est ainsi qu'on va observé, le plus souvent, des paillettes de fer, des éclats de capsules fulminantes de pierre, de bois, de verre, etc.

Le diagnostic de la présence d'un corps étranger dans le cristallin n'offrira guère de difficultés, si l'accident est de fraîche date et si les masses cristalliniennes, avoisinant la blessure, ne sont pas encore opaques. Dans le cas contraire, la présence d'un corps métallique se révèle, au bout d'un certain temps, par la coloration brune

CATARACTE TRAUMATIOUE.

ou jaunâtre qu'il communique aux couches les plus voisines, et souvent à l'iris même. 11 est urgent, dans ces cas, de bien s'assurer, par une exploration attentive du champ visuel, que la paillette de fer n'a pas traversé de part en part le cristallin et ne s'est pas logée dans le corps vitré, en déterminant, lorsque son extraction (avec l'électro-aimant) n'a pas eu lieu, un décollement de la rétine, ou une désorganisation complète de ce milieu. Enfin, s'il s'agit d'un petit éclat de bois, de verre, etc., "dont la présence ait échappé au premier abord, il n'est possible de l'apercevoir directement qu'après la résorption des masses opaques qui l'entourent. Bien exceptionnellement, la capsule se ferme autour d'un corps étranger, qui reste dans un cristallin presque totalement transparent, comme cela arrive pour des grains de poudre.

Des blessures de la cristalloïde, produites même par un corps assez volumineux

Fi g. 266.

Fig. 267.

n'entraînent pas nécessairement une opacité complète du cristallin. C'est ainsi que nous avons observé un malade, âgé de vingt-deux ans, atteint de cataracte traumatique (avec simple perception lumineuse), qui présentait (fig. 266) à la partie supérieure de la pupille, qui ne se laissait qu'imparfaitement dilater, et près d'une synéchie située en ce point, un corps ayant la forme d'une pyramide triangulaire de coloration grisâtre. Ce petit corps, qui n'était que juxtaposé à la surface du cristallin ou qui, du moins, ne s'enfonçait pas sensiblement dans son épaisseur, fut aisément extrait à travers une section pratiquée vers le bord supéro-externede la cornée. L'examen du corps étranger montra que c'était un petit éclat de basalte, large de i millimètres dans presque tous les sens. Le malade le portait depuis quatorze ans. L'iris qui s'était jeté dans la plaie au moment de l'extraction du corps étranger, fut excisé. Le lendemain, Je malade comptait les doigts à deux pieds de distance. L'opacité du cristallin (S, iig. 267) était, en effet, limitée aux parties centrales et la zone périphérique (C) avait conservé toute sa transparence. Une discision donna plus tard un très bon résultat.

On rencontre parfois dans des cristallins, qu'on croit atteints de cataracte spontanée, un corps étranger, et, lorsqu'on a pratiqué l'extraction, une petite perforation de l'iris nous indique !e passage de ce corps étranger. Toute l'attention, donc, doit être portée sur L'intégrité de l'iris, lorsqu'on explore une cataracte unilatérale qu'on soupçonne pouvoir résulter d'un traumatisme.

Il arrive encore quelquefois qu'un corps étranger, s'élant logé dans le cristallin,

reste un certain temps comme enkysté dans les masses cataractées; puis, celles-ci s'étant résorbées, ce corps tombe dans la chambre antérieure, où il devient 1res accessible à l'extraction. Aussi faut-il, quand on soupçonne la présence d'un tel corps, ne pas trop se hâter d'intervenir, à condition cependant qu'il n'existe pas un gonflement excessif des couches cristalliniennes voisines et une irritation trop vive de l'iris. Si l'on se décide à opérer, l'extraction à faible lambeau, combinée, est le procédé qui convient généralement le mieux, et l'on doit s'efforcer de faire sortir d'emblée tout le cristallin.

Parmi les corps étrangers du cristallin, nous signalerons encore, certains entozoaires, dont la présence n'a, jusqu'à présent, été généralement constatée, dans cet organe, que par des recherches microscopiques. Ces entozoaires sont: 1° la Filaria oculi humani, dont Nordmann et Gescheidt ont trouvé six cas sur cinq sujets; 2° le Monostoma lentis, dont Nordmann trouva huit vivants, de 0mm,2 de longueur, dans le cristallin d'une femme avancée en âge; 3° le Distoma ophthalmobium, de Diesing, observé par Gescheidt et de Ammon sur quatre individus ; 4° le Cysticerque, observé par de Graefe dans un cristallin cataracte ; mais il reste très douteux si le cysticerque ne se trouvait pas en arrière, dans le corps vitré, ou entre le cristallin et le corps vitré décollé.

G. Cataracte secondaire (régénération du cristallin).

On désigne, sous le nom de cataractes secondaires, les opacités qui occupent, d'une manière permanente, le champ pupillaire, après que le cristallin en a été extrait, en majeure partie, ou qu'il y a été abandonné à la résorption à la suite d'une opération spéciale. Ces opacités reconnaissent trois causes principales. Elles peuvent résulter : i° de la rétention (résorption incomplète) des éléments du cristallin, que ces derniers aient subi ou non la transformation cataracteuse ; 2° elles peuvent provenir d'une hypergenèse des cellules épithéliales qui tapissent la capsule, de fibres cristalliniennes incomplètement développées et de dépôts vitreux, anciens ou récents; 3° enfin, elles ont pour cause l'organisation ou la consolidation de produits morbides, déposés sur les lambeaux de la capsule ou sur la membrane hyaloïde, et qui proviennent des parties antérieures du tractus uvéal. Lorsqu'il s'agit exclusivement des produits et des changements de la surface de la capsule même, nous désignons la cataracte comme simple; contrairement à celle qui est composée, en partie, des produits inflammatoires des tissus environnants, et qu'on regarde alors comme compliquée.

Pour bien comprendre le mécanisme de la formation d'une cataracte secondaire simple, il est nécessaire de connaître les trois points capitaux qui jouent le principal rôle, dans la constitution et la conformation de pareilles cataractes, et qui sont: 1° la forme que prennent une plaie de la cristalloïde et ses lambeaux; 2° la position qu'occupent, après la sortie du cristallin, les feuillets dilacérés de la capsule antérieure et la cristalloïde postérieure, dans un œil sans chambre antérieure; 3° la situation de la cristalloïde après formation de la chambre antérieure.

i° Quelle forme prend une plaie chirurgicale de la cristalloïde antérieure ? — On a longtemps discuté pour savoir si, vu la grande élasticité qu'on supposait à la cristalloïde antérieure, et qu'on comparait à celle de la membrane de Descemet, les lambeaux, qu'on formait avec un instrument tranchant, se renversaient en dehors ou eu dedans, jusqu'à ce qu'on fût renseigné, par les expériences de MM. Gayat et